尚加芬

1 病例資料

1.1 病史簡介 患者女性，66歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血30年余，加重伴胸悶、氣喘3 d”為主訴入院治療?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴咯血，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，肺CT示：支氣管擴張，診斷為“支氣管擴張癥伴感染”，給予抗感染、止血治療，病情好轉(zhuǎn)，后因受涼反復(fù)發(fā)作，多次入院治療，多次痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌，經(jīng)左氧氟沙星等抗感染治療好轉(zhuǎn)。3 d前因受涼出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難，咨詢醫(yī)生后口服“莫西沙星片、鹽酸氨溴索片、桉檸蒎腸溶軟膠囊”，效果不佳，故來我院住院系統(tǒng)治療。入院癥見:陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差，二便正常?；颊呒韧新晕秆撞∈?年；肺纖維化病史1年余。其他病史均無特殊。入院檢查：T:36.8 ℃，P:95次/min， R:23次/min， BP:125/80 mmHg，發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,慢性病容,表情痛苦，肺下界正常，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕性啰音及哮鳴音。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。入院中醫(yī)診斷為咳嗽病(痰熱壅肺證)。西醫(yī)診斷為：①支氣管擴張癥合并感染；②肺纖維化；③慢性胃炎。

1.2 住院期間實驗室檢查 見表1。

表1 患者住院期實驗室檢查結(jié)果

1.3 治療經(jīng)過 入院診斷后給予注射用比阿培南聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液抗感染，痰熱清注射液、注射用鹽酸氨溴索、桉檸蒎腸溶膠囊和中藥湯劑祛痰治療，多索茶堿注射液擴張支氣管。入院第3天，患者仍陣發(fā)性咳嗽，咳中等量黃綠色膿痰，在原治療方案基礎(chǔ)上予吸入用乙酰半胱氨酸溶液。入院第6天，患者癥狀改善不明顯，結(jié)合2次痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案，停用注射用比阿培南，給予注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉。入院第9天，患者癥狀緩解明顯，結(jié)合生化復(fù)查結(jié)果，治療上停用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液，給予注射用乳糖酸阿奇霉素，同時調(diào)整中藥湯劑。入院第12天，患者臨床癥狀進一步緩解，停用痰熱清注射液。入院第15天，帶鹽酸莫西沙星片、桉檸蒎腸溶膠囊、復(fù)方甲氧那明膠囊及中藥湯劑出院。

