孫 宏 楊 曦

原發(fā)性腎病綜合征在臨床十分常見,其病因主要與細(xì)胞免疫、體液免疫等免疫反應(yīng)有關(guān)[1]。目前,原發(fā)性腎病綜合征主要采用激素藥物治療,但受年齡、病理類型等因素的影響,致使整體收效參差不齊[2]。同時(shí),激素療法不良反應(yīng)多,長(zhǎng)期應(yīng)用能夠增加腎衰竭的概率。因此,探尋一種可靠且安全的方案提高原發(fā)性腎病綜合征患者的臨床療效十分必要。中醫(yī)認(rèn)為,原發(fā)性腎病綜合征屬于“關(guān)格”“脹滿”“水腫”的范疇,與脾胃虛衰、氣血瘀滯、水濕內(nèi)停有關(guān),所以治療時(shí)應(yīng)取益氣健脾、利水消腫之法[3]。加味防己黃芪湯是益氣利水的經(jīng)典方劑,具有扶正祛邪、健脾利水、益氣祛風(fēng)、標(biāo)本兼顧的作用。2017年5月—2019年5月我院對(duì)47例原發(fā)性腎病綜合征患者應(yīng)用了加味防己黃芪湯治療,收效確切,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月—2019年5月我院收治的原發(fā)性腎病綜合征患者,共94例。將94例患者以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組,其中對(duì)照組與研究組各納入47例。對(duì)照組：男性25例,女性22例；年齡33～72歲,平均年齡(59.3±3.8)歲；病理診斷為膜性腎病15例,微小病變型腎病12例,IgA腎病10例,局灶節(jié)段性腎小球硬化5例,系膜增生性腎小球腎炎5例。研究組：男性26例,女性21例；年齡33～72歲,平均年齡(59.4±3.5)歲；病理診斷為膜性腎病16例,微小病變型腎病12例,IgA腎病9例,局灶節(jié)段性腎小球硬化5例,系膜增生性腎小球腎炎5例。2組上述一般資料對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)符合《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),主癥見神疲乏力、面色晃白,形寒肢冷,腰膝酸軟,浮腫尿少,惡寒喜暖；次癥見腹脹便糖,食少納呆,苔薄白而滑,舌淡胖有齒印,脈沉細(xì)無力。西醫(yī)符合《腎內(nèi)科疾病臨床診斷與治療方案》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),即全身性與體位性水腫,血漿白蛋白<30 g/L,24 h尿蛋白>3.5 g,高脂血癥。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究方案已告知患者,并簽署了知情同意書。排除繼發(fā)性腎病綜合征,例如狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、過敏性紫癜、淀粉樣變性、乙肝相關(guān)性腎炎、多發(fā)性骨髓瘤腎損害等；其他臟器嚴(yán)重功能性障礙；近3個(gè)月有大動(dòng)脈出血者；3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗血小板藥物治療者；嚴(yán)重急慢性感染；惡性腫瘤；哺乳期與妊娠期女性；意識(shí)障礙、溝通障礙或有精神疾病史；中藥無法耐受者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法 對(duì)照組采取常規(guī)激素、降脂、抗凝、利尿等西藥治療,其中激素使用潑尼松(國(guó)藥準(zhǔn)字H12020201 生產(chǎn)企業(yè):天津天藥藥業(yè)股份有限公司),初始使用量為1 mg/(kg·d),持續(xù)治療4～12周后逐漸下調(diào)使用量；合并高脂血癥的患者應(yīng)用辛伐他汀(國(guó)藥準(zhǔn)字H20083839,山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司生產(chǎn))治療,40 mg/次,1次/d。研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用加味防己黃芪湯治療,方藥組成：黃芪15 g，防己 10 g，茯苓35 g，白術(shù)15 g，生姜皮10 g，甘草3 g，大棗15 g。伴瘀血癥者加丹參30 g，益母草30 g；伴濕熱者加石韋15 g，白花蛇舌草20 g；伴明顯的泡沫尿者加蟬蛻10 g，徐長(zhǎng)卿20 g。2組一個(gè)療程為6周,持續(xù)治療2個(gè)療程后觀察療效。

1.4.2 觀察指標(biāo) ①根據(jù)《腎內(nèi)科疾病臨床診斷與治療方案》中的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比2組患者的臨床療效。②通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)并對(duì)比2組治療前后腎功能指標(biāo)24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐的變化。③通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)并對(duì)比2組治療前后微炎狀態(tài)指標(biāo)白細(xì)胞介素-8(IL-8)與 超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的變化。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后24 h尿蛋白定量<0.3 g,血漿白蛋白≥35 g/L,血肌酐升高<基礎(chǔ)值15%。有效：24h尿蛋白定量在0.3～2.9 g,血漿白蛋白≥30 g/L,血肌酐升高<基礎(chǔ)值15%。無效：以上指標(biāo)均未達(dá)到?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效對(duì)比 研究組治療的總有效率為89.36%，高于對(duì)照組68.09%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效對(duì)比 (例,%)

2.2 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療前2組24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組24 h尿蛋白定量低于對(duì)照組(P<0.01),血漿白蛋白高于對(duì)照組(P<0.01),2組血肌酐對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組患者治療前后微炎狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比 治療前2組IL-8、hs-CRP指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組IL-8、hs-CRP指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表2 2組患者治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比 (例，

表3 2組患者治療前后微炎狀態(tài)指標(biāo)對(duì)比 (例，

3 討論

腎病綜合征是一組以低蛋白血癥(<30 g/L)、大量蛋白尿(>3.5 g/h)、水腫與高脂血癥為特征的證候群,主要由多種腎小球疾病所致,可分為原發(fā)性與繼發(fā)性腎病綜合征兩種。其中繼發(fā)性腎病綜合征為原因明確的腎病綜合征,例如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎與紫癜性腎炎等；而原發(fā)性腎病綜合征則為不明病因的腎病綜合征。目前,西醫(yī)主要采用糖皮質(zhì)激素作為治療原發(fā)性腎病綜合征的基礎(chǔ)用藥,雖然能夠取得一定的療效,但通常在治療時(shí)需要聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物,且對(duì)于激素依賴、復(fù)發(fā)型患者卻無明顯療效,加之此類免疫抑制類藥物不良反應(yīng)多,所以短期療效尚可,整體收效并不理想[4]。

中醫(yī)認(rèn)為,原發(fā)性腎病綜合征與脾胃虛衰、水濕內(nèi)停、瘀血阻滯、先天稟賦不足所致的“脹滿”有關(guān),治療時(shí)應(yīng)取利水消腫、益氣健脾之法。加味防己黃芪湯屬于利水經(jīng)典方,主治風(fēng)濕證或表虛不固之風(fēng)水之證。汗出惡風(fēng),身重微腫,或小便不利,舌淡苔白,肢節(jié)疼痛,脈浮。臨床常用于治療慢性腎小球腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心源性水腫等屬風(fēng)水、風(fēng)濕而兼表虛證者。其中防己利濕祛風(fēng)消腫；黃芪固表益氣；兩藥聯(lián)合固表不存邪,祛風(fēng)不傷正。同時(shí),方中丹參活血化瘀；白術(shù)補(bǔ)氣健脾利水；僵蠶、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)濕通腎絡(luò)；生姜皮與益母草利水活血消腫；石韋、白花蛇舌草祛濕清熱；甘草益氣固中。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用共奏利水化瘀,活血益氣,健脾和胃的功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),加味防己黃芪湯中防己具有消炎作用,而黃芪可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力[5]。本研究結(jié)果顯示,研究組治療的總有效率89.36%高于對(duì)照組68.09%(P<0.05)；治療后研究組24h尿蛋白定量(1.2±0.5)g低于對(duì)照組(2.1±1.0)g(P<0.01),血漿白蛋白(38.3±5.0)g/L高于對(duì)照組(30.5±4.9)g/L(P<0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；研究組血肌酐(115.3±30.5)μmol/L與對(duì)照組(118.6±35.0)μmol/L對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果說明,加味防己黃芪湯能夠有效改善原發(fā)性腎病綜合征患者的腎功能,提高整體治療效果。此外,有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征患者存在微炎癥反應(yīng)狀態(tài),即患者無局部或全身病原微生物感染癥狀,但機(jī)體卻持續(xù)存在低炎癥反應(yīng),主要表現(xiàn)為機(jī)體循環(huán)中炎性蛋白、炎性因子、炎性遞質(zhì)水平升高[6]。一些研究認(rèn)為,原發(fā)性腎病綜合征患者因長(zhǎng)時(shí)間處于微炎狀態(tài)下,所以催生并激活了大量炎性因子的分泌量,形成聯(lián)級(jí)式炎癥瀑布效應(yīng),進(jìn)一步加重腎功能損傷,而糾正微炎效應(yīng)是治療該病的關(guān)鍵[7]。hs-CRP是機(jī)體損傷或受到微生物侵入等炎癥刺激時(shí)所合成的急性相蛋白,通常數(shù)小時(shí)內(nèi)便可升高,48h便達(dá)到峰值,隨著病情的好轉(zhuǎn),以及組織、功能與結(jié)構(gòu)的恢復(fù)可降至正常水平。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),hs-CRP大量存在于免疫細(xì)胞內(nèi),其與感染性腎臟疾病的發(fā)病、進(jìn)展密切相關(guān),當(dāng)腎組織損傷或感染后,可形成依賴Toll樣受體炎癥表現(xiàn),繼而活化機(jī)體的NK細(xì)胞與巨噬細(xì)胞,將核轉(zhuǎn)錄因子等炎癥信號(hào)通路激活,進(jìn)一步誘導(dǎo)炎癥進(jìn)展[8]。IL-8為趨化因子家族中的重要細(xì)胞因子之一,其調(diào)節(jié)并參與了人類的生理與病理過程,主要機(jī)制為與其特異性受體結(jié)合并發(fā)揮作用。本研究結(jié)果顯示,治療后研究組IL-8(14.5±4.6)pg/ml、hs-CRP(3.0±0.5)mg/dl指標(biāo)均低于對(duì)照組(22.5±4.5)pg/ml、(3.8±0.4)mg/dl(P<0.01),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?？梢?在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用加味防己黃芪湯能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫功能與代謝過程中的細(xì)胞因子水平,抑制腎病綜合征的進(jìn)展。

總之,加味防己黃芪湯能夠提高原發(fā)性腎病綜合征患者的臨床療效,改善腎功能與機(jī)體微炎癥狀態(tài),值得臨床推廣。