黃好，黃家 ，林艷

（1 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 桂林；2 大悟縣人民醫(yī)院，湖北 大悟；3 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西 桂林）

0 引言

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指在擇期手術(shù)中，聯(lián)合運(yùn)用硬膜外麻醉或局部麻醉、微創(chuàng)手術(shù)、控制疼痛以及術(shù)后各種康復(fù)方法，控制手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到使病人的病情快速康復(fù)的目的[1]。伴隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)的老齡化，老年膽囊結(jié)石患者的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢(shì)。雖然腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy，LC）手術(shù)較開腹具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、出血少等優(yōu)勢(shì)，但是由于65 周歲以上的患者常常伴有一種或多種基礎(chǔ)疾病，使圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加，并且老年患者較青、中年患者身體器官功能老化，往往導(dǎo)致術(shù)后需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，因此，加強(qiáng)對(duì)老齡患者的圍手術(shù)期護(hù)理，對(duì)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及加快患者的康復(fù)起著重要作用。筆者對(duì)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科2018 年6 月至2019 年6 月124 例65 周歲以上膽囊結(jié)石患者歸入常規(guī)組和ERAS 組，探討應(yīng)用ERAS 理念指導(dǎo)老年患者LC圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)加快患者康復(fù)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2019 年6 月肝膽胰外科擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人124 例,病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65 周歲；②臨床診斷單純膽囊結(jié)石；③有外科手術(shù)指征；④手術(shù)方式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)；⑤醫(yī)護(hù)人員向患者說(shuō)明研究目的和意義后，患者自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近2個(gè)月內(nèi)急性膽囊炎癥發(fā)作病史；②合并膽道結(jié)石，需要聯(lián)合膽道鏡治療；③合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等疾病者、凝血功能障礙、無(wú)法耐受手術(shù)者；④腔鏡中轉(zhuǎn)開腹者；⑤患者及其家屬不愿意參加本次研究者。用隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和ERAS組，每組62 例。兩組病人一般資料見表1，本研究經(jīng)桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),病人及家屬簽字同意。

表1 常規(guī)組和ERAS 組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

常規(guī)組護(hù)理主要包括：術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)前1d 對(duì)病人及家屬常規(guī)術(shù)前談話,告知手術(shù)方式,胃腸道準(zhǔn)備(術(shù)前禁食12h、禁飲8h)；術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)留置胃管、尿管以及術(shù)前晚清潔灌腸。

ERAS 組采用ERAS 理念指導(dǎo)的護(hù)理模式，主要包括：術(shù)前常規(guī)宣教+ERAS 理念詳解，告知患者手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及意義，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，減輕其心理壓力，獲得病人及其家屬配合。手術(shù)前1d 晚20:00 予患者口服ERAS 專用麥芽糊精果糖飲品800ml，術(shù)前6h 禁食麥芽糊精果糖飲品以外的食品，術(shù)前2h 給予口服ERAS 專用麥芽糊精果糖飲品400ml，之后禁水。根據(jù)Wick EC[2]等的研究指導(dǎo)患者術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理

常規(guī)組術(shù)中靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中巡回護(hù)士注意關(guān)注患者體溫變化，不控制患者麻醉維持時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。

ERAS 組患者使用靜脈-吸入復(fù)合麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉。手術(shù)間溫度保持22℃-25℃，必要時(shí)使用暖水袋、變溫墊毯對(duì)病人保溫，采用37℃左右溫鹽水沖洗腹腔，手術(shù)室護(hù)理加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)控，每隔30min 監(jiān)測(cè)并記錄1 次體溫,防止低溫導(dǎo)致的不良應(yīng)激反應(yīng)[3,4]。同時(shí)注意控制術(shù)中輸液速度和總量，液體輸注5ml/(kg·h)，輸液總量＜1500ml, 防止液體過負(fù)荷，并且使輸入液體溫度保持37℃。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

常規(guī)組術(shù)后護(hù)理方法:術(shù)后2-3d，囑咐患者開始夾閉尿管，待有尿脹感覺或夾閉2h 后，放開尿管，反復(fù)3 次后拔除尿管?；颊吒亻T排氣后拔出胃管，開始飲水，先進(jìn)食粥、湯等流質(zhì)食物。根據(jù)患者恢復(fù)情況，囑咐患者適當(dāng)活動(dòng)，根據(jù)疼痛表現(xiàn)給予口服或肌注非甾體抗炎藥止痛。術(shù)后使用抗生素2-3d。

ERAS 組術(shù)后護(hù)理方法：①疼痛的護(hù)理：在手術(shù)臺(tái)上縫合切口時(shí)用0.75% 羅哌卡因10ml 局部注射3 個(gè)切口處，患者清醒后使用硬膜外自控微量鎮(zhèn)痛泵3d，同時(shí)護(hù)理人員可利用轉(zhuǎn)移注意力、暗示等方法幫助病人緩解痛感。指導(dǎo)病人利用疼痛評(píng)分工具進(jìn)行自我評(píng)分或責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人語(yǔ)言描述和面部表情進(jìn)行評(píng)分。②早期營(yíng)養(yǎng)：ERAS 提倡術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)，因此患者麻醉清醒后予少量飲水，若無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后6h 可少量多次進(jìn)食流質(zhì)食物，根據(jù)胃腸道反應(yīng)情況，繼而予半流質(zhì)飲食，接著普食。③術(shù)后功能鍛煉：麻醉未清醒前采用間歇式氣動(dòng)壓力系統(tǒng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)下肢，麻醉清醒后2h 可在床上進(jìn)行自主翻身、深呼吸、咳嗽、四肢屈伸活動(dòng)等，術(shù)后6h在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下或家屬幫助下下床活動(dòng)；期間注意觀察傷口有無(wú)疼痛、出血，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后第1d 下床活動(dòng)大約4h,并根據(jù)個(gè)人恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量[5]。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況評(píng)估：記錄患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

