項俊，嚴(yán)劉斐，夏福昕，張桂霞

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI) 是機(jī)體內(nèi)部的某些病變或受到外部意外損傷導(dǎo)致脊髓的生理結(jié)構(gòu)出現(xiàn)損害，其功能也隨之出現(xiàn)損害，致使損傷節(jié)段平面以下出現(xiàn)一系列的感覺、運動和自主神經(jīng)功能障礙。SCI患者最常見的并發(fā)癥之一是膀胱功能障礙，其癥狀主要為泌尿系感染、尿路結(jié)石及腎功衰等，這些并發(fā)癥是導(dǎo)致該類患者晚期死亡的首因[1]。而神經(jīng)源性膀胱是膀胱功能障礙的主要表現(xiàn)形式之一，其病因根據(jù)神經(jīng)探查，主要是神經(jīng)環(huán)路因脊髓損傷失去支配而受到損害，引起盆底部分的逼尿肌和括約肌產(chǎn)生功能紊亂，逼尿肌反射出現(xiàn)亢進(jìn)或無力的表現(xiàn)等，并隨這些異常癥狀的出現(xiàn)而出現(xiàn)[2]。目前在臨床治療中重建SCI患者膀胱功能，降低患者并發(fā)癥和死亡率并提高其生存質(zhì)量和自理能力是臨床研究的重要任務(wù)和主要方向，具有深遠(yuǎn)的臨床價值和社會意義[3]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2018年10月入住我院康復(fù)科、外科并接受正規(guī)康復(fù)治療療程的SCI患者80例，所有患者病程均<6個月，行MRI檢查確診為SCI，行尿流動力學(xué)檢查提示神經(jīng)源性膀胱。診斷符合美國脊柱損傷學(xué)會2013年標(biāo)準(zhǔn)[4]。病例入選標(biāo)準(zhǔn): 患者年齡10～60 歲，病情穩(wěn)定，未留置導(dǎo)尿管，經(jīng)尿流動力學(xué)檢查明確診斷為神經(jīng)源性膀胱，患者均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 尿流動力學(xué)顯示逼尿肌壓力高、對將進(jìn)行的實驗治療不理解和不配合者、存在泌尿系感染者、已證實膀胱-輸尿管反流者、尿路結(jié)石和泌尿系腫瘤者、有起搏器者、既往有膀胱(或直腸)造瘺術(shù)、腎臟疾病、妊娠或哺乳期婦女等。所有入選患者按隨機(jī)原則分為2組各40例。①觀察組，男33例，女7例；年齡(45.13±1.36)歲；病程(79.16±38.66)d；②對照組，男32例，女8例；年齡(44.18±1.29)歲；病程((87.45±39.13)d；2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 ①對照組采用間歇式導(dǎo)尿技術(shù)并制定飲水計劃，a.參照間導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)：主動排尿量0～100 ml, 殘余尿量300～500 ml, 建議間導(dǎo)次數(shù)6次/日; 主動排尿量100～200 ml， 殘余尿量200～300 ml，建議間導(dǎo)次數(shù)4～6次/日；主動排尿量200～300 ml, 殘余尿量100～200 ml, 建議間導(dǎo)次數(shù)4次/日; 主動排尿量300～500 ml, 殘余尿量0～100 ml, 建議平衡膀胱。監(jiān)測患者殘余尿量并參照間導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，確定間現(xiàn)階段導(dǎo)次數(shù)[5]；b.采用激發(fā)排尿技術(shù)：輕輕叩擊恥骨上區(qū)、或小心點擊膀胱，刺激出膀胱反射性收縮，從而產(chǎn)生排尿[6]；c.針灸治療：電針針刺天樞、關(guān)元、氣海、三陰交、陰陵泉等穴位，每次治療30min，每日1次，可以起到調(diào)節(jié)膀胱氣機(jī)作用，提升膀胱射尿能力[7]。②觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上行生物反饋結(jié)合電刺激進(jìn)行治療，所用治療設(shè)備為某醫(yī)療器械公司開發(fā)生產(chǎn)的生物反饋電刺激治療系統(tǒng)，該系統(tǒng)的主控電腦中配備有專門的治療軟件，將治療棒置于直腸內(nèi)約5～7 cm，依照患者病情設(shè)定好治療參數(shù)，利用治療電極棒刺激盆底肌肉組織并使之產(chǎn)生收縮運動，同時也刺激附近的膀胱肌肉產(chǎn)生收縮運動，在治療過程中，將電極末端探測到的肌肉收縮信號轉(zhuǎn)換后在顯示器顯示出來，指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌運動，以達(dá)到治療目的。治療參數(shù)，波頻2Hz，波升/波降1/1，脈寬220μs，每日2次，連續(xù)治療4周。參考患者療效可適當(dāng)?shù)恼{(diào)整治療參數(shù)[1]。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后評定2組患者膀胱功能，包括每日最大排尿量、每日排尿次數(shù)、每次殘余尿量、漏尿次數(shù)的日均數(shù)，再結(jié)合國際下尿路癥候群癥狀(low urinary tract symptoms,LUTS)評分進(jìn)行評定[8]。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者每日最大排尿量均較治療前明顯增加(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)；治療后，2組每日平均排尿次數(shù)、殘余尿量、平均漏尿次數(shù)及LUTS評分均較治療前明顯下降(P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表1。

