武娜杰 孟 昱 高 瑄 李 博 馬德權(quán)

亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥(SH)是指血清游離甲狀腺素(tetraiodothyronine，F(xiàn)T4)和血清游離三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平正常而血清促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone，TSH)由于受抑制而低于正常的一種特殊類型的甲亢。SH的發(fā)病因素與甲亢相似，其發(fā)病率在0.2%～16%。SH臨床表現(xiàn)十分隱蔽、易被忽視，但經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)SH可能發(fā)展為臨床甲亢、影響心血管系統(tǒng)、加重骨質(zhì)疏松、增加罹患老年性癡呆的危險(xiǎn)性，故SH已成為近年來(lái)關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本課題于2013年10月—2015年9月在天津市黃河醫(yī)院納入符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的臨床受試者60例，按照入組時(shí)間先后根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將受試者隨機(jī)分為試驗(yàn)組40例，后期脫落2例，和對(duì)照組20例，后期脫落1例。試驗(yàn)組40例，男16例，女24例；年齡20～59歲，平均(44.834±13.386)歲；病程4～25 d。對(duì)照組20例，男9例，女11例；年齡22～57歲，平均(41.310±12.305)歲；病程4～25 d。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)的中國(guó)甲狀腺疾病診斷指南[