1.4 住院期間治療藥物 見表2。

表2 患者住院期間用藥情況

2 用藥分析

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療分析 支氣管擴張癥[1]是由各種原因引起的支氣管樹病理性、永久性擴張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染氣道慢性炎癥。其診斷主要依據(jù)既往病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查等綜合分析。支氣管擴張癥的西醫(yī)藥物治療原則[1]為：抗感染治療、止血治療、祛痰治療、擴張支氣管等。治療需根據(jù)患者情況而定，首先看患者是否具有抗感染治療指征，有指征者選用能覆蓋常見致病菌的藥物抗感染治療；再根據(jù)患者咯血情況決定是否選用止血治療和選用哪種藥物進行止血；然后使用黏液溶解劑化痰祛痰，與抗菌藥物具有協(xié)同作用，常用藥物有：氨溴索、乙酰半胱氨酸等；最后考慮支氣管擴張劑以及吸入糖皮質(zhì)激素，但要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)適當(dāng)選用。甲基黃嘌呤類支氣管擴張劑及吸入糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)使用。該患者反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血加重伴胸悶3 d，呈陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差。實驗室檢查提示中性粒細(xì)胞百分比及CRP均高于正常值，CT提示支氣管擴張伴感染，具有使用抗菌藥物的指征。結(jié)合患者病史，其近年來多次入院治療，多次痰培養(yǎng)結(jié)果均提示銅綠假單胞菌感染，推測患者本次最可能的致病菌為銅綠假單胞菌，且存在耐藥的可能性。根據(jù)《銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專家共識》(2014年版)[2]及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015版)[3]，抗銅綠假單胞菌(CPA)的藥物有很多，其中最具代表性的就是哌拉西林/他唑巴坦，對于耐藥的PA感染最常用聯(lián)合方案有：β-內(nèi)酰胺類及聯(lián)酶抑制劑復(fù)合制劑、氨基糖苷類、抗PA喹諾酮類中任意兩類聯(lián)合，或具有抗PA活性的抗菌藥物聯(lián)合14元環(huán)與15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類，也可使用碳青霉烯類聯(lián)合阿米卡星。對碳青霉烯類耐藥，尤其是全耐藥的PA感染推薦在上述聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)上再加多粘菌素。該患者治療經(jīng)驗選擇注射用比阿培南聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液強力抗PA，且覆蓋非典型致病菌。但近年來PA的耐藥情況調(diào)查[2]顯示，碳青霉烯類的耐藥率較高，而抗PA的青霉素類及酶抑制劑聯(lián)合制劑的耐藥率較低，特別是哌拉西林他唑巴坦的敏感率較高，應(yīng)該經(jīng)驗選擇哌拉西林他唑巴坦。6 d后藥敏結(jié)果出來，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整用藥為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星，療效較為明顯?；颊甙Y狀減輕后，停用具抗PA的鹽酸左氧氟沙星，給予阿奇霉素繼續(xù)抗感染治療。阿奇霉素能夠抑制PA生物被膜的形成、增加抗菌藥物穿透性，與哌拉西林他唑巴坦聯(lián)用具有協(xié)同增效的作用，符合指南推薦。出院鞏固抗感染治療給予莫西沙星片口服，而在抗PA方面沒有權(quán)威文獻支持莫西沙星作用強于左氧氟沙星和環(huán)丙沙星，且價格較貴，故建議換用鹽酸左氧氟沙星片。根據(jù)治療原則，該患者臨床癥狀較重，使用了支氣管擴張劑多索茶堿，但是多索茶堿不推薦常規(guī)使用，故建議縮短使用時間，癥狀緩解即停止使用。

2.2 中醫(yī)學(xué)治療分析 相關(guān)文獻[4]指出支氣管擴張癥中醫(yī)證型分為4種，其中痰熱壅肺證占得比重最高。痰熱壅肺證的癥狀：咳嗽，咳痰黃稠，或痰中帶血，口苦口干，胸脅隱痛。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 證候分析：邪熱壅肺，灼津成疾，肺之肅降無權(quán)，故咳嗽，咳痰黃稠；肺絡(luò)受損，則痰中帶血；痰熱郁蒸，故口苦口干；痰熱壅肺，肺絡(luò)不和，故胸脅隱痛；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為痰熱壅肺之象。該患者反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血30余年，加重伴胸悶、氣喘3 d。入院表情痛苦，精神差，陣發(fā)性咳嗽，咳大量粉紅色膿痰，胸悶氣喘，伴活動困難、乏力，納眠差，二便正常，舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。辨證符合痰熱壅肺證。中成藥選用痰熱清注射液，熱清注射液成分為：黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹，具有清熱、解毒、化痰的功效，用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺證。癥見：發(fā)熱、咳嗽、咳痰不爽、口渴、舌紅、苔黃。由于支氣管擴張癥相關(guān)文獻較少，缺乏中醫(yī)診療共識或指南，但《社區(qū)獲得性肺炎中西醫(yī)綜合治療指南》(2015年上海市基層版)[5]和《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》(2011 版)[6]中對于痰熱壅肺證均推薦使用痰熱清注射液。中醫(yī)講：人體津液運化失常，凝聚成痰，痰伏于肺，因外感、勞累、情志等因素誘發(fā)，因此痰為支氣管擴張癥狀加劇的潛在根源，故化痰在支氣管擴張癥治療中尤為重要；另外，其病程遷延，久病耗氣傷陰，故本病多兼有氣虛、陰虛。中醫(yī)講“正虛邪犯”，治要重視扶正祛邪，故治宜化痰同時配合益氣養(yǎng)陰。該患者中藥湯劑為：桑白皮20 g，黃芩15 g，炒苦杏仁15 g，金蕎麥30 g，黨參20 g，炙黃芪30 g，姜厚樸10 g，川貝母15 g，法半夏9 g，陳皮15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，百部15 g，麥冬15 g，玄參15 g，甘草9 g。水煎取汁400 ml,分早晚2次飯后溫服。本方以“桑白皮湯”為基礎(chǔ)方合“六君子”湯加減，多項研究[7-9]表明桑白皮湯治療痰熱壅肺證療效顯著。方中桑白皮、黃芩、炒苦杏仁清肺降氣、化痰止咳，主治肺經(jīng)熱甚、咳喘痰多；加金蕎麥清熱解毒，清肺排痰，排膿消腫；同時配合黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、法半夏、陳皮益氣健脾、燥濕化痰，麥冬、玄參養(yǎng)陰潤肺。清肺降氣化痰的同時益氣健脾，滋陰潤肺，正合患者咳大量膿痰，舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)，納眠差之痰熱壅肺、氣陰兩虛證。