3 討論

SCI患者病情穩(wěn)定以后的膀胱儲尿和排尿功能處置優(yōu)劣的是該類患者后期生存質(zhì)量和壽命的主要影響因素[9]。因此，在臨床康復(fù)治療中，促進(jìn)患者膀胱功能的修復(fù)對于提高其生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥、降低死亡率都具有重要的現(xiàn)實意義[3]。而且對患者重新融入社會，更多的實現(xiàn)自我價值具有重要影響作用。盡管在臨床治療中采取多種治療方法，但因不同的損傷平面、損傷程度不同的 SCI 患者所導(dǎo)致的排尿功能障礙類型也不盡相同，目前常見的治療方法很難使 SCI 患者膀胱功能恢復(fù)正常。大多數(shù)治療方法都有一定的局限性，大多都存在長期或短期的并發(fā)癥現(xiàn)象，目前尚不能通過某種單一方法達(dá)到滿意的療效，這個現(xiàn)實也一直是廣大臨床醫(yī)務(wù)人員的著力關(guān)注點。

盆底肌生物反饋聯(lián)合電刺激治療是功能性電刺激治療方式的一種特殊應(yīng)用，是醫(yī)工結(jié)合并成功轉(zhuǎn)化臨床應(yīng)用的新成果之一，它是利用電腦軟件控制不同強(qiáng)度的電流輸出，通過治療電極刺激盆底肌肉及其鄰近的末梢神經(jīng)，從而達(dá)到增強(qiáng)盆底肌肉強(qiáng)度和彈性的目的，這種治療方式可能還具有放射性地抑制膀胱興奮作用，可以增加盆底肌肉力量，如尿道括約肌的肌力，減少失禁發(fā)生，可部分或完全控制尿失禁[10]。

本研究采用盆底肌電刺激結(jié)合生物反饋對SCI 患者進(jìn)行治療，其目的是為了減輕神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的上尿路損害癥狀。實驗結(jié)果顯示大部分觀察組患者在膀胱容積、殘余尿量、平均排尿次數(shù)和漏尿次數(shù)等指標(biāo)上均有明顯改善，少部分患者甚至恢復(fù)完全自主排尿，無需采用間歇導(dǎo)尿方法。通過治療說明觀察組采用的治療方法安全、可靠，患者能夠接受，治療方法有效，能夠改善排尿功能，并達(dá)到提高生存質(zhì)量的目的。且該方法是一種非侵入性治療方法，通過一段時間治療，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，為患者重返社會奠定了一定的基礎(chǔ)。但本研究還存在一些不足，比如樣本量少，對這類患者遠(yuǎn)期療效的評估也有待于進(jìn)一步觀察和證實，對完全性脊髓損傷患者未進(jìn)行分析和研究等。在今后的研究中，這些也是我們將重點關(guān)注的方向，同時結(jié)合膀胱機(jī)能其它監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行更加細(xì)致的評估，設(shè)計出更加科學(xué)的檢測指標(biāo)，力爭更多的了解該類型患者膀胱功能的改善情況，為臨床治療提供更加科學(xué)的治療指導(dǎo)意見。

表1 2組治療前后膀胱功能及LUTS評分比較

與治療前比較，aP<0. 05；與對照組比較，bP<0. 05