國(guó)洪立 王尚全

踝關(guān)節(jié)由距骨和脛腓骨下端組成，是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一，間接暴力是損傷踝關(guān)節(jié)引發(fā)踝關(guān)節(jié)骨折的主要原因[1]。受傷時(shí)足的位置和暴力大小、方向的不同會(huì)引發(fā)不同類(lèi)型的踝關(guān)節(jié)骨折，旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折是指足處在旋后位，距骨受軸向壓力作用發(fā)生外翻，下脛腓前韌帶受外旋力作用發(fā)生斷裂，腓骨發(fā)生由前下向后上斜形的骨折線，引發(fā)外踝骨折[2]。臨床常采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折，但術(shù)后受損踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果一般，且在康復(fù)過(guò)程中容易形成血腫。西醫(yī)常用非甾體抗炎藥物改善血液循環(huán)，減少血腫，但長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)較多[3]。中醫(yī)通過(guò)骨折三期辨證，從活血化瘀、續(xù)筋接骨、強(qiáng)筋健骨等方面著手治療[4]。因此，本研究探討一盤(pán)珠湯加味聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年2月—2019年4月確診為旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的患者72例，隨機(jī)分為觀察組(36例)和對(duì)照組(36例)。觀察組：男性22例，女性14例；年齡22～59歲，平均(37.16±5.32)歲；骨折部位：左側(cè)19例，右側(cè)17例；骨折時(shí)間4～28 h，平均(11.12±3.25)h。對(duì)照組：男性20例，女性16例；年齡23～57歲，平均(36.92±6.12)歲；受傷部位：左側(cè)18例，右側(cè)18例；骨折時(shí)間5～26 h，平均(10.87±3.01)h。2組性別、年齡、骨折部位、骨折時(shí)間等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《臨床骨科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史；踝部皮下瘀斑、壓痛、疼痛、腫脹，活動(dòng)功能障礙，可捫及骨擦感；經(jīng)X線診斷，且可以明顯看到移位情況；③閉合性單側(cè)骨折；④無(wú)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)禁忌證；⑤本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑥患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陳舊性、開(kāi)放性骨折；②對(duì)本研究藥物過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者；③患處血管神經(jīng)損傷者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤臨床資料不全者。

1.3 治療方法 2組入院后常規(guī)踝關(guān)節(jié)CT檢查、血尿檢查、凝血功能檢查，并給予支具固定，同時(shí)配合止痛、消腫治療。對(duì)照組使用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療：首先，患者麻醉后取側(cè)臥位，過(guò)氧化氫沖洗患肢，采取后側(cè)入路，在腱外緣和外踝后緣間作一切口進(jìn)行組織分離，將骨折斷端血凝塊和軟組織清理后進(jìn)行外踝復(fù)位，并用克氏針交叉固定。隨后，保持外踝外翻角度在15°左右，使用腓骨遠(yuǎn)端解剖型鋼板固定。如果患者腓骨骨折線高，采用重建鋼板或1/3管型鋼板進(jìn)行固定。最后，對(duì)骨折部位進(jìn)行檢查確定固定情況，止血、沖洗后進(jìn)行縫合，使用彈力繃帶加壓包扎踝部。術(shù)后進(jìn)行抗凝、止痛、抗感染、消毒等常規(guī)治療，并用支具固定約4周，術(shù)后1周在患者身體條件允許下指導(dǎo)其進(jìn)行床上活動(dòng)，術(shù)后2周可嘗試性下床活動(dòng)，術(shù)后4周開(kāi)始踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用一盤(pán)珠湯加味治療：基礎(chǔ)處方：續(xù)斷15 g，當(dāng)歸、澤蘭、川芎、生地黃、赤芍、烏藥、蘇木各12 g，沒(méi)藥、制乳香各9 g，大黃、桃仁、紅花、木香、甘草各6 g。按照踝關(guān)節(jié)骨折愈合過(guò)程分為瘀去、新生、骨合3個(gè)階段加味治療：①瘀去期：基礎(chǔ)處方，明顯腫脹者加用澤瀉8 g，薏苡仁20 g；脾胃虛弱者，加用白術(shù)8 g，黨參15 g，1劑/d，煎煮2次，分別取200 ml混勻，分2次溫服，治療2周；②新生期：基礎(chǔ)處方加用骨碎補(bǔ)15 g，牛膝、自然銅各10 g。1劑/d，煎煮2次，分別取200 ml混勻，分2次溫服，治療2周；③骨合期：基礎(chǔ)處方加用杜仲10 g，鹿茸8 g。1劑/d，煎煮2次，分別取200 ml混勻，分2次溫服，治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，腫脹、疼痛等癥狀消失，可以正常走路；②良：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在正?；顒?dòng)度的75%以上，腫脹、疼痛等癥狀顯著改善，對(duì)正常走路無(wú)明顯影響；③可：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在正常活動(dòng)度的50%～75%，腫脹、疼痛等癥狀有所改善，對(duì)正常走路有輕微影響；④差：踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度低于正?；顒?dòng)度的50%，腫脹、疼痛等癥狀無(wú)明顯改善，影響正常走路[7]。臨床治療有效率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄并比較2組疼痛消失時(shí)間、消腫時(shí)間、愈合時(shí)間。記錄2組張力性水泡、血腫形成、皮緣壞死、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件處理及分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 觀察組臨床治療有效率97.22%高于對(duì)照組83.33%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 2組患者恢復(fù)情況比較 觀察組疼痛消失時(shí)間、消腫時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者恢復(fù)情況比較 (例，

