呂亞希，龐爭爭，朱元宵，譚大洲，楊柳春

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)已經(jīng)成為臨床常見的多發(fā)病，患病人數(shù)逐年增加且越趨于年輕化。其致病因素可能與腰椎間盤退行性變、損傷及遺傳因素有關(guān)，患者常伴有腰背痛及坐骨神經(jīng)痛，嚴(yán)重者會影響睡眠與日常生活[1]。目前，臨床治療方法主要為手術(shù)治療與保守治療，對于癥狀重、病程長的患者往往通過手術(shù)介入，而大多數(shù)患者仍以保守治療為主，包括物理因子治療、牽引、推拿、針刺等[2]。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，各類物理治療方法得到廣泛應(yīng)用，麥肯基療法(Mckenzie)對治療LDH已經(jīng)取得了顯著成效；而核心肌力訓(xùn)練的重要性也逐漸為臨床所關(guān)注。本文擬通過聯(lián)合麥肯基療法與腰部核心肌力訓(xùn)練治療腰椎間盤突出癥患者，觀察療效，以期探究出患者主動配合與參與度高的新方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月～2018年5月期間我科門診收治的LDH患者80例，患者均符合《實(shí)用骨科學(xué)》中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI影像學(xué)檢查確診[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤向后方或側(cè)后方突出，符合麥肯基脊柱力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有典型的腰痛或者下肢放射性疼痛；近期無腰部外傷史，無心臟病、糖尿病等病史；主動接受運(yùn)動訓(xùn)練并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰背部嚴(yán)重創(chuàng)傷史，腰椎骨折、滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；腰部腫瘤、結(jié)核等病變；精神障礙、妊娠及哺乳期婦女等特殊人群。本研究的治療流程及方案均已向患者告知，確認(rèn)其知情，且該研究已上報我院倫理委員會并經(jīng)同意。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組，2組患者年齡、性別及病程等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括牽引、超短波治療等。牽引：采用河南翔宇醫(yī)療產(chǎn)JYZ-IIIA型電腦自動腰椎牽引床，患者取仰臥位，雙膝屈曲置于三角形軟墊上，記錄患者體重并設(shè)置首次牽引量為其體重的40%～50%，以后根據(jù)患者的具體情況逐漸增加牽引力，最大牽引力不超過患者體重，牽引60s放松12s，每次治療時間20min，1次/d，5d/周，共治療4周[4-5]。超短波：采用汕頭醫(yī)療產(chǎn)DL-C-BII型超短波電療機(jī)，患者仰臥位，雙電極片并置于腰椎間盤突出節(jié)段部，電流強(qiáng)度調(diào)制為溫?zé)崃枯敵?，每次治?5min，1次/d，5d/周，共治療4周。觀察組再給予麥肯基療法與腰部核心肌力訓(xùn)練，麥肯基療法：患者取俯臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙上肢自然放松置于軀干兩側(cè)，保持雙下肢及骨盆緊貼于治療床，借助雙上肢支撐，將軀干上半身伸展至最大舒適角度，然后將治療床上半部升起支撐軀干，維持8～10min，對腰部進(jìn)行持續(xù)伸展。結(jié)束后平放治療床，根據(jù)患者突出節(jié)段施以伸展松動術(shù)，手法操作時節(jié)奏緩慢、力度均勻，對于單個節(jié)段突出的患者，可用掌根置于相對應(yīng)的腰椎棘突上進(jìn)行垂直按壓松動[6]；如果患者的突出偏向側(cè)后方，先可用一拇指觸及該側(cè)橫突，另一拇指與之疊加并向?qū)?cè)下側(cè)按壓松動；接著可再行加壓松動術(shù)，患者配合主動腰部伸展運(yùn)動，對相應(yīng)階段進(jìn)行加壓按壓；根據(jù)患者的耐受度，可進(jìn)一步行伸展或側(cè)屈位的旋轉(zhuǎn)松動術(shù)，所有松動術(shù)結(jié)束后，讓患者再保持舒適伸展位5min。每次治療30min，1次/d，5d/周，共治療4周。腰部核心肌力訓(xùn)練：包括平板支撐運(yùn)動，患者俯臥于治療床，用雙肘及腳尖支撐，保持軀干與雙下肢挺起,至軀干趨于直線，保持15～20s為1個，10個/組，3～4組/d，嚴(yán)重腰痛患者借助彈力帶于腰腹間輔助；側(cè)平板運(yùn)動，患者取側(cè)臥位，以下側(cè)肘關(guān)節(jié)及下肢足支撐，至軀干側(cè)面成一條直線，保持10～15s為1個，10個/組，3～4組/d，左右側(cè)交替進(jìn)行，后期可根據(jù)患者耐受情況過渡至下側(cè)掌與足支撐，抬高重心增加難度[7]；橋式抗阻運(yùn)動，患者仰臥于治療床，雙上肢自然放松置于軀干兩側(cè)，頭部及足部支撐，至臀部抬離床面于最大幅度，雙膝關(guān)節(jié)處給予彈力帶外展位阻力，囑患者雙膝對抗阻力的同時保持腰臀及軀干部穩(wěn)定，保持15～20s為1個，10個/組，3～4組/d。以上核心肌力訓(xùn)練1次/d，5d/周，共訓(xùn)練4周。訓(xùn)練過程中不適者則降低難度，耐受度大的患者也可根據(jù)情況適當(dāng)進(jìn)階增加動作難度。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后由同組治療師分別對2組患者進(jìn)行評定。①腰背部功能：Oswestry下腰背功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評定；②疼痛：視覺模擬評分(Visual analogue score，VAS)評定，無痛得0分，劇烈疼痛得10分，疼痛越重分值越高；③臨床療效：采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：患者癥狀消失，日?；顒诱＃涣迹夯颊咛弁礈p輕明顯，伴輕微疼痛，可堅持工作與生活；可：患者疼痛減輕，但工作與生活受影響；差：患者癥狀無變化甚至加重?？傆行?(優(yōu)+良+可)/總例數(shù)×100%[8]。

