施冬柳，龍耀斌

兒童感覺統(tǒng)合失調(diào)(sensory integrative dysfunction，SID)是大腦不能有效地整合感覺信息，從而導(dǎo)致兒童產(chǎn)生一系列的行為問題，表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、專注力、姿勢控制、小肌肉協(xié)調(diào)、情緒、生活功能等多方面的功能障礙[1]。改善感覺統(tǒng)合功能關(guān)鍵在于感覺信息的精準(zhǔn)輸入，其中前庭覺占主導(dǎo)地位。前庭系統(tǒng)對傳入軀體的本體覺、視聽覺、觸覺、運(yùn)動(dòng)覺等信號篩選后，向更高級的中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行傳遞，整合后通過七條神經(jīng)通路對外周神經(jīng)和肌肉做出調(diào)整反應(yīng)，這些神經(jīng)通路對視覺穩(wěn)定、姿勢控制、平衡、動(dòng)作協(xié)調(diào)、空間定向、情緒等有很大作用[2]。常規(guī)感覺刺激大多采用蕩秋千、走獨(dú)木橋和大龍球按摩身體等綜合集體訓(xùn)練的方式，將前庭功能訓(xùn)練作為相對獨(dú)立的治療技術(shù)的相關(guān)研究國內(nèi)較少[3]。本研究旨在常規(guī)感覺刺激基礎(chǔ)上，結(jié)合個(gè)體化的前庭刺激，兩者動(dòng)態(tài)的結(jié)合，能否激活前庭器官更好地提高其多種感覺信號的傳導(dǎo)效率及感覺處理能力，值得進(jìn)一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年1～8月在本院SID兒童中選取經(jīng)兒童感覺統(tǒng)合功能評量表確診為前庭感覺統(tǒng)合失調(diào)的兒童60例，即感覺統(tǒng)合評分<40分。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)《兒童感覺統(tǒng)合功能評量表》評估，評分 <40 分；可獨(dú)立步行；年齡6～10歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除先天性疾病(先心病、遺傳性疾病、染色體缺失疾病)者；后天疾病(顱腦損傷、顱腦外傷史、脊髓損傷、新生兒時(shí)期高膽紅素血癥、宮內(nèi)窘迫史)者；腦性癱瘓、嚴(yán)重發(fā)育障礙性疾病、嚴(yán)重智力低下者；有兒童良性陣發(fā)性眩暈、視力問題；合并前庭神經(jīng)炎、迷路炎、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途放棄治療患兒。 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組各30例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。詳見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法 ①對照組：對照組兒童接受常規(guī)的感覺刺激，包括觸覺訓(xùn)練、彈跳訓(xùn)練、固有平衡訓(xùn)練以及本體感覺訓(xùn)練，共60 min，1d/次，每周5次，共8周。②觀察組：在接受常規(guī)感覺刺激30 min的基礎(chǔ)上，根據(jù)個(gè)體化的前庭評估結(jié)果，結(jié)合運(yùn)動(dòng)模式、平衡、姿勢應(yīng)用、雙側(cè)整合、眼球運(yùn)動(dòng)等制定個(gè)體化前庭治療方案。訓(xùn)練原則包括a.前庭失調(diào)定性：前庭敏感的抑制刺激要緩慢，幅度小，時(shí)間長；前庭遲鈍的促通刺激要快速，幅度大，時(shí)間短。b.前庭失調(diào)定位：球囊刺激方向上下為主，橢圓囊刺激方向水平面為主，半規(guī)管以角加速度為主。c.前庭眼反射的增益是否充分進(jìn)行相應(yīng)的視覺刺激訓(xùn)練。d.前庭整合：在動(dòng)態(tài)過程加入雙重任務(wù)做更多感覺器官整合。結(jié)合前庭障礙的臨床表現(xiàn)，具體治療方案如下：a.前庭覺敏感：即高于平均水平感覺統(tǒng)合能力,表現(xiàn)為對感覺刺激反應(yīng)過強(qiáng)，通過去敏感化鍛煉, 以提高各種感覺輸入的耐受性。采用簡易裝置轉(zhuǎn)椅進(jìn)行[8]：將患兒置于轉(zhuǎn)椅并用安全帶固定，轉(zhuǎn)椅靠背直立90°，患兒頭部前傾30°。治療師將轉(zhuǎn)椅順時(shí)針旋轉(zhuǎn)，加速到90°/s時(shí)，保持勻速旋轉(zhuǎn)30s后逐漸停止，休息10s；逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加速到90°/s時(shí)，保持勻速旋轉(zhuǎn)30s后逐漸停止。將轉(zhuǎn)椅靠背后仰60°，將患兒頭部左偏45°置于頭托上，旋轉(zhuǎn)操作如前所述，可順、逆時(shí)針交替完成。b.前庭覺遲鈍：即低于平均水平感覺統(tǒng)合能力,表現(xiàn)為感覺信息注冊不良，對較強(qiáng)的刺激反應(yīng)不敏感。給予快速陀螺旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、凝視穩(wěn)定性訓(xùn)練(凝視固定目標(biāo)和頭部快速運(yùn)動(dòng))[9]：患者站在硬地板上，在患者正前方放置一個(gè)固定的目標(biāo)，要求患兒眼睛盯著固定目標(biāo)，同時(shí)沿水平、垂直方向快速的搖頭，完成一次水平和垂直的搖頭為1 VOR，10 VOR為1組，完成每組休息10s，共5組。