常旭 張林 孫鵬 謝印法 吳會(huì)勇 劉吉兵 張健鑫

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是全球常見消化道惡性腫瘤之一，由于起病隱襲、侵襲性高、進(jìn)展迅速和早期診斷困難，我國原發(fā)性肝癌患者確診時(shí)多為局部晚期或者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去外科手術(shù)切除機(jī)會(huì)[1-2]，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter-arterial chemoembolization，TACE） 已成為不能手術(shù)切除原發(fā)性肝癌的首選治療方法[3]。TACE治療過程中，只有將所有腫瘤供血?jiǎng)用}精準(zhǔn)完全栓塞才能發(fā)揮其最佳抗腫瘤作用，但臨床工作中常見肝外腫瘤供血?jiǎng)用}形成，導(dǎo)致不完全栓塞影響TACE療效。既往研究報(bào)道，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的參與肝臟腫瘤供血的側(cè)支多達(dá)26支[4]，常見的肝外側(cè)支包括腸系膜上動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、網(wǎng)膜動(dòng)脈等，且相關(guān)報(bào)道相對(duì)較多。而近幾年我科工作中發(fā)現(xiàn)腎包膜動(dòng)脈也是TACE治療時(shí)重要側(cè)支血管（圖1），但關(guān)于腎包膜動(dòng)脈參與肝癌供血的文獻(xiàn)較少。因此本研究回顧性分析山東省腫瘤醫(yī)院介入科收治的13例腎包膜動(dòng)脈參與肝癌供血的病歷，研究其影像學(xué)特征，并探討腎包膜動(dòng)脈化療栓塞的有效性及安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年5月至2019年12月，13例就診于山東省腫瘤醫(yī)院介入科確診為原發(fā)性肝癌并行右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞的患者。所有患者術(shù)前均經(jīng)病理確診或臨床診斷（原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2019年版）為原發(fā)性肝癌，其中男性11例，女性2例。中位年齡58.0（42～72）歲，Child-Pugh A級(jí)9例，B級(jí)3例。ECOG評(píng) 分0分10例，1分3例。所有患者術(shù)前均簽訂了醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書，符合倫理學(xué)規(guī)定。

二、儀器設(shè)備

數(shù)字減影血管造影X線機(jī)器，型號(hào)：Artis zee ceilling，德國西門子公司；Philips Allura Xper FD20，荷蘭飛利浦公司。

三、研究方法

（一）經(jīng)導(dǎo)管化療栓塞術(shù)過程

整個(gè)手術(shù)操作均在數(shù)字平板X線血管機(jī)下實(shí)施。局麻后常規(guī)行seldinger穿刺，置入5 F導(dǎo)管鞘組，后置入5 F RH導(dǎo)管，主動(dòng)脈弓成袢后將導(dǎo)管插至腹腔干動(dòng)脈，行造影。以下情況下尋找右腎包膜動(dòng)脈觀察是否參與腫瘤供血：（1）術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，腫瘤位于肝右后葉且負(fù)荷較大，呈外生型凸出肝外生長，擠壓右腎或與右腎關(guān)系緊密：（2）術(shù)前影像肝內(nèi)病灶明確，行肝動(dòng)脈、右側(cè)膈下動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈等造影未見明顯腫瘤染色：（3）既往已行TACE治療，影像學(xué)復(fù)查發(fā)現(xiàn)病灶碘油沉積不完全。造影明確右腎包膜動(dòng)脈參與腫瘤供血后，采用微導(dǎo)管（泰爾茂，日本）超選至腫瘤供血?jiǎng)用}，DSA監(jiān)視下行栓塞術(shù)。

（二）栓塞材料的選擇

通常采用化療藥物與超液態(tài)碘化油（罌粟乙碘化油注射液，10 ml/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）組成的懸液進(jìn)行栓塞。懸液劑量根據(jù)腫瘤大小及血供情況而定。常用的化療藥物有：表柔比星（艾達(dá)生，10 mg/支，海正輝瑞制藥有限公司）20～30 mg，洛鉑（50 mg/支，貴州益佰制藥有限公司）50～75 mg，奧沙利鉑（艾恒，50 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）100～200 mg。當(dāng)存在明顯動(dòng)-靜脈分流時(shí)，給予少量明膠海綿顆粒栓塞后，再給予碘化油懸液栓塞。若雖然本次超選成功，但超選難度大，預(yù)計(jì)下次超選可能失敗時(shí)，可給予微彈簧圈栓塞。