2 結(jié)果

治療4周后，2組患者ODI及VAS評分較治療前均有降低(P<0.05)，且觀察組較對照組評分更低(P<0.05)；治療后2組臨床療效比較，觀察組總有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2～4。

組別n治療前治療后tP對照組4052.91±6.2814.13±3.6428.2310.025觀察組4050.36±5.867.33±1.4829.8520.019t1.1066.009P0.3240.023

組別n治療前治療后tP對照組406.25±1.522.84±1.483.5270.022觀察組406.23±1.141.52±1.024.6410.014t0.1634.532P0.8560.017

表42組治療后患者臨床療效比較 例

組別n優(yōu)良可差總有效率%χ2P對照組4012187392.50觀察組408149977.503.3560.032

3 討論

腰椎間盤突出癥是一種因髓核發(fā)生異常移位并對周邊神經(jīng)根產(chǎn)生機(jī)械性壓迫及炎癥反應(yīng)的病癥，患者常伴有典型的腰腿痛。患病人群越來越趨于年輕化，這與快速地生活節(jié)奏及不良姿勢有關(guān)，久坐及缺乏鍛煉等因素都可致腰部功能降低，進(jìn)而產(chǎn)生LDH。臨床上，大部分患者以接受保守治療為主，70%～80%患者癥狀可得以緩解或治愈。

麥肯基療法近年來逐漸成為臨床治療LDH的有效保守治療方法。其由物理治療師Robin McKenzie提出，主要依據(jù)解剖學(xué)及生物力學(xué)特性，對患者的姿勢進(jìn)行整復(fù)，鼓勵患者主動參與運(yùn)動，運(yùn)用伸展、屈曲及旋轉(zhuǎn)等原則，并借助按壓松動術(shù)，對椎體及髓核位置進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而達(dá)到治療效果[9]。McKenzie在研究脊柱運(yùn)動時發(fā)現(xiàn)，椎間盤病變的產(chǎn)生與其中的髓核發(fā)生移位有密切關(guān)系。對于單純的椎間盤向后方突出患者，采用伸展原則可促進(jìn)髓核向前移動，解除對周邊神經(jīng)根的機(jī)械性壓迫及對軟組織的炎性刺激，緩解疼痛；而出現(xiàn)神經(jīng)根粘連時，配合屈曲原則，患者主動反復(fù)進(jìn)行腰部伸展運(yùn)動，增大椎間盤與神經(jīng)根之間的間隙，松解粘連；進(jìn)行按壓松動時，椎體的運(yùn)動可促進(jìn)紊亂關(guān)節(jié)之間的恢復(fù)，重新建立正確的力學(xué)基礎(chǔ)，降低椎間盤內(nèi)的壓力，促進(jìn)髓核的前移，從而緩解癥狀。本文在研究中對觀察組還加用腰部核心肌力訓(xùn)練，這基于對LDH患者大多存在腰部功能障礙問題的思考，很多患者伴隨腰部力量弱、耐力差，這與腰痛聯(lián)系緊密，而核心肌群肌力是腰部肌肉力量中不得不考慮的重要因素。腰部核心肌肉指的是位于盆底與縱橫膈膜之間，環(huán)繞于脊柱四周的肌群，分為深層與淺層，主要負(fù)責(zé)維持脊柱穩(wěn)定性，緩沖腰椎及周圍的外力，使腰椎節(jié)段的應(yīng)力趨于平衡[10]。平板支撐運(yùn)動可有效加強(qiáng)腰腹部的深層肌肉群肌力，側(cè)平板支撐可加強(qiáng)腰椎節(jié)段對抗側(cè)屈，而橋式抗阻運(yùn)動可增強(qiáng)脊柱中立位上的穩(wěn)定性。腰部核心肌力訓(xùn)練不僅加強(qiáng)腰部肌肉力量，促進(jìn)椎間盤回縮，且在訓(xùn)練時可調(diào)配血液重新分配，加速血流進(jìn)入肌肉，緩解肌肉痙攣，還促進(jìn)局部炎性因子的代謝，緩解疼痛[11]。麥肯基療法可有效促進(jìn)髓核回位，解除壓迫，恢復(fù)正常力學(xué)基礎(chǔ)，而核心肌力訓(xùn)練可進(jìn)一步促進(jìn)恢復(fù)，且可增加腰椎及椎間盤的穩(wěn)定性，促進(jìn)恢復(fù)的同時可鞏固療效。

本研究中結(jié)合二者治療腰椎間盤突出癥，治療后觀察組ODI及VAS評分改善均優(yōu)于對照組，且總有效率觀察組優(yōu)于對照組。說明二者結(jié)合治療可相互產(chǎn)生積極影響，疼痛緩解程度大，且下腰背功能恢復(fù)更優(yōu)，療效令人滿意。綜上所述，麥肯基療法結(jié)合腰部核心肌力訓(xùn)練治療LDH患者療效佳，且易于操作，是一種患者主動配合與參與度高的好方法。本文研究仍有不足之處，數(shù)據(jù)有限，廣度尚有欠缺，以期更多研究再深入探討。