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.56%低于對(duì)照組22.22%(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)理論指出，間接暴力作用于踝關(guān)節(jié)使其筋傷骨斷，影響局部經(jīng)血脈絡(luò)，導(dǎo)致血液溢出至正常脈道之外，聚集于肌肉和皮下間，持續(xù)性淤積形成局部血腫，引發(fā)血液循環(huán)障礙[8]。血液不順使得經(jīng)脈不通，不通則痛，導(dǎo)致患處長(zhǎng)期腫痛。此外，瘀血不散會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)阻礙，氣機(jī)不流暢又會(huì)加重瘀血。因此，中醫(yī)治療旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折常需要活血祛瘀、強(qiáng)筋健骨。

本研究中觀察組臨床治療有效率高于對(duì)照組，提示一盤(pán)珠湯加味治療可以緩解患者臨床不適癥狀，提高生活質(zhì)量，效果顯著。中醫(yī)根據(jù)“血不活則瘀不去，瘀不去則新血不生，新血不生則骨不合”的理論將治療過(guò)程分為“瘀去”“新生”“骨合”3個(gè)階段，瘀去期活血祛瘀，新生期續(xù)筋接骨，骨合期強(qiáng)筋健骨。本方中續(xù)斷行血續(xù)筋，當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花有養(yǎng)血活血之效，澤蘭、烏藥、蘇木、生地黃、木香可以活血化瘀、行氣止痛，沒(méi)藥、制乳香可以消腫、化瘀、活血，甘草止痛緩急、調(diào)和諸藥，全方如珠走玉盤(pán)，行氣理氣，活血祛瘀，消腫止痛[9]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[10]，活血化瘀中藥可以改善血液循環(huán)，抑制炎癥致痛因子釋放，緩解腫痛。瘀去期使用該方可以活血行氣、化瘀消腫，新生期腫痛癥狀開(kāi)始緩解，血?dú)庵饾u恢復(fù)正常，骨碎補(bǔ)、牛膝、自然銅有散瘀止痛、接骨續(xù)筋之效。骨合期患肢血瘀退散，接骨續(xù)筋后的筋骨尚不牢固，此時(shí)需要強(qiáng)筋健骨、補(bǔ)養(yǎng)血?dú)?，杜仲、鹿茸補(bǔ)肝腎、活血?dú)狻?qiáng)筋骨。

本研究結(jié)果顯示，觀察組疼痛消失時(shí)間、消腫時(shí)間、愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，表明一盤(pán)珠湯可以顯著縮短患者疼痛、腫脹時(shí)間，加快康復(fù)速度。在切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后，患肢肌肉軟組織出血嚴(yán)重，導(dǎo)致局部血液大量淤積，筋骨無(wú)法從新生血液中獲得養(yǎng)分，使患肢腫痛加重。一盤(pán)珠湯活血化瘀，減輕了術(shù)后疼痛，改善皮膚軟組織張力，加快愈合速度。此外，筋骨相連，骨折引發(fā)筋損傷，肝主筋，筋傷對(duì)肝臟有一定影響，肝藏血，肝血不足又使筋傷加重。一盤(pán)珠湯在新生期加味使用杜仲、鹿茸，可以滋補(bǔ)肝腎，促進(jìn)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的游走，縮短愈合時(shí)間。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明一盤(pán)珠湯可以改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在旋后外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的治療中，應(yīng)用一盤(pán)珠湯加味聯(lián)合切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的臨床療效顯著，可以加快患者骨折愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。