（三）隨訪

化療栓塞術(shù)后4～6周復(fù)查胸部及腹部強(qiáng)化CT，根據(jù)mRECIST[5]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

一、患者腫瘤特點(diǎn)

13例原發(fā)性肝癌患者，其中BCLC分期B期患者8例、C期5例。肝腫瘤大小2.4～15.6 cm，平均為8.0±4.25 cm。所有患者腫瘤均位于Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段中某一段或兩段。69.2%（9/13）患者肝臟腫瘤壓迫右腎或與右腎緊貼，另外4名患者肝腫瘤與右腎關(guān)系不甚密切。（具體見表1）

二、手術(shù)及栓塞過程

本研究中所有患者均使用微導(dǎo)管超選至右腎包膜動(dòng)脈，技術(shù)成功率100%。其中，5例存在動(dòng)-靜脈分流，給予明膠海綿顆粒栓塞后好轉(zhuǎn)；2例患者由于首次超選困難，考慮后續(xù)可能超選失敗，給予微彈簧圈栓塞。

三、患者腫瘤供血情況

13例腎包膜動(dòng)脈供血的病例中，10例患者僅由腎包膜上動(dòng)脈供血，2例患者僅由腎包膜中動(dòng)脈供血（圖2），1例患者同時(shí)由腎包膜上動(dòng)脈、中動(dòng)脈供血。無腎包膜下動(dòng)脈供血病例。同時(shí)，所有13例腎包膜動(dòng)脈參與供血的病例當(dāng)中，9例患者合并除肝動(dòng)脈外的血管供血，其中9例患者均合并右側(cè)膈下動(dòng)脈供血，2例患者合并肋間動(dòng)脈供血（圖3），2例患者合并腎上腺動(dòng)脈供血（圖4），1例患者合并網(wǎng)膜動(dòng)脈供血。（具體見表1）

表1 13例行右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞患者一般信息

四、不良反應(yīng)

術(shù)后不良反應(yīng)多為栓塞后綜合征，10例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，5例患者出現(xiàn)發(fā)熱，6例患者出現(xiàn)腹部疼痛，10例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。不良反應(yīng)多為栓塞肝內(nèi)動(dòng)脈引起，給予對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸、腹部CT，無患者出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液或右下肺炎癥，無患者出現(xiàn)右腎局部碘化油沉積。

五、療效評(píng)價(jià)

因絕大多數(shù)患者合并肝動(dòng)脈化療栓塞，因此僅評(píng)估右腎包膜動(dòng)脈供血部分化療栓塞后短期局部控制率。術(shù)后1個(gè)月，經(jīng)右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞后病灶局部疾病控制率（disease control rate，DCR）為92.3%，術(shù)后3個(gè)月DCR為84.6%。（具體見表2）

表2 13例患者右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞后臨床療效分析

圖2 右腎包膜中動(dòng)脈供血病例

圖3 右膈下動(dòng)脈、腎包膜上動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈同時(shí)供血肝癌影像學(xué)

圖4 右腎包膜上動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈供血病例

討 論

既往研究報(bào)道，有17%～27%的原發(fā)性肝癌患者存在肝外血管供血[6-8]。其中位于右后葉的腫瘤，文獻(xiàn)報(bào)道肝外供血血管前兩位分別為右側(cè)膈下動(dòng)脈及右側(cè)腎上腺動(dòng)脈。而右腎包膜動(dòng)脈為另一重要供血血管，且發(fā)生率約1.8%～12%不等[9-12]。但臨床工作中由于許多晚期肝癌患者未行TACE治療或TACE過程中未明確右腎包膜動(dòng)脈是否供血，其真實(shí)發(fā)生情況可能更高。但針對(duì)右腎包膜動(dòng)脈供血病例的臨床特點(diǎn)、行TACE治療的安全性及療效既往文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此本研究回顧性分析行右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞的安全性及療效。

