高業(yè)松，肖文武，張松東，姜暢

神經(jīng)重癥患者一般特點是病情危重，基礎(chǔ)疾病多，身體機能差且消耗大，營養(yǎng)攝入不足、免疫力低下等，極易導(dǎo)致機體獲得性衰弱(acquired weakness，AW)[1-3]。因病情需要，這些患者大多氣管切開，由于長期臥床、氣道直接與外界相通，同時伴隨神經(jīng)功能受損，患者極易出現(xiàn)排痰困難、氣管套管拔管困難或延遲拔管、肺部感染等狀況，嚴重影響患者的預(yù)后[4-5]。因此，對患者氣道的管理在神經(jīng)重癥病房的工作中尤為重要。球囊膨肺在神經(jīng)重癥病房中是常用的氣道管理技術(shù)，相關(guān)研究證實其能有效地改善肺不張，促進痰液的排除及降低肺部感染發(fā)生率[6-7]。胸部震顫技術(shù)可有效增加胸腔壓力，使肺泡及支氣管壁痰液松脫，配合呼吸節(jié)律促進氣道分泌物的排出，改善受限肺葉，使胸壁再擴張，進而增加通氣量，亦常用于氣管切開患者的氣道管理[8]。本研究基于在球囊膨肺治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合胸部震顫技術(shù)能有效改善肺順應(yīng)性、松脫痰液并清除氣道分泌物的優(yōu)勢，將二者聯(lián)合治療應(yīng)用于神經(jīng)重癥病房氣管切開患者，觀察其對此類患者臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2018年1月～2018年12月于安徽省第二人民醫(yī)院神經(jīng)重癥病房住院治療的氣管切開患者57例，第一診斷為腦梗死或顱內(nèi)出血，生命體征相對穩(wěn)定能持續(xù)脫機24h，年齡(62.5±7.4)歲；，男31例，女26例；顱內(nèi)出血25例，梗死32例。醫(yī)護人員共同制定排除標準：①曾行肺部手術(shù)的患者；②既往有長期慢性阻塞性肺疾病史；③有肋骨骨折或鎖骨骨折或胸椎骨折、影響呼吸的頜面部骨折的患者；④有肺大泡、肺結(jié)核、肺部空洞等肺部疾病的患者；⑤有骨質(zhì)疏松的患者；⑥心功能不全患者。將57例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，其中對照組28例，觀察組29例。2組患者在性別、年齡、病程及格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale，GCS)等一般情況進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者均留置帶有聲門下吸痰及氣囊的塑料氣管套管，將氣囊注氣，監(jiān)測壓力在25～30cmH2O水柱，避免口腔分泌物及胃內(nèi)容物返流造成誤吸，兩組患者均帶有心電監(jiān)護，治療觀察時間為2周。①對照組：予以常規(guī)的氣道護理，每2小時翻身拍背1次，床頭持續(xù)抬高30°，每日上午進行常規(guī)的排痰治療后收集單次痰液量并記錄；其它時間進行按需吸痰，每次吸痰不超過15s，吸痰后給予吸氧10min，分別總結(jié)記錄每周的痰液總量。根據(jù)醫(yī)囑進行霧化吸入及濕化氣道，如患者出現(xiàn)肺部感染給予抗生素治療。②觀察組：觀察組患者于每日上午與對照組相對應(yīng)的排痰治療時間段內(nèi)，采用球囊膨肺聯(lián)合徒手胸部震顫技術(shù)進行氣道管理，治療前需進行相應(yīng)的評估：包括肺部聽診等體格檢查、一般生命體征及心電監(jiān)護各項指標、痰液情況等，在心電監(jiān)護指標及體溫穩(wěn)定情況下方可進行治療操作。操作前需先將呼吸道的痰液吸凈，以免將分泌物隨氣囊送氣擠入遠端小支氣管。由2名治療人員配合采用球囊膨肺聯(lián)合徒手胸部震顫進行排痰，具體操作方法如下：a.治療人員將呼吸球囊的一端接氧流量表，設(shè)定流量為10L/min，另一端與氣管套管連接，與患者呼吸同步(呼吸頻率10～15次/分)，吸氣時雙手擠壓球囊的2/3，在吸氣末停頓3s后快速放開氣囊；b.治療人員在放氣囊至呼氣期間進行徒手胸部震顫，部位是肋弓緣以上范圍的腋前線、腋后線，隨著呼吸的節(jié)律感受肋骨向內(nèi)向下移動，手掌順著胸廓活動的方向進行擠壓震顫；每次聯(lián)合治療時間為10min，治療后立即進行吸痰，每日上午進行聯(lián)合治療后進行單次排痰量的記錄。余同觀察組一樣，其它時間進行按需吸痰，每次吸痰不超過15s，吸痰后給予吸氧10min，分別將患者每周的痰液總量進行匯總記錄。球囊使用后送消毒室進行滅菌操作。

