黃華儀 周小琦 肖煦陽 胡笑笑 關(guān)鍵

病例資料病例1：女，22 歲，因間斷性下腹脹痛3 d入院?；颊哂谌朐? d 前開始無明顯誘因出現(xiàn)間斷性下腹脹痛，可自行緩解，伴有尿頻尿急，無伴胸悶、心悸、乏力、嗜睡、口干、多飲。實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)代謝組合提示血鈣3.74 mmol/L（參考值2.10～2.60 mmol/L），血磷0.91 mmol/L（參考值0.97～1.62 mmol/L），血鉀3.22 mmol/L（參考值3.50～5.30 mmol/L）；婦科腫瘤標(biāo)記物組合CA-125 117.1 U/ml（參考值0.00～35.00 U/ml）、人附睪蛋白4（HE-4）89.90 pmol/L（參考值絕經(jīng)前：＜70 pmol/L）。本例患者血鈣升高明顯，但其高鈣血癥臨床癥狀不明顯，入院后臨床予生理鹽水水化、呋噻米利尿、降鈣素靜滴等降鈣處理。

超聲示盆腔內(nèi)見一巨大混合性腫塊影，內(nèi)部部分為無回聲，部分為實(shí)性低回聲，實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號（圖1a，1b）。CT 平掃及增強(qiáng)示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實(shí)性為主，內(nèi)見大片狀密度減低影，增強(qiáng)掃描見實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，不規(guī)則壞死區(qū)未見強(qiáng)化（圖1c～1e）。超聲、CT 均診斷為左側(cè)卵巢囊腺癌。

術(shù)中所見：經(jīng)下腹正中向左繞臍切開，進(jìn)入腹腔可見左側(cè)卵巢包塊，大小約12 cm×12 cm×13 cm，囊實(shí)性，灰黃、灰紅色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，與周圍無黏連。剪開左骨盆漏斗韌帶表面腹膜，游離左卵巢骨盆漏斗韌帶，于骨盆入口平面高位斷扎，斷端雙重結(jié)扎。切除左側(cè)附件，并送快速病理檢查。

病理表現(xiàn)：（左側(cè)附件及卵巢腫物）腫瘤由大小較一致的卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，彌漫分布或略呈小巢狀，核深染，胞漿少，可見核分裂象（圖1f）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：瘤細(xì)胞CK 灶性（＋），CD56 灶 性（＋），Syn 灶 性（＋），WT1（＋），EMA灶性（＋），CD99（＋），CR 灶性（＋），CgA 灶性（＋），Ki-67 約50%（＋），E-cadherin 部 分（＋），M-CEA（－），Inhibinα（－），LCA（－）。病理診斷高鈣血癥型小細(xì)胞癌。

病例2：女，27 歲，因胸悶、心悸、惡心、嘔吐1 周入院?；颊哂谌朐? 周前開始無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸、乏力、嗜睡，伴口干、多飲、尿量多及上腹部不適，伴惡心、嘔吐，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物，無伴腹痛、腹瀉、黑便、血便。實(shí)驗(yàn)室檢查：基礎(chǔ)代謝組合提示血鈣3.9 mmol/L（參考值2.10～2.60 mmol/L），血鉀3.46 mmol/L（參考值3.50～5.30 mmol/L），血磷0.84 mmol/L（參考值0.97～1.62 mmol/L）；婦科腫瘤標(biāo)記物組合CA125 25.40 U/ml（參考值0.00～35.00 U/ml）、人附睪蛋白4（HE-4）70.70 pmol/L（參考值絕經(jīng)前：＜70 pmol/L）。本例患者血鈣明顯升高，伴胸悶、心悸、口干、多飲、多尿，高鈣血癥臨床癥狀明顯，臨床予血液透析、唑來磷酸、水化等降鈣處理。

超聲示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實(shí)性低回聲為主，內(nèi)見多個小無回聲區(qū)。實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號（圖2a，2b）。超聲診斷：生殖細(xì)胞來源腫瘤。CT 平掃及增強(qiáng)示盆腔內(nèi)見一實(shí)性為主的巨大腫塊影，其內(nèi)見斑片狀密度減低區(qū)，增強(qiáng)后病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)部斑片狀壞死區(qū)未強(qiáng)化、密度減低區(qū)及小囊變區(qū)（圖2c～2e）。由于已有兩年前對病例1 的診斷經(jīng)驗(yàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，CT診斷為左側(cè)卵巢高鈣血癥型小細(xì)胞癌。