3 總結(jié)

該支氣管擴張癥患者的中西醫(yī)治療符合相關(guān)指南推薦。給予抗感染、祛痰、擴張支氣管及中藥清熱化痰及扶正祛邪后，臨床癥狀得到了明顯改善。但結(jié)合該患者病史，判斷該患者最可能致病菌為耐藥銅綠假單胞菌，經(jīng)驗抗感染治療選擇碳青霉烯類聯(lián)合氟喹諾酮類不符合最佳推薦，導(dǎo)致治療療程延長。另外，該患者口服復(fù)方甲氧那明膠囊中含有氨茶堿，同時使用了甲基黃嘌呤類支氣管擴張劑多索茶堿，重復(fù)使用了藥理作用相同的藥物，且多索茶堿使用療程較長。

4 藥師建議

針對該患者，藥師建議：①入院抗感染用藥首選β-內(nèi)酰胺類及聯(lián)酶抑制劑復(fù)合制劑、氨基糖苷類、抗PA喹諾酮類中任意兩類聯(lián)合，或具有抗PA活性的抗菌藥物聯(lián)合14元環(huán)與15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類。②使用復(fù)方甲氧那明膠囊時，多索茶堿注射液不推薦常規(guī)使用，使用應(yīng)縮短療程。由于茶堿類藥物個體差異較大，使用時要視個體病情變化選擇最佳劑量和用藥方法，交代患者用藥期間不要飲用含咖啡因的飲料或食品。提醒護士，多索茶堿在低溫放置時會有析出現(xiàn)象，使用前應(yīng)認(rèn)真檢查，如發(fā)現(xiàn)藥液渾濁切勿使用。③建議患者根據(jù)情況可到當(dāng)?shù)胤酪哒窘臃N流感疫苗，規(guī)避上呼吸道感染的發(fā)生，以減少急性加重的次數(shù)，減慢病情的進展。④教育患者桉檸蒎腸溶軟膠囊要飯前整粒用涼開水或溫開水送服，復(fù)方甲氧那明膠囊飯后服用，在服藥期間，避免強光照射，若出現(xiàn)不適及時與大夫或藥師聯(lián)系。⑤教育患者中藥湯劑最好在飯后服用，與所服西藥間隔半小時以上，且服藥期間禁食辛辣油膩、腥膻食物。

5 體會

做一名合格的中藥臨床藥師，不僅要具備扎實的中藥知識，還要不斷學(xué)習(xí)西醫(yī)知識，知曉相關(guān)疾病的診治指南，還要養(yǎng)成查閱分析文獻的好習(xí)慣。在經(jīng)驗選用藥物抗感染治療時，必須了解其可能的致病菌和抗感染藥物的抗菌譜，并了解致病菌目前的耐藥趨勢。治療按照相關(guān)指南推薦并結(jié)合患者自身的情況制定個體化給藥方案。只有這樣，治療才會效果確切，不良反應(yīng)小，患者依從性高。另外，在整個診治過程中，還要考慮藥物對患者的利弊及患者的經(jīng)濟狀況等，不僅要做到選對藥、用對藥，還要努力做到科學(xué)合理用藥。