1.3 療效評定 治療前后觀察2組患者排痰量(單次排痰量、第1周排痰總量、第2周排痰總量)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2，mmHg)及臨床肺部感染評分等指標(clinical pulmonary infection score，CPIS)。CPIS是由Pugin等[9]制定的國際通用的臨床肺部感染評分，評分由7個部分組成，包括體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部X線、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物培養(yǎng)總分12分，每項最高2分，最少0分，評分越高，病情越重(當≤6分時可考慮停止使用抗生素)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者排痰量的比較 治療2周后，觀察組單次排痰量較對照組明顯增多(P<0.05)；每周排痰總量進行比較：2組患者在第1周排痰總量比較差異無統(tǒng)計學意義，但第2周排痰總量較第1周均有不同程度減少(均P<0.05)，且觀察組較對照組減少更明顯(P<0.05)。見表2。

組別n治療后單次排痰量治療第1周排痰總量治療第2周排痰總量tP對照組282.25±0.37127.84±10.2390.91±9.3116.590.00觀察組296.04±0.65128.53±8.8860.04±8.1228.520.00t-26.87-0.2713.35P0.000.790.00

2.2 2組患者氧合指數(shù)及臨床感染評分比較 治療2周末，2組患者氧合指數(shù)較治療前均有明顯提高(均P<0.05)，且觀察組較對照組提高更明顯(P<0.05)；2組臨床肺部感染評分較治療前均有明顯下降(均P<0.05)，且觀察組更低于對照組(P<0.05)。見表3，4。

組別n治療前治療后tP對照組28255.96±15.78331.31±22.58-13.190.00觀察組29256.13±13.45418.18±36.29-24.890.00t-0.05-10.89P0.960.00

組別n治療前治療后tP對照組287.10±0.515.31±0.4316.580.00觀察組297.08±0.433.36±0.4140.070.00t0.1417.54P0.890.00

3 討論

神經(jīng)重癥病房是對神經(jīng)系統(tǒng)疾患性危重患者進行病情觀察與治療的醫(yī)療場所，病情復(fù)雜，極易出現(xiàn)如肺炎、肺水腫、肺不張、肺栓塞等肺部合并癥而導(dǎo)致氣道管理困難[10-11]。有效保證肺功能完整，對患者進行安全有效的氣道管理工作顯得至關(guān)重要，而氣管切開術(shù)是神經(jīng)重癥病房中常見的臨床氣道管理救治措施。

氣管切開患者由于呼吸道與外界直接相通而失去相應(yīng)保護功能，外源病菌易通過此通道進入肺部而造成呼吸道感染；另外呼吸道濕化、加溫不足，造成氣管支氣管黏膜受損，痰液增多，加之外套管與氣管之間的潛在腔隙結(jié)構(gòu)利于細菌生長，易使炎癥反復(fù)，且肺部感染又可以加重腦損傷，進一步惡性循環(huán)而影響預(yù)后[12]，加強對神經(jīng)重癥患者的氣道管理，有利于患者呼吸及整體功能的康復(fù)促進。對于伴有呼吸系統(tǒng)疾病的重癥氣切患者而言，由于呼氣流速峰值通常小于吸氣流速峰值，從而導(dǎo)致肺部分泌物不能輕易地向外移動而排除[13]。然而神經(jīng)重癥患者大部分存在意識障礙且長時間臥床，其肺功能及身體其他機能差，不能較好地通過自主咳嗽、變換體位等方式來進行排痰，從而其出現(xiàn)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的可能性更高，通常需要進行咳嗽、體位引流、振動排痰、膨肺治療等物理康復(fù)技術(shù)進行排痰。

