吉津 章若畫

[摘要]目的：探討他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片對(duì)白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子水平的影響。方法：選取2015年6月-2017年6月于筆者醫(yī)院接受治療的80例白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組給予他克莫司治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片治療。治療2年后對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估，比較兩組患者治療前后血清Th1/Th2型細(xì)胞因子水平、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后觀察組穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子中IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平的下降幅度大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組療效為97.50%優(yōu)于對(duì)照組的80.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組間并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片用于治療白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者，能有效改善患者癥狀，提高患者治療效果，降低白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平，安全性好，患者滿意度較高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]他克莫司;復(fù)方甘草酸苷片;白癜風(fēng);穩(wěn)定期;細(xì)胞因子;IFN-γ;IL-2;IL-4;IL-10

[中圖分類號(hào)]R758.4+1 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2020）05-0048-04

Abstract： Objective ?To investigate the effects of tacrolimus combined with compound glycyrrhizin tablets on the levels of serum Th1/Th2 cytokines in patients with stable vitiligo. Methods ?Eighty patients with stable vitiligo who were treated in our hospital from June 2015 to June 2017 were selected as the study subjects. The random number table was divided into the control group （n=40） and the observation group （n=40）. The control group was treated with tacrolimus， and the observation group was treated with compound glycyrrhizin tablets on the basis of the control group. After 2 years of treatment， the effect of patients was evaluated， and the level of serum Th1/Th2 cytokines， therapeutic effect and complications were compared between the two groups before and after treatment. Results ?After treatment， the levels of IFN-γ and IL-2， IL-4， IL-10 in serum Th1/Th2 cytokines of stable vitiligo patients in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The therapeutic effect of the observation group was 97.50%， which was better than 80.00% of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion ?Tacrolimus combined with compound glycyrrhizin tablets in the treatment of stable vitiligo can effectively improve the symptoms of patients， improve the therapeutic effect of patients， reduce the level of serum Th1/Th2 cytokines IFN-γ and IL-2， IL-4， IL-10 in patients， reduce incidence of complications and improve patient satisfaction， which is worth popularizing and applying.

Key words： tacrolimus; compound glycyrrhizin tablets; vitiligo; stable phase; cytokines; IFN-γ; IL-2; IL-4; IL-10

白癜風(fēng)為臨床常見(jiàn)后天性局限性或泛發(fā)性皮膚色素脫失疾病，其多發(fā)于青年或婦女，早期并無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，偶有瘙癢感，但因白斑的增多導(dǎo)致毛發(fā)色素脫失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前其發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床治療以藥物、手術(shù)、光療三種方式為主[1]，但均具有一定局限型，且臨床效果不佳，故尋找合適的治療方法對(duì)改善白癜風(fēng)患者臨床療效具有重要意義。目前研究證實(shí)[2]，白癜風(fēng)患者存在Th1/Th2型免疫細(xì)胞失衡狀態(tài)（即Thl功能亢進(jìn)，Th2分泌減少）。由于Th1細(xì)胞主要釋放IL-2、IL-10、IFN-γ等細(xì)胞因子，Th2細(xì)胞主要釋放IL-4、IL-5和IL-6等細(xì)胞因子，Th1/Th2免疫細(xì)胞因子的不平衡是導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)病的機(jī)制之一，故深入研究白癜風(fēng)患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子水平的影響對(duì)改善病情具有重要意義[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[4]，他克莫司是臨床上治療白癜風(fēng)常用的外用免疫調(diào)節(jié)劑，其能加速黑素細(xì)胞增殖，為黑素細(xì)胞遷移提供良好的環(huán)境，但單用他克莫司臨床效果受限。復(fù)方甘草酸苷作為復(fù)方免疫制劑，具備免疫調(diào)節(jié)和類激素樣作用，聯(lián)合使用能增強(qiáng)患者療效[5]。因此，本研究通過(guò)觀察他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片對(duì)穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平的影響，以明確其治療白癜風(fēng)的作用，并探討其可能的機(jī)制，為今后他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片在白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者中的臨床療效和預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選取2015年6月-2017年6月在筆者醫(yī)院皮膚科就診的未治療的80例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者作為研究對(duì)象，并選取30例健康人作為對(duì)照。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為健康組、對(duì)照組和觀察組。其中健康組30例，男16例，女14例;年齡18～60歲，平均年齡（40.12±3.43）歲;體質(zhì)量指數(shù)19～25kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.43±0.49）kg/m2。對(duì)照組40例，男25例，女15例;年齡18～60歲，平均年齡（38.49±4.77）歲;病程30d～2年，平均病程（1.05±0.42）年;體質(zhì)量指數(shù)20～25kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.12±0.74）kg/m2;發(fā)病部位：面頸部23例，軀干四肢13例，肢端關(guān)節(jié)4例。觀察組40例，男23例，女17例，年齡18歲～60歲，平均年齡（37.11±4.82）歲;病程25d～2年，平均病程（1.09±0.45）年;體質(zhì)量指數(shù)21～25kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.66±0.79）kg/m2。發(fā)病部位：面頸部21例，軀干四肢16例，肢端關(guān)節(jié)3例。三組臨床基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組制定的《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。;②符合他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片治療適應(yīng)證，且患者均能遵醫(yī)按時(shí)、按量用藥;③癥狀在患者背、腕、前臂等均已顯現(xiàn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月給予其他藥物治療或?qū)Ρ狙芯繉?shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響者;②伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或心血管疾病者;③入院資料不全或不能配合研究者。