（2）疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行疼痛評(píng)估，0 分為無(wú)痛，1-3 分為輕度疼痛,4-6 分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。

（3）記錄患者手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥（尿潴留、肺部感染、惡心嘔吐和腹脹)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）的形式表示，組間計(jì)量資料比較用t 檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用比較

ERAS 組與常規(guī)組相比較，患者術(shù)后胃腸道排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組病人手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用比較

表2 兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用比較

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 排氣時(shí)間(h) 下床活動(dòng)時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(萬(wàn)元)常規(guī)組 62 45.92±8.26 36.54±5.62 23.71±6.87 5.75±2.37 1.59±0.43 ERAS 組 62 43.87±9.82 23.73±4.27 12.85±4.39 3.16±1.81 1.12±0.58 t 1.26 14.29 10.49 6.84 5.13 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組病人術(shù)后疼痛程度比較

ERAS 組患者術(shù)后疼痛程度低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組病人術(shù)后疼痛程度比較

2.3 兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較

ERAS 組術(shù)后惡心嘔吐、尿潴留、肺部感染和腹脹等并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率的比較（n）

3 討論

1997 年HenrikKehlet 教授首次提出ERAS 概念，其本質(zhì)是優(yōu)化圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）的處理和治療方法，通過多學(xué)科聯(lián)合為患者提供更加系統(tǒng)、規(guī)范和科學(xué)的治療和護(hù)理模式，從而減少疼痛、花費(fèi)和并發(fā)癥。與西方國(guó)家相比，ERAS 在我國(guó)發(fā)展時(shí)間較晚，最近幾年ERAS 得到國(guó)內(nèi)專家的認(rèn)可和重視[6]。許多學(xué)科沒有統(tǒng)一的臨床指南，因此，我們需要大量臨床研究數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估ERAS 在本科手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，建立適合本科室的ERAS 指南。

在本研究中，124 例65 周歲以上的膽囊結(jié)石患者接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，分為常規(guī)組和ERAS 組。研究結(jié)果顯示，ERAS 組患者的器官功能恢復(fù)快，住院時(shí)間短，住院費(fèi)用減少，疼痛也有不同程度的降低，并發(fā)癥的發(fā)生率降低。筆者總結(jié)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)ERAS 理念護(hù)理模式較常規(guī)護(hù)理模式有以下幾點(diǎn)不同：①術(shù)前ERAS 理念的宣教與心理溝通十分重要。由于老年患者接受能力較差，溝通相對(duì)困難，仔細(xì)耐心的心理護(hù)理和宣教，可以消除老年患者焦慮緊張心理，使患者依從性增加，診療工作順利進(jìn)行。②術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的差異。既往為預(yù)防麻醉后術(shù)中的誤吸，常常采取術(shù)前禁食12h、禁飲8h，新近有實(shí)驗(yàn)證明[7]，術(shù)前6h 正常飲食和術(shù)前2h 飲水不會(huì)導(dǎo)致誤吸的發(fā)生概率增加，這就避免了術(shù)前患者的饑餓、煩躁、脫水及低血糖等不良反應(yīng)，同時(shí)還可以降低老年患者術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗的概率。有研究證實(shí)[8]，術(shù)前灌腸或口服瀉藥可能破壞腸道菌群平衡并且使內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致術(shù)后腸管水腫和腸麻痹，影響胃腸功能恢復(fù)。③嚴(yán)格的體溫、補(bǔ)液管理。防止術(shù)中低體溫的發(fā)生能夠加快各個(gè)器官恢復(fù)。補(bǔ)液管理在ERAS 理念發(fā)揮重要作用，老年患者水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降，嚴(yán)格限制輸液量(＜1500ml)和輸液速度[5ml/(kg·h)]可以使進(jìn)入組織間隙的液體得到控制，同時(shí)減少心肺功能負(fù)擔(dān)，減少并發(fā)癥發(fā)生。④強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期疼痛護(hù)理的重要性。ERAS 理念主張術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛是老年患者早期活動(dòng)的重要前提，早期下床活動(dòng)可減少肺部感染、下肢靜脈血栓的發(fā)生，是促進(jìn)老年患者快速康復(fù)的重要措施。⑤術(shù)后更早的經(jīng)口進(jìn)食。早期進(jìn)食可增強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少患者術(shù)后不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐的發(fā)生，本實(shí)驗(yàn)中早期進(jìn)食的ERAS 組患者術(shù)后排氣時(shí)間明顯早于常規(guī)組，惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組。

綜上所述, 將ERAS 理念運(yùn)用到老年患者LC 圍手術(shù)期護(hù)理中，能夠促進(jìn)老年患者的快速康復(fù)，減少痛苦和并發(fā)癥，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。