傅正闖，任建娟，周建紅，俞鍇，鄭亞麗

精神疾病至今病因不明，治療難度大，且易反復(fù)發(fā)作，目前藥物仍是精神疾病治療和維持的首選。世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2020年，中國(guó)精神疾病將占疾病總負(fù)擔(dān)的1/4[1]。而最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)在國(guó)內(nèi)仍有20%的重性精神疾病患者無(wú)法得到有效治療[2]，導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)功能障礙，存在巨大的社會(huì)安全隱患。隨著社會(huì)的發(fā)展，以患者為中心，全病程治療的精神科治療理念得到強(qiáng)化，社區(qū)醫(yī)療康復(fù)管理和家庭參與的重要性逐漸顯現(xiàn)。因此我們將采用藥物治療和心理社會(huì)康復(fù)相互結(jié)合，通過(guò)組成醫(yī)院-社區(qū)-家庭的治療聯(lián)盟對(duì)蕭山區(qū)重性精神疾病患者的復(fù)發(fā)再入院情況進(jìn)行研究，嘗試觀察其對(duì)精神疾病治療和康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)自2016年1月1日～2016年3月31日期間住浙江蕭山醫(yī)院精神衛(wèi)生中心的重性精神疾病患者(包括精神分裂癥、心境障礙、分裂情感性精神病、持久的妄想性障礙)共200例，所有對(duì)象均符合國(guó)際疾病分類第十版(ICD-10)中相應(yīng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎等疾病患者，酒精及藥物依賴者，不能持續(xù)合作的。按照由計(jì)算機(jī)生成一張隨機(jī)數(shù)字表，將同一病種的患者按先后順序根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分配到干預(yù)組或?qū)φ战M。所有患者均簽署知情同意書(shū)。干預(yù)組和對(duì)照組各入組100例，2組各有精神分裂癥患者64例，情感性精神病患者34例，其他重性精神疾病(分裂情感性精神病、持久的妄想性障礙)2例。2組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 ①干預(yù)組：建立治療聯(lián)盟，住院期間患者接受程式化住院康復(fù)訓(xùn)練，包括入院前期熟悉醫(yī)院環(huán)境，建立醫(yī)患互信；治療期宣教精神衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)、藥物治療和不良反應(yīng)以及自知力教育；康復(fù)期以回歸社會(huì)的技能教育為主，幫助患者正確看待疾病，進(jìn)行獨(dú)立生活技能、藥物自我處置技能、癥狀自我監(jiān)控技能的培訓(xùn)。訓(xùn)練以專題講座為主，協(xié)同模擬場(chǎng)景、角色扮演等方法，一周2次，每次約40 min。出院后建立健康檔案，患者統(tǒng)一由社區(qū)精防醫(yī)生管理，參加工療站康復(fù)訓(xùn)練(生存技能、文娛活動(dòng)、生產(chǎn)勞動(dòng)等)，定期上門(mén)隨訪，提供必要的社會(huì)心理援助和支持性咨詢(例如設(shè)定就業(yè)目標(biāo)等)。針對(duì)患者近親屬，社區(qū)組織每月兩次進(jìn)行集體講座、團(tuán)體活動(dòng)、個(gè)別咨詢等健康教育, 內(nèi)容包括精神疾病知識(shí)、藥物管理、法律問(wèn)題、護(hù)理要點(diǎn)、抑郁焦慮應(yīng)對(duì)策略等。②對(duì)照組：按照原有住院治療模式，出院后不進(jìn)行特殊干預(yù)管理。所有患者確定入組后建立健康檔案，并在出院后繼續(xù)跟蹤隨訪一年。所有的康復(fù)訓(xùn)練、宣教培訓(xùn)及量表評(píng)估由專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，包括1名團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，3名主治及以上精神科醫(yī)師，3名有三級(jí)以上心理咨詢師的精神科護(hù)師。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和出院后第1、3、6、12個(gè)月評(píng)估生命體征，進(jìn)行社會(huì)功能缺陷篩選量表及個(gè)人和社會(huì)功能量表的評(píng)定，統(tǒng)計(jì)出院后復(fù)發(fā)再入院情況、再入院的住院時(shí)間和治療效果。①社會(huì)功能缺陷篩選量表(Social Disability Screening Schedule，SDSS)[3]：用于評(píng)定精神患者的社會(huì)功能缺陷程度，共包括10 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為0～2分，不適用計(jì)9，但不計(jì)入總分，最高20分，分?jǐn)?shù)值越高，功能缺陷越嚴(yán)重。②個(gè)人和社會(huì)功能量表(The Personal and Social Performance scale,PSP)是由Morosini等[4]制定的一個(gè)評(píng)估患者社會(huì)功能的量表，分成4個(gè)維度，分別包括：社會(huì)中有用的活動(dòng)、個(gè)人和社會(huì)關(guān)系、自我照料、干擾和攻擊行為；每個(gè)維度評(píng)定從“無(wú)”到“極重”分成6級(jí)，最后確定一個(gè)1～100的總評(píng)分。司天梅等[5-6]對(duì)中文版PSP的測(cè)試研究得到較高的一致性和重測(cè)信度。