球囊膨肺技術(shù)是以簡易呼吸球囊與患者的氣管插管相連接，給患者進行人工呼吸，吸氣時深而緩慢，吸氣末存在一個短暫的呼吸暫停，然后快速呼氣。球囊膨肺改善肺功能并有效促進痰液排除的原理可能如下：緩慢吸氣使通氣量增加，擴張了小氣道，使原有塌陷萎縮的肺泡擴張，屏氣一定時間可使氣體在不同肺泡之間均勻分布，肺泡充分開放，復(fù)張的肺泡穩(wěn)定性和肺的順應(yīng)性增加，有利于自主呼吸的加強和鍛煉；隨著參與氣體交換的肺泡增加，通氣血流比例改善，使氧合指數(shù)上升，癥狀體征改善；膨肺后迅速而無障礙的呼氣，并模擬咳嗽的功能而有效地促進了支氣管分泌物排出。研究顯示球囊膨肺在氣管切開患者中應(yīng)用能夠有效改善患者肺順應(yīng)性、氧合指數(shù)、淺快呼吸指數(shù)、痰量以及肺部CT影像學表現(xiàn)，減少肺部并發(fā)癥發(fā)生率[14]。Dennis 等[15]研究也肯定了球囊膨肺治療對重癥患者呼吸功能改善的價值意義，但建議對從事這一治療技術(shù)的相關(guān)人員需要進行有關(guān)安全氣道壓力、呼吸相關(guān)指數(shù)等知識的培訓，治療期間密切監(jiān)測病人的病情，認識到肺順應(yīng)性和氣道阻力方面的變化，同時治療過程中需積極防止壓力性氣道損傷的發(fā)生，保證其治療的安全性。

胸部震顫技術(shù)亦是臨床中常用的氣道管理治療技術(shù)，本研究對神經(jīng)重癥氣切患者采用球囊膨肺聯(lián)合徒手胸部震顫技術(shù)進行肺康復(fù)治療，旨在球囊膨肺治療技術(shù)的基礎(chǔ)上，通過震動使肺泡及支氣管壁痰松脫，隨著呼吸節(jié)律順著胸廓移動的方向擠壓胸廓增加胸腔壓力，擴張肺組織，協(xié)助移除和清理支氣管分泌物，同時于吸氣末至呼氣初期間模擬咳嗽，以便將更遠端氣道內(nèi)分泌物松動咳出，更加有效地的促進黏液分泌物的排出，它與球囊膨肺技術(shù)的相互促進，增強肺康復(fù)。本研究的結(jié)果顯示觀察組患者單次排痰量較對照組多，可有效地說明球囊膨肺聯(lián)合胸部震顫技術(shù)能有效地促進肺部分泌物的排除，其即時效應(yīng)尚可；在第2周排痰總量、氧合指數(shù)及CPIS等指標上較對照組改善更明顯，可說明聯(lián)合治療能更加有效地減輕肺部感染，改善肺順應(yīng)性及其他相關(guān)肺功能，治療過程中未發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)，安全性可。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組患者在第1周末排痰總量相比較無明顯差異，其可能原因為疾病早期肺部內(nèi)環(huán)境尚處于急性應(yīng)激階段，分泌物容易形成，治療時間尚短不足以表現(xiàn)出兩組之間的差異性。

綜上所述，球囊膨肺聯(lián)合徒手胸部震顫技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)重癥氣管切開患者，能有效提高痰液清除效果并降低肺部感染的發(fā)生，改善肺部相關(guān)功能，安全性可，值得臨床推廣。然而，本研究也存在一定的局限性，諸如觀察治療時間尚短，觀察病例數(shù)尚少，日后可進行更大樣本量、更長時間的治療跟蹤研究；另外該技術(shù)能否有效地縮短氣管套管拔管時間及治療技術(shù)適應(yīng)癥等問題亦需進一步探討。