1.3 方法：對(duì)照組給予他克莫司治療，每次取他克莫司[安斯泰來(lái)制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140148，規(guī)格：0.1%（10g：10mg）]0.1%藥膏在患處皮膚涂上一薄層本品，輕輕擦勻，并完全覆蓋，2次/d，連用12周。觀察組患者在使用他克莫司的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服復(fù)方甘草酸苷片（日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20080080，規(guī)格：25mg/片）治療，用法及用量：飯后口服，2～3片/次，3次/d。治療3個(gè)月為一個(gè)療程，治療期間，每月至少?gòu)?fù)診1次，連續(xù)3個(gè)月，連續(xù)治療2年后對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《白癜風(fēng)臨床分型及療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)[6]：①痊愈：治療后無(wú)白斑遺留，膚色恢復(fù)正常;②顯效：治療后白斑面積顯著縮小，正常膚色面積占皮損一半以上，膚色有所改善;③有效：治療后白斑與皮損有所縮小，正常膚色占全部皮損面積一半以下;④無(wú)效：治療后未能達(dá)到前述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 Th1/Th2細(xì)胞因子：采集健康組受試者，觀察組和對(duì)照組患者治療前后靜脈血3ml，2 000rpm/min離心5min后取血清，-20℃保存。采用ELISA法測(cè)定患者血清中Thl型和Th2型指標(biāo)：IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10變化情況[7]。具體操作步驟按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

1.4.3 并發(fā)癥：記錄兩組治療過(guò)程中肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血壓、淋巴瘤等并發(fā)癥的發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后觀察組有效率為97.50%，對(duì)照組有效率為80.00%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。觀察組患者治療前后效果見(jiàn)圖1。

2.2 兩組皮損面積比較：治療前兩組患者皮損面積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組白癜風(fēng)皮損面積均較治療前減小，觀察組皮損面積為（84.34±16.42）cm2，對(duì)照組皮損面積為（121.47±19.65）cm2，觀察組小于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血清Th1/Th2型細(xì)胞因子水平分析：與健康組比較，兩組患者治療前Th1/Th2型細(xì)胞因子中IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平均顯著上升，證實(shí)白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者Th1/Th2型免疫細(xì)胞失衡，對(duì)照組和觀察組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子中IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10均有所下降，且觀察組患者效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組治療過(guò)程中均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片對(duì)白癜風(fēng)患者具有良好的安全性。見(jiàn)表4。

3 ?討論

白癜風(fēng)為常見(jiàn)色素脫失性皮膚病，與皮膚黑素細(xì)胞功能消失密切相關(guān)，常伴其他自身免疫性疾病，如糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺功能不全、硬皮病、異位性皮炎、斑禿等[8-9]。白癜風(fēng)的發(fā)病可能與遺傳學(xué)說(shuō)、自身免疫學(xué)說(shuō)、精神與神經(jīng)化學(xué)學(xué)說(shuō)、黑素細(xì)胞自身破壞學(xué)說(shuō)、微量元素缺乏學(xué)說(shuō)以及外傷、日光曝曬及一些光感性藥物誘發(fā)等因素相關(guān)。臨床上常用激素、光療法、免疫抑制劑等治療白癜風(fēng)，但由于患者的個(gè)體差異及治療效果不盡相同，治療效果不佳。近年來(lái)，他克莫司逐漸應(yīng)用到白癜風(fēng)的治療中，效果理想。研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，他克莫司能與細(xì)胞性蛋白質(zhì)（FKBP12）結(jié)合，形成FK506-FKBP復(fù)合物蓄積在表皮細(xì)胞內(nèi)，發(fā)揮對(duì)黑素細(xì)胞遷移的促進(jìn)作用，且他克莫司的分子量較小，具有發(fā)揮良好的局部滲透性。復(fù)方甘草酸苷由草酸苷、甘氨酸及蛋氨酸成分構(gòu)成，具有抗過(guò)敏、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，如調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫失衡、增強(qiáng)T細(xì)胞活性等，故兩者藥物聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)調(diào)作用，從而有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，用于皮炎、白癜風(fēng)等疾病中的臨床效果確切[12-13]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后觀察組有效率為97.50%，對(duì)照組有效率為80.00%;兩組患者皮損面積均減少，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)加用復(fù)方甘草酸苷治療對(duì)提高療效作用明顯。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷治療可顯著改善患者癥狀，提高治療有效率，且安全性好。