治療一周后，在原有治療方案基礎(chǔ)上調(diào)整為患兒盯著的目標(biāo)不是固定的，而是在頭部移動(dòng)時(shí)向相反的方向移動(dòng)。待患者適應(yīng)后，轉(zhuǎn)移到軟墊上進(jìn)行該項(xiàng)目。c.前庭雙側(cè)整合障礙：主要表現(xiàn)為站立行走平衡測試不良、雙側(cè)運(yùn)動(dòng)、口部運(yùn)用、順序運(yùn)用等能力不良提示有雙側(cè)統(tǒng)合障礙[10]。給予患者協(xié)調(diào)頭部、頸部和眼睛的運(yùn)動(dòng)，單腳-雙腳跳環(huán)、姿勢控制、插木釘?shù)扔螒蛴?xùn)練雙側(cè)整合能力。如患兒雙腳站在軟墊上，調(diào)整姿勢，待其站穩(wěn)后給予一個(gè)磁鐵釣魚玩具：治療師坐在患兒正前方，手里托著裝有磁鐵小魚的盒子；患兒右手拿魚竿釣盒子里的魚，并用左手取下傳遞到治療師手上。如此反復(fù)，釣完盒子里的魚為一組。當(dāng)患兒在軟枕上釣魚變得更容易時(shí)，轉(zhuǎn)移到平衡臺上進(jìn)行。d.前庭平衡障礙：表現(xiàn)為重力不安全感以及組織與身體有關(guān)的行動(dòng)的能力障礙?；純阂訰omberg姿勢始平衡練習(xí)[11]：在硬地板上睜眼站立；在硬地板上閉眼站立；在硬地板上單腳睜眼站立；在硬地板上單腳閉眼站立。當(dāng)患者眼睛閉上在硬地板上站立變得更容易時(shí)，轉(zhuǎn)移到泡沫墊上練習(xí)，最后轉(zhuǎn)移到蹦床上練習(xí)。e.前庭眼反射增益不足：主要表現(xiàn)為凝視、增益不充分、手-眼協(xié)調(diào)障礙。給予患兒用眼睛持續(xù)追蹤移動(dòng)的光點(diǎn)、走迷宮練習(xí)凝視及頭眼分離，打地鼠游戲練習(xí)跳視能力，練習(xí)圖形區(qū)辨能力和視覺基礎(chǔ)構(gòu)建能力等。觀察組兒童個(gè)體化前庭訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)前庭障礙分類、程度以及恢復(fù)情況不同統(tǒng)籌安排，總時(shí)間均為30 min /次/d，每周5次，共8周。評估和治療過程中，家長及治療師在患兒旁邊以保證其安全，并密切觀察患兒的反應(yīng)：若兒童出現(xiàn)發(fā)熱、面色蒼白、眩暈、惡心嘔吐等，立即停止評估和治療。前庭治療中應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過強(qiáng)刺激。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富且經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師完成評估，且其不清楚分組情況。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) ①兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評定量表[4]。量表共58個(gè)問題，分為“從不，很少，有時(shí)候，常常，總是如此”五級評分。“從不”為最高分5分，“總是如此”得最低分1分，得分<40 分提示感統(tǒng)失調(diào)。本研究以前庭平衡、觸覺防御、本體功能及學(xué)習(xí)能力4 項(xiàng)為主。②PSQ量表[5]。量表包括5個(gè)分量表：品行、學(xué)習(xí)、身心障礙、沖動(dòng)—多動(dòng)、焦慮及多動(dòng)指數(shù)。每項(xiàng)按0～3四級評分，0、1、2、3分分別表示“沒有”、“偶爾”、“經(jīng)常出現(xiàn)”、“非常多”。每個(gè)因子得分為將各因子的單項(xiàng)分相加再除以該因子的條目數(shù)，任一因子得分>(x±2s,X代表所有項(xiàng)目得分平均數(shù))者提示行為異常。③靜態(tài)平衡能力和動(dòng)態(tài)平衡能力測試[6]。靜態(tài)平衡的評估：a.睜眼靜態(tài)平衡能力評估：患者睜眼單腳站立于地板上，雙手交叉置于胸前。從單腳離開地面時(shí)采用秒表開始計(jì)時(shí)，至抬離地面的腳落地或支撐腳移動(dòng)結(jié)束。記錄單腳站立的時(shí)間，每人每側(cè)腿測量2次，取最好成績；b.閉眼靜態(tài)平衡能力評估：評估過程中患者閉眼完成，余操作同睜眼靜態(tài)平衡能力評估。動(dòng)態(tài)平衡能力評估：患者在寬14cm,高14cm，長5m的平衡木行走，采用秒表記錄完成的時(shí)間。觀察組患兒除上述評估外，結(jié)合前庭解剖神經(jīng)傳導(dǎo)路徑，參考感覺統(tǒng)合功能評估金標(biāo)準(zhǔn)SIPT評估[7]，選取與前庭檢測相關(guān)的部分項(xiàng)目，制定前庭障礙具體的定位與定性的評估，包括：關(guān)節(jié)活動(dòng)度、協(xié)調(diào)性)前庭-眼反射(vestibulo-ocular reflex，VOR)和前庭-脊髓反射檢查(vestibulo-spinal reflex，VSR)，平衡測試(單、雙腳站立(睜眼/閉眼))，俯臥位伸展姿勢，仰臥位屈曲，外周前庭結(jié)構(gòu)測試(橢圓囊、球囊、半規(guī)管)。