術(shù)中所見：經(jīng)下腹正中繞臍切開，進(jìn)入腹腔可見左側(cè)卵巢包塊，大小約11 cm×11 cm×8 cm，囊實(shí)性，灰紅色，表面凹凸不平，包膜光滑完整，與周圍無黏連，未見明顯正常卵巢組織。剪開左側(cè)骨盆漏斗韌帶表面腹膜，游離出左側(cè)骨盆漏斗韌帶，高位剪斷結(jié)扎。緊貼宮角鉗夾剪斷卵巢固有韌帶及輸卵管，完整取出左側(cè)附件。剖視左卵巢包塊，見剖面灰黃色，質(zhì)實(shí)，送冰凍病理檢查。

病理表現(xiàn)：（左側(cè)附件）腫瘤細(xì)胞呈小圓形或短梭形，胞漿稀少，核大深染，核分裂象易見，排列成團(tuán)巢狀、梁索狀或片狀，伴片狀凝固性壞死（圖2f）。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：瘤細(xì)胞CK 個別（＋），CD56 部分（＋），WT1（＋），Vimentin（＋），CD99 部分（＋），P16 灶性（＋），Ki-67 約50%（＋），M-CEA、Inhibin-α、CR、EMA、ER、PR、Syn、CgA、TTF-1、LCA、TdT、SALL4、Melan-A、HMB-45 均（－）。病理診斷高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌。

討論1.概述

高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌（hypercalcemic type-small cell carcinoma of the ovary，HT-SCCO）是一種組織起源未定的高度惡性小細(xì)胞癌，非常罕見。在WHO 女性生殖器官腫瘤學(xué)分類（2014 版）中被歸入卵巢雜類腫瘤［1］。本病病因尚不明確。部分學(xué)者認(rèn)為SMARCA4 基因突變導(dǎo)致的BRG1蛋白表達(dá)缺失可能是SCCOHT 的病因之一［2-4］。

2.臨床病理特征

HT-SCCO 好發(fā)于年輕女性，平均年齡22 歲［5］，通常為單側(cè)卵巢受累。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以腹痛、腹脹及鄰近器官壓迫癥狀最為常見。由于腫瘤細(xì)胞具有旁分泌特征，可產(chǎn)生甲狀旁腺素相關(guān)蛋白（PTH-rp）促進(jìn)骨鈣釋放入血，從而引起血鈣升高，甚至部分患者出現(xiàn)高鈣血癥癥狀（如惡心、嘔吐、煩渴、多尿等癥狀［6］）。文獻(xiàn)報道75%患者伴有血清CA-125 升高［7］，HE4 對卵巢實(shí)質(zhì)來源的惡性腫瘤具有更高特異度和敏感度［8］。我院2 例患者術(shù)前血鈣濃度及HE4 均有升高，1 例伴有CA-125 升高，均符合其臨床特征。HT-SCCO 多為單發(fā)實(shí)性腫瘤，分葉或結(jié)節(jié)狀，直徑11～20 cm，切面呈灰白、灰黃色，常伴有囊性變，可見濾泡、黏液性物質(zhì)及出血灶，質(zhì)軟，偶呈致密顆粒狀或質(zhì)脆。鏡下腫瘤主要由相對一致的小細(xì)胞組成，大多病例表現(xiàn)為瘤細(xì)胞呈濾泡樣腔隙，大小不等、形狀不規(guī)則，腔內(nèi)含嗜酸性膠樣物質(zhì)［6,9］。免疫組織化學(xué)染色結(jié)果：常有p53、EMA、CK（AEI/AE3）、Calretnin、WTI 和CD10 陽性，偶見Syn 和CD56 陽性［10,11］。我院2 例患者，其中一例免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示CK、CD56、Syn、WT1、EMA 陽性，另一例免疫組織化學(xué)染色結(jié)果示CK、CD56、WT1 陽性，均符合HTSCCO 免疫組織化學(xué)染色改變。