研究證實(shí)，輔助性T淋巴細(xì)胞亞群及其細(xì)胞因子在白癜風(fēng)等自身免疫疾病的發(fā)病機(jī)制中具有重要的作用[14]。白癜風(fēng)患者存在T細(xì)胞過(guò)度活化，Th1/Th2免疫應(yīng)答失衡，導(dǎo)致Th1細(xì)胞分泌大量IFN-γ和IL-2等，刺激并介導(dǎo)細(xì)胞免疫及遲發(fā)性超敏反應(yīng);Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-5等細(xì)胞因子，調(diào)節(jié)體液免疫并介導(dǎo)速發(fā)型超敏反應(yīng)，故Th1、Th2細(xì)胞在白癜風(fēng)的發(fā)病中具有重要作用[15]。其中Th1中IL-2作為免疫系統(tǒng)中的一類細(xì)胞生長(zhǎng)因子，能調(diào)控免疫系統(tǒng)中白血球的細(xì)胞活性，激活單核巨噬細(xì)胞，促進(jìn)白介素-2 受體（IL-2R）表達(dá)及T0、CTL增殖，還可刺激其他細(xì)胞因子分泌，引起組織的以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞系浸潤(rùn)為主的滲出性炎癥。IFN-γ作為淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一類免疫干擾素，是激活的T細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞受到病毒和細(xì)菌刺激后所產(chǎn)生的細(xì)胞因子，通過(guò)參與抗體反應(yīng)，提高人體對(duì)病毒和細(xì)菌等感染的免疫效應(yīng)[16-17]。IL-4由活化T細(xì)胞產(chǎn)生，能調(diào)節(jié)B細(xì)胞、T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等;IL-10是一種多細(xì)胞源、多功能的細(xì)胞因子，能調(diào)節(jié)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化，參與炎性反應(yīng)與免疫反應(yīng)[18]。余艷麗等[19]研究認(rèn)為，白癜風(fēng)患者外周血中存在IgG自身抗體，可與自身黑素細(xì)胞結(jié)合，白癜風(fēng)患者IgG自身抗體水平在活動(dòng)期增加更明顯，這表明體液免疫參與白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制。因此，IL-2、IFN-γ、IL-4、IL-10的增加可能與白癜風(fēng)患者抗黑素細(xì)胞抗體的產(chǎn)生有關(guān)。臨床上，將他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸片在白癜風(fēng)患者治療中可發(fā)揮不同藥物優(yōu)勢(shì)，有助于改善IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平。通過(guò)對(duì)患者外周血中Th1/Th2細(xì)胞因子中IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平影響，進(jìn)而改善患者的臨床癥狀[20-21]。本研究結(jié)果證實(shí)，兩組患者血清Thh1/Th2型細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10均有所下降，尤以觀察組患者治療效果顯著，證實(shí)其可有效控制血清Th1/Th2型細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10的水平，使患者體內(nèi)電解質(zhì)平衡，利于患者恢復(fù)功能，從而促進(jìn)患者康復(fù)。說(shuō)明他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片治療白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者有效性較高，降低病癥不良反應(yīng)發(fā)生率，能提高患者治療配合度，對(duì)病情恢復(fù)效果顯著，提高患者出院依從率。

綜上所述，他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片治療白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者，能有效改善患者癥狀，提高患者治療效果，降低患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子IFN-γ、IL-2、IL-4、IL-10水平，患者滿意度較高，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2019-08-12

本文引用格式：吉津，章若畫，嚴(yán)炯，等.他克莫司聯(lián)合復(fù)方甘草酸苷片對(duì)白癜風(fēng)穩(wěn)定期患者血清Th1/Th2型細(xì)胞因子水平的影響[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，29（5）：48-51.