腎包膜動(dòng)脈主要分布于腎包膜及腎周間隙，由腎包膜上動(dòng)脈、中動(dòng)脈、下動(dòng)脈三條分支構(gòu)成，分支間可形成吻合。文獻(xiàn)報(bào)道腎包膜上動(dòng)脈是參與原發(fā)性肝癌肝外供血最常見的腎包膜動(dòng)脈分支[13]。在本研究中，10例患者僅由腎包膜上動(dòng)脈供血，2例患者僅由腎包膜中動(dòng)脈供血，1例患者由腎包膜上動(dòng)脈合并中動(dòng)脈供血。未見腎包膜下動(dòng)脈供血病例。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)果類似，Ishikawa等[10]統(tǒng)計(jì)的19例右腎包膜動(dòng)脈參與肝癌供血的病例中供血?jiǎng)用}全部來自腎包膜上動(dòng)脈。在羅家敏等[9]的研究中，行右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞的23例患者中，單純由腎包膜上動(dòng)脈供血的患者有20例，上動(dòng)脈合并中動(dòng)脈供血2例?？梢?，絕大多數(shù)腎包膜動(dòng)脈參與肝癌供血血管為腎包膜上動(dòng)脈，但腎包膜上動(dòng)脈多起自腎動(dòng)脈開口，因此臨床操作中應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深導(dǎo)致錯(cuò)過其顯影。

因本研究中的13例患者多同時(shí)行肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，因此僅對(duì)腎包膜動(dòng)脈參與供血的病灶進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。本研究中，大部分患者（9/13）腎包膜動(dòng)脈僅參與少量腫瘤供血，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月腫瘤的局部控制率分別為92.3%、84.6%。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較小且右腎包膜動(dòng)脈為主要責(zé)任血管的2例患者都達(dá)到了CR，而對(duì)于僅參與少量腫瘤供血且腫瘤負(fù)荷較大的患者，局部控制率稍差。在Ishikawa等[10]的研究中，經(jīng)過右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞后，26個(gè)病灶CR、PR、SD分別為23%、31%、38%，腫瘤的局部控制率與本研究類似。

另外本研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)腎包膜動(dòng)脈參與腫瘤供血的病例，9例合并其他肝外血管供血，而且這9例患者的右側(cè)膈下動(dòng)脈均參與腫瘤供血。因此在臨床工作中，遇到右后葉腫瘤且合并膈下動(dòng)脈供血時(shí)，可常規(guī)尋找右腎包膜動(dòng)脈造影，明確有無供血。既往文獻(xiàn)報(bào)道右腎包膜動(dòng)脈常作為巨大肝癌的側(cè)支供血?jiǎng)用}，但也有少量文獻(xiàn)報(bào)道右腎包膜動(dòng)脈作為肝惡性腫瘤唯一供血?jiǎng)用}的情況。因此，對(duì)于直徑較小或位于肝裸區(qū)的腫瘤，肝內(nèi)造影未見明顯腫瘤染色，應(yīng)考慮是否存在右腎包膜動(dòng)脈供血。

術(shù)后患者不良反應(yīng)多為惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等常見表現(xiàn)。未見明顯由直接栓塞腎包膜動(dòng)脈引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。因腎包膜動(dòng)脈常與膈下動(dòng)脈毗鄰或存在交通，若超選不到位，或者栓塞劑反流進(jìn)入膈下動(dòng)脈，可能出現(xiàn)胸腔積液、右側(cè)肩膀疼痛等膈下動(dòng)脈栓塞常見并發(fā)癥[10]，若同時(shí)合并膈下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈或肺靜脈分流，則可引起肺栓塞、咯血、腦栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)膈下動(dòng)脈常與腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腎上腺上下動(dòng)脈、性腺動(dòng)脈，栓塞劑誤栓可引起種多種不同表現(xiàn)的并發(fā)癥。此外，Miyayamae等[7]報(bào)道1例，腎包膜動(dòng)脈栓塞后CT復(fù)查可見腎上極少量碘化油沉積，但無明顯癥狀的病例。綜上，行腎包膜動(dòng)脈栓塞時(shí)，務(wù)必在DSA下緩慢注射栓塞劑，同時(shí)注意有無異常交通支、異常動(dòng)-靜脈分流等，在超選到位的情況下，右腎包膜動(dòng)脈化療栓塞是相對(duì)安全的。

結(jié)合本研究及既往文獻(xiàn)，對(duì)于腎包膜動(dòng)脈參與供血的原發(fā)性肝癌患者來說，化療栓塞技術(shù)上安全可行，并且能夠有效降低腫瘤負(fù)荷，短期療效確切。對(duì)于病灶位于肝右后葉或者肝裸區(qū)的患者，若肝內(nèi)動(dòng)脈造影未見與術(shù)前CT相符的病灶，則應(yīng)考慮腎包膜動(dòng)脈供血可能。