李明子
今年3月5日,中共中央、國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(下文簡稱《意見》),這是首份以黨中央、國務(wù)院名義印發(fā)的醫(yī)保改革文件。
《意見》提出了8個方面28條具體意見,明確了指導(dǎo)思想、基本原則和改革發(fā)展的目標(biāo),對現(xiàn)有醫(yī)療保障政策提出了進一步完善、健全和創(chuàng)新的要求。國家醫(yī)保局局長胡靜林4月22日在《旗幟》雜志上發(fā)文指出,“這是對新時代醫(yī)療保障制度的重要頂層設(shè)計?!?/p>
“帶量采購是加力推進三醫(yī)聯(lián)動改革的突破口,一方面降低藥品、耗材價格,降低醫(yī)院成本;另一方面擠壓藥品虛高水分,減少回扣,從而規(guī)范采購和醫(yī)療服務(wù)提供行為,為建立醫(yī)院控成本獲利的機制奠定了基礎(chǔ),也為后續(xù)醫(yī)保戰(zhàn)略性購買創(chuàng)造了條件。”全國政協(xié)委員、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系主任吳明在接受《中國新聞周刊》采訪時指出。
帶量采購的降費效果是顯著的。采購是由國家出面組織,以上一年度藥品總用量的60%~70%估算采購總量進行招采,量價掛鉤、以量換價。2018年12月進行的第一批國家組織藥品集中采購已經(jīng)逐步落地,中選的25個品種藥品平均降幅52%;2019年12月,帶量采購從11個試點城市擴大到全國范圍,據(jù)央視網(wǎng)計算,這25個品種預(yù)計節(jié)約藥費支出253億元。
“控費不是目的,而是為了騰出空間。醫(yī)?;鹁瓦@么多,要通過戰(zhàn)略性購買讓醫(yī)?;鹩行Ю?,最大限度地改善參保人的健康,最大程度地提高參保人的保障水平。”吳明介紹說,節(jié)省下來的資金一方面可以用于提高醫(yī)療服務(wù)的價格,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值;另一方面騰出空間,來納入效果較好的創(chuàng)新藥、新技術(shù)等,既改善參保人健康,也鼓勵企業(yè)研發(fā)。
然而,帶量采購仍需進一步完善。2020年1月,第二批藥品帶量采購招標(biāo)結(jié)束,共32種藥品,僅占《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的2709種藥品中的1.1%,未實施帶量采購的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)用器械仍會沿用原有帶金銷售的模式,在某種意義上,這是對帶量采購品種的不公平。
《意見》中也提出要“建立藥品價格和招采信用評價制度”,以完善醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制。
今年4月,醫(yī)藥業(yè)內(nèi)流傳一份國家醫(yī)保局《關(guān)于建立藥品價格和招采信用評價制度指導(dǎo)意見(征求意見稿)》(下文簡稱《信用評價制度指導(dǎo)意見》),其中藥企價格和營銷失信行為分級懲戒制度規(guī)定,“特別嚴(yán)重失信”的藥企將被暫停投標(biāo)資格,甚至?xí)患{入打擊“欺詐騙?!狈秶⒁婪ㄗ防U企業(yè)侵損醫(yī)?;皤@得的不當(dāng)利益等。
“信用評價制度是有效輔助措施,但核心還是建立機制?!眳敲鞅硎?,深化醫(yī)保改革的指導(dǎo)思想是發(fā)揮醫(yī)?;饝?zhàn)略性購買作用,醫(yī)?;鹱鳛樽钪饕母犊钊耍龑?dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源的合理配置,以臨床價值為導(dǎo)向,在保證質(zhì)量的前提下形成控成本獲利的新機制,而不是像從前通過擴大規(guī)模、做大服務(wù)量甚至過度提供服務(wù)來增加收入,這樣帶金銷售自然沒有了生存空間。但新機制的建立需要時間,如果信用評價制度先落實,醫(yī)保優(yōu)先選擇信譽更高的企業(yè)作為合作對象,能夠在一定程度上引導(dǎo)和規(guī)范藥企的銷售行為。
“醫(yī)保支付方式改革是新機制建立的核心措施?!眳敲鞣治稣f?!兑庖姟分幸裁鞔_指出,醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制。
具體而言,要積極推進按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)、按服務(wù)績效付費、形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費方式改革。
DRGs是按照臨床治療相近、醫(yī)療資源消耗相近的原則,對住院病例進行分組,根據(jù)患者的住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度等因素,把患者分入不同的診斷相關(guān)組,每組采用不同的定額標(biāo)準(zhǔn)進行支付,醫(yī)保基金和患者個人按照同病組同費用原則,向醫(yī)院支付費用。
2019年5月底,DRGs在全國30個城市試點?!澳壳斑€在疾病編碼對接、病案首頁規(guī)范、建立DRG分組等,真正建立起機制還需要時間和過程。”吳明介紹說。
圍繞醫(yī)保支付方式改革,相繼出臺了一些列政策,完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整就是其中一項。4月28日,國家醫(yī)保局發(fā)布了《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》(下文簡稱《用藥管理暫行辦法》)。
《用藥管理暫行辦法》明確提出“原則上每年調(diào)整1次”的動態(tài)調(diào)整機制。國家醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長熊先軍曾表示,醫(yī)保目錄調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)主要有兩條,一是臨床必需;二是符合經(jīng)濟學(xué)評價。首先要滿足參保人基本醫(yī)療需求,同時用更少的錢買更好的藥。
2019年8月,國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》,這是自2000年第一版藥品目錄公布至今的第四次調(diào)整,與以往“進多出少”不同,此次調(diào)出了150個品種,新增常規(guī)準(zhǔn)入藥品148種,覆蓋了癌癥、罕見病、慢性病和兒童用藥。
關(guān)于中央與地方目錄調(diào)整的權(quán)限,《用藥管理暫行辦法》也做出了分工,明確由國家醫(yī)療保障行政部門負責(zé)建立基本醫(yī)療保險用藥管理政策體系,發(fā)布國家《藥品目錄》并編制代碼,省級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)該行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保險用藥管理。
“實際上地方的彈性被大大縮減,從前省級部門15%的調(diào)整權(quán)限被收回,現(xiàn)在只允許符合條件的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑、中藥飲片經(jīng)國家部門批準(zhǔn)后納入地方醫(yī)保?!眳敲鞣治稣f,3月5日出臺的《意見》中早就言明,各地區(qū)不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍,逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)教授胡善聯(lián)還注意到,《用藥管理暫行辦法》中有8處提到“藥物經(jīng)濟學(xué)”和“藥物經(jīng)濟性”,“這說明未來目錄調(diào)整會更多地考慮用藥科學(xué)性問題,在有效性、安全性基礎(chǔ)上進一步考慮藥品的經(jīng)濟效益,特別是對新藥的影響更大一些,申報醫(yī)保目錄時需要提供藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)。”胡善聯(lián)對《中國新聞周刊》說。
為完善醫(yī)保支付機制,《意見》還提出了“探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付”的建議,胡善聯(lián)認為,這有助于鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和推動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。
據(jù)了解,自《意見》出臺后,多項改革的具體措施都在由相關(guān)部門同步展開研究,將在未來幾年內(nèi)陸續(xù)推出。
按照改革發(fā)展的目標(biāo),到2025年,醫(yī)療保障制度更加成熟定型,到2030年,將全面建成以基本醫(yī)療保險為主體,醫(yī)療救助為托底,補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。