2 結(jié)果

2.1 2組兒童治療前后臨床感覺統(tǒng)合評分量表比較 治療8周后，2組患兒的臨床感覺統(tǒng)合分評前庭平衡、觸覺防御、本體功能、學(xué)習(xí)能力評分較治療前明顯增加(均P<0.05)，且觀察組分項(xiàng)評分增加幅度較對照組顯著(均P<0.05)。見表2。

2.2 2組兒童治療前后PSQ異常檢出率比較 治療后，對照組PSQ各問題異常檢出率降低，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(除沖動(dòng)外)；觀察組品行問題、學(xué)習(xí)問題、心身問題和多動(dòng)指數(shù)的異常檢出率較治療前明顯降低(均P<0.05)，且降低幅度較對照組顯著(均P<0.05)。見表3。

2.3 2組治療前后平衡能力評估比較 治療后，2組平衡能力睜眼單腳站立時(shí)間、閉眼單腳站立時(shí)間較治療前顯著增加(均P<0,05)，且觀察組較對照組增加更顯著(均P<0.05)。治療后，2組平衡木行走時(shí)間較治療前顯著縮短(P<0.05)，且觀察組的縮短幅度較對照組顯著(P<0.05)。見表4。

3 討論

前庭系統(tǒng)影響所有的感官體驗(yàn)，在感覺整合時(shí)需要仔細(xì)考慮前庭刺激，感覺統(tǒng)合中最強(qiáng)的是前庭覺刺激，通過加強(qiáng)感覺整合改善運(yùn)動(dòng)的輸出控制模式。我們前期研究表明[4]，將前庭康復(fù)作為輔助的治療技術(shù)結(jié)合神經(jīng)發(fā)育療法，可提高腦癱患兒的姿勢平衡及運(yùn)動(dòng)功能。

表2 2組兒童臨床感覺統(tǒng)合分評量表 分，

注：t/P值指組間比較的檢驗(yàn)值，t1/P1值指組內(nèi)比較的檢驗(yàn)值

表3 2組兒童治療前后PSQ異常檢出率比較 (%)