3.影像診斷體會

術(shù)前依靠病變影像學(xué)表現(xiàn)（腫塊體積大，以實(shí)性為主，腫塊內(nèi)見片樣壞死，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，由卵巢靜脈供血）診斷為卵巢惡性腫瘤并不難，但要定到高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌比較困難，結(jié)合其臨床實(shí)驗(yàn)室檢查高鈣血癥及CA125、HE-4 升高特點(diǎn)，有助于實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確的術(shù)前診斷。患者多為年輕有生育要求女性，術(shù)前診斷明確有助于手術(shù)方案的選擇。HT-SCCO 主要影像表現(xiàn)為盆腔內(nèi)體積較大的腫塊，直徑約11～20 cm，以實(shí)性為主，腫塊內(nèi)見斑片樣壞死，可互相融合成片狀密度減低影，邊界較清晰，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，多呈單側(cè)發(fā)生，由卵巢靜脈供血。本報道中的兩例患者的盆腔腫塊在CT 和超聲上的影像特征基本與之相符。

高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)需與以下疾病相鑒別：（1）卵巢囊腺癌：表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，囊壁厚薄不均，囊內(nèi)可見乳頭狀璧結(jié)節(jié)［12］。（2）卵黃囊瘤：血清AFP 升高，可表現(xiàn)為囊壁厚而不均勻的囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)掃描腫瘤包膜、分隔及實(shí)質(zhì)部分表現(xiàn)為漸進(jìn)強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見豐富的腫瘤血管影［13］。（3）無性細(xì)胞瘤：多房實(shí)性腫塊伴突出的纖維血管分隔，可見壞死、出血及斑點(diǎn)狀鈣化［14］。（4）卵巢轉(zhuǎn)移瘤：有原發(fā)腫瘤病史，胃腸道來源最多見；影像表現(xiàn)病變一般具有完整包膜，邊界清晰，常表現(xiàn)為混雜囊實(shí)性腫 塊［14］。

圖1 病例1。a)超聲示盆腔內(nèi)見一巨大混合性腫塊影，大小約113 mm×115 mm×122 mm，邊界清，類圓形，內(nèi)部部分為無回聲，部分為實(shí)性低回聲；b)彩色多普勒超聲示盆腔腫塊實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號；c)全腹CT 平掃，軸位示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，以實(shí)性為主，內(nèi)見大片狀密度減低影，邊界清晰；d)增強(qiáng)CT 軸位及e)冠狀位示盆腔腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，不規(guī)則壞死區(qū)未見強(qiáng)化，腫塊由左側(cè)卵巢靜脈供血，左側(cè)卵巢靜脈增多、增粗；f)病理證實(shí)為小細(xì)胞癌（HE 染色，×100）

圖2 病例2。a)超聲示盆腔內(nèi)見一巨大腫塊影，大小約114 mm×81 mm，邊界清，類橢圓形，包膜完整，以實(shí)性低回聲為主，內(nèi)見多個小無回聲區(qū)；左側(cè)卵巢顯示不清；b)彩色多普勒超聲示盆腔腫塊實(shí)質(zhì)性部分可見較多分支狀彩色血流信號；c)全腹CT 平掃，軸位示盆腔內(nèi)見一實(shí)性為主的巨大腫塊影，其內(nèi)見斑片狀密度減低區(qū)，邊界光整清晰；d)增強(qiáng)CT 軸位及e)冠狀位示盆腔腫塊實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，內(nèi)部斑片狀壞死區(qū)未強(qiáng)化、密度減低區(qū)及小囊變區(qū)，邊緣尚清楚，病灶由左側(cè)卵巢靜脈供血，左側(cè)卵巢靜脈增多、增粗；f)病理證實(shí)為小細(xì)胞癌（HE 染色，×40）

4.治療

目前國際上尚無HT-SCCO 的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，傳統(tǒng)治療方法包括手術(shù)及術(shù)后的輔助化療。預(yù)后極差，75%的患者在1～2 年內(nèi)死亡［6,15］。

綜上所述，高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌（HT-SCCO）是一種罕見的惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，結(jié)合其影像學(xué)特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查高鈣血癥，CA-125、HE4 升高病史，應(yīng)考慮此病。為了更好的記憶其特點(diǎn)，筆者用順口溜來總結(jié)其特點(diǎn)如下：

桃李年華①瘤似瓜②，

實(shí)性為主高強(qiáng)化，

壞死斑斑連成片，

血鈣超標(biāo)預(yù)后差。

（注釋：①桃李年華：指二十歲女性，這里代指年輕女性；②瓜：代指腫塊體積大。）