2 結(jié)果

干預(yù)1年后，干預(yù)組1年內(nèi)的再入院率和平均住院日均低于對(duì)照組(P<0.05)，干預(yù)組再入院后的治療有效率和臨床治愈率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者干預(yù)1年后再入院情況的比較

2組患者在干預(yù)1、3、6及12個(gè)月4個(gè)隨訪時(shí)段的SDSS評(píng)分均較干預(yù)前明顯減少(P<0.05)，PSP評(píng)分4個(gè)隨訪時(shí)段均較干預(yù)前明顯上升(P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)，隨訪期間干預(yù)組的SDSS得分均低于對(duì)照組，且在干預(yù)后第6和第12個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組PSP得分在4個(gè)隨訪時(shí)段均高于對(duì)照組，且在干預(yù)后第3、6、12個(gè)月時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組SDSS及PSP評(píng)分干預(yù)前后各時(shí)間點(diǎn)比較 分，

3 討論

精神衛(wèi)生問(wèn)題是公共衛(wèi)生問(wèn)題，也是重大的社會(huì)問(wèn)題[7]。因普通人群對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)匱乏[8]，社會(huì)對(duì)精神疾病的偏見(jiàn)[9]，以及病恥感和精神藥物副作用大的影響，導(dǎo)致精神病人服藥依從性差，維持期治療難度大，最終導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)居高不少，給家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。如何降低重性精神疾病的復(fù)發(fā)率，使精神病患者出院后能順利回歸社會(huì)也是精神科治療的重要任務(wù)，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟治療的建立是一種科學(xué)有效的管理模式[10]，可充分發(fā)揮家庭及社會(huì)的力量, 提高防治效果, 改善患者生活質(zhì)量。

我們的研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟干預(yù)的嚴(yán)重精神疾病患者再入院率明顯降低，即使再住院，其平均住院時(shí)間也明顯縮短，治愈率更高。通過(guò)研究，我們發(fā)現(xiàn)常規(guī)的治療模式內(nèi)容單一，而治療聯(lián)盟的建立能強(qiáng)化醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重精神疾病患者采用個(gè)體化的治療方案，從而提高患者對(duì)藥物治療的依從性，為后期歸家康復(fù)打好基礎(chǔ)。在通過(guò)對(duì)患者家屬進(jìn)行相關(guān)教育，加強(qiáng)家屬在疾病治療中的參與度，提高其對(duì)精神疾病的重視度，了解精神疾病長(zhǎng)程治療的必要性，有利于患者出院后維持治療的監(jiān)管；另外家庭作為患者的主要支持來(lái)源，若出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)，不僅有害自身健康，對(duì)患者的治療和預(yù)后也有著直接的影響，而經(jīng)過(guò)治療聯(lián)盟進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)后, 家屬心理壓力得到疏泄, 進(jìn)而能更好地在生活和治療上給予患者指導(dǎo)、鼓勵(lì), 使患者更有信心戰(zhàn)勝病魔,同時(shí)患者病情的好轉(zhuǎn)也能減輕家屬的負(fù)面情緒，緩解可能出現(xiàn)的家庭內(nèi)部矛盾和沖突，甚至減少精神疾病引發(fā)的暴力行為[11]，也利于醫(yī)院和家庭良性合作關(guān)系的建立[12]。院外與社區(qū)精防醫(yī)生的對(duì)接，定時(shí)定期提供精神康復(fù)服務(wù)，能顯著降低不良事件的發(fā)生[13]，在與患者及家屬的密切接觸中及時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有復(fù)發(fā)傾向的患者進(jìn)行藥物調(diào)整或轉(zhuǎn)診，使其得到有效的治療，使嚴(yán)重精神疾病患者的再入院率明顯降低，平均住院時(shí)間明顯縮短。而病情穩(wěn)定的患者有著各種不同的康復(fù)需求[14]，通過(guò)工療站的訓(xùn)練完成回歸社會(huì)的準(zhǔn)備，良好的人際交往和熟練的工作技能能得到社會(huì)更好的認(rèn)可和接納。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)治療聯(lián)盟的干預(yù)，患者的社會(huì)功能缺陷篩選評(píng)分更低，而個(gè)人和社會(huì)功能量表評(píng)分更高，結(jié)果證實(shí)了醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟會(huì)令患者顯著減少退縮情緒，改善人際關(guān)系，幫助其提高日常生活水平和社會(huì)功能。

綜上所述，醫(yī)院-社區(qū)-家庭治療聯(lián)盟的建立是對(duì)重性精神疾病系統(tǒng)全程治療的積極有效探索，能充分保證精神病患者用藥和治療的連續(xù)性，對(duì)疾病的穩(wěn)定有著積極的促進(jìn)作用，能降低疾病進(jìn)一步發(fā)展的概率，這種模式得到廣泛的推廣和應(yīng)用。