表4 2組治療前后平衡能力評估比較

注：t/P值指組間比較的檢驗(yàn)值，t1/P1值指組內(nèi)比較的檢驗(yàn)值

前庭系統(tǒng)的可塑性和代償能力是前庭康復(fù)的主要理論依據(jù)，前庭適應(yīng)、前庭習(xí)服、替代和前庭代償是前庭功能障礙康復(fù)的機(jī)制，通過腦干、小腦通路的再組織，重調(diào)眼動(dòng)及姿勢控制程序[12]。目前前庭康復(fù)的手段主要包括Cawthorne-Cooksey訓(xùn)練、姿勢穩(wěn)定性訓(xùn)練以及VOR反射訓(xùn)練等，其目的是通過一系列針對性的治療方法，使患者的視覺、本體感覺及前庭輸入信息得以重新整合，使患者的凝視穩(wěn)定、姿勢控制和平衡功能得改善。

本研究在常規(guī)感覺刺激的基礎(chǔ)上，對觀察組SID兒童給予前庭障礙具體的定位與定性的評估，并根據(jù)評估結(jié)果制定個(gè)體化前庭訓(xùn)練方案。我們發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組的動(dòng)靜態(tài)平衡能力、感覺統(tǒng)合能力較治療前明顯改善，且較對照組顯著改善，表明個(gè)體化前庭訓(xùn)練有助于提高SID兒童的平衡能力和改善感覺統(tǒng)合能力。原因可能是個(gè)體化前庭訓(xùn)練激活了維持人體姿勢平衡、動(dòng)作協(xié)調(diào)、空間定向、視覺穩(wěn)定的前庭、本體感覺以及視覺三大系統(tǒng)，前庭系統(tǒng)通過VOR和感覺適應(yīng)直接影響視覺系統(tǒng)，產(chǎn)生視覺穩(wěn)定，從而改善姿勢平衡、視覺穩(wěn)定和手-眼協(xié)調(diào)等能力。Mitsutake等[13]研究已被證明前庭康復(fù)的姿勢訓(xùn)練有效可以改善個(gè)人VOR功能、平衡和步態(tài)能力。VOR是一種感覺運(yùn)動(dòng)行為，以眼動(dòng)訓(xùn)練的形式，在頭部運(yùn)動(dòng)期間起視覺穩(wěn)定作用，在神經(jīng)肌肉重組中起著關(guān)鍵的作用[14]，因此前庭康復(fù)計(jì)劃中包含的眼動(dòng)凝視和追蹤訓(xùn)練有助于改善姿勢控制。Carson等[15]的研究表明，前庭旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)通過前庭眼反射試驗(yàn)刺激前庭系統(tǒng)能夠改善高功能自閉癥兒童的感覺處理障礙問題，提高其感覺統(tǒng)合能力。另外，治療后觀察組PSQ中的品行、學(xué)習(xí)、心身、多動(dòng)等問題檢出率較治療前降低，且顯著低于對照組，這提示個(gè)體化前庭訓(xùn)練對SID兒童的品行、學(xué)習(xí)、心身、多動(dòng)等問題的改善有更顯著的效果。VOR是受小腦調(diào)控的通路，早期研究[16]發(fā)現(xiàn), 小腦蚓部和頂核與情緒、情感的調(diào)節(jié)有關(guān)。此外，前庭刺激能夠增加大腦中動(dòng)脈血流速度[17]，改善神經(jīng)功能狀態(tài)[18]，激活腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，有利于提高SID兒童的認(rèn)知能力、注意力以及覺醒能力。

綜上所述，本研究根據(jù)評估結(jié)果制定具有針對性前庭訓(xùn)練計(jì)劃，有助于提高SID兒童的感統(tǒng)統(tǒng)合能力，對改善生活、學(xué)習(xí)質(zhì)量有重要的意義。本研究的局限性:一、尚缺乏前庭障礙的定量評估，評測前后前庭變化分析不夠；SIPT評測項(xiàng)目較多，只選取了與前庭檢測相關(guān)的部分項(xiàng)目；二、本研究樣本量較小，進(jìn)一步研究仍需要擴(kuò)大樣本，進(jìn)行長期隨訪，進(jìn)行更全面的研究與分析。