張延杰 黃霄漢 李繼超

髕骨軟化癥是由于髕股關節(jié)正常的生物力學關系發(fā)生紊亂，引起髕骨的軟骨面與股骨髁滑車撞擊，造成關節(jié)軟骨過度磨損、關節(jié)間隙狹窄和骨質增生等一系列病理變化的退行性疾病[1]。筆者在臨床上發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)膝關節(jié)腫脹、疼痛和功能障礙的髕骨軟化癥患者多伴有股四頭肌的萎縮和肌力下降，故本課題組擬設計隨機對照試驗對股四頭肌等長收縮訓練治療髕骨軟化癥的臨床療效進行觀察，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將所有納入患者按隨機數(shù)字表法隨機分成2組，對照組和治療組各36例。其中，對照組男、女患者分別為16例、20例；左、右膝發(fā)病患者分別為19例、17例；年齡41～69歲, 平均(55.69±6.92)歲；病程3～23個月, 平均(12.81±5.27)個月。治療組男、女患者分別為15例、21例；左、右膝發(fā)病患者各18例；年齡40～69歲, 平均(54.75±7.03)歲；病程3～24個月, 平均(14.69±5.84)個月。2組患者基線資料相比, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 髕骨軟化癥的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)：髕骨后側疼痛，髕骨旁側壓痛，運動或勞累后疼痛加重，蹲下起立或上下樓梯時加重，患肢乏力，髕骨壓磨試驗和(或)單腿下蹲試驗陽性[2]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合診斷標準; ②受試者40～70歲; ③單側發(fā)病; ④入組前1個月內未接受任何相關治療，包括藥物和非藥物治療; ⑤知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①不符合相關診斷標準; ②合并膝關節(jié)屈曲攣縮畸形或伸直功能障礙;③合并嚴重骨性關節(jié)炎及半月板和交叉韌帶損傷的患者；④合并骨腫瘤、骨結核及嚴重骨質疏松的患者; ⑤合并有嚴重的內科疾病者; ⑥依從性差的患者；⑦其他不適宜進行股四頭肌等長收縮訓練的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 患者取仰臥位，患側下肢伸直平放于床上。采用Tens法則進行股四頭肌等長收縮訓練，即10 s收縮(其中2 s逐漸增加力度，6 s用盡可能大的力度繃緊肌肉保持用力收縮，2 s逐漸放松)，之后用10 s休息。每重復10次為一組；連續(xù)練習10組為一回，每天練習3～5回，連續(xù)練習5周。

1.4.2 對照組 給予玻璃酸鈉關節(jié)腔注射。患者取仰臥位，患側膝關節(jié)伸直。操作時遵守無菌原則，術者帶好一次性帽子、口罩及無菌手套后對術區(qū)進行常規(guī)消毒，然后以髕骨上緣與髕骨內外側緣的交點為兩點，斜向髕股關節(jié)中心，以45°角穿刺。膝關節(jié)微屈30°左右，從髕骨下方的髕韌帶內側或外側關節(jié)間隙垂直進針。在確保針頭進入關節(jié)腔之后推動注射器將玻璃酸鈉注射液注入(商品名：佰備，上海景峰制藥有限公司生產(chǎn))。每周1次，連續(xù)注射5周。

1.5 觀察指標 采用JOA評分[3]對患者治療前后的膝關節(jié)的疼痛、腫脹和功能進行評定，總分100分, 分值越小提示癥狀越嚴重。其中，疼痛為55分，主要包括行走痛(分7級, 總分30分)和上下樓梯痛(分6級, 總分25分)；腫脹一共分3級, 總分10分；功能一共分6級, 總分35分。

1.6 療效評價標準 通過計算改善率來進行療效評價,療效主要分為4個等級：治愈(改善率為100%)、有效(40%≤改善率<100%)、無效(改善率<40%)。改善率的計算主要是依據(jù)治療前后的評分，方法如下：改善率=(治療后評分-治療前評分)/(滿分-治療前評分)×100%。

2 結果

2.1 2組患者JOA評分比較 2組患者治療前膝關節(jié)疼痛、腫脹和功能評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者治療后的JOA評分較治療前相比均有所提高，且治療組的評分差值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后JOA評分比較 (例，

注：治療后與本組治療前比較，1)P<0.05

2.2 2組患者療效比較 2組總有效率比較，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.011)。見表2。

表2 2組患者治療效比較 (例，%)

注：與對照組比較，1)P=0.011<0.05

3 討論

Aleman于1928年首次髕骨軟骨軟化[4]。髕骨軟化癥屬于退行性疾病的范疇，由于各種原因引起的髕骨關節(jié)生理結構的力學關系紊亂，造成髕骨傾斜或半脫位，致使髕骨關節(jié)面壓力過度集中引起軟骨磨損、水腫、軟化、碎裂并逐漸脫落，最后股骨髁的對應部位也發(fā)生同樣病變，最終可發(fā)展為髕股關節(jié)骨性關節(jié)炎[5]。髕骨軟化癥往往伴有股四頭肌萎縮，股四頭肌是伸膝的主要肌肉，此肌萎縮引起上下樓梯困難，蹲下后不能自行站起，并伴有疼痛[6]。股四頭肌萎縮和髕骨軟化癥互為因果關系，因此強化訓練股四頭肌，平衡髕骨周圍應力、減小髕骨關節(jié)面壓力是治療髕骨軟化癥的重要切入點。

本研究中，2組患者分別在接受玻璃酸鈉關節(jié)腔注射和股四頭肌等長收縮訓練后癥狀均有所緩解，且股四頭肌等長收縮訓練的療效要優(yōu)于玻璃酸鈉關節(jié)腔注射。作為臨床上常用的股四頭肌鍛煉方法, 股四頭肌等長收縮訓練在膝關節(jié)術后和膝骨關節(jié)炎患者中的應用在以往研究中多有報道[7-10]。所謂等長收縮，指的就是肌肉在收縮時，肌肉的長度不變，不會產(chǎn)生關節(jié)的運動，只是肌肉內部張力增加。股四頭肌等長收縮訓練不但可以改善股四頭肌的神經(jīng)肌肉控制能力，盡可能減少股四頭肌的廢用性肌萎縮，保持肌肉的張力，維持或者是增強肌肉力量，并且在肌肉收縮的過程中能把髕骨拉向上運動，防止膝關節(jié)髕上囊的粘連?；颊呦リP節(jié)動力裝置性能的改善可加快局部代謝循環(huán)以消腫止痛。作為一種非藥物療法，股四頭肌等長收縮訓練簡便易行, 療效顯著, 且經(jīng)濟綠色, 無場地、設備和人員技術的要求。另外，股四頭肌等長收縮訓練，因為不用移動下肢，不必活動關節(jié)，同時患者可以隨時調節(jié)和控制力度的大小，所以是一種非常安全的訓練。

本研究無法做到患者和治療人員的雙盲或三盲，只能通過第三方評價的方法做到評估者盲法。另外，觀察指標都是通過量表來評估的，缺乏客觀性指標，且股四頭肌等長收縮訓練的的最佳頻率和強度有待于進一步的研究。未來將考慮擴大樣本量開展多中心的研究，盡量做到雙盲對照，并引進表面肌電及影像學檢查等客觀性指標，以對股四頭肌等長收縮訓練的最佳頻率、強度和臨床療效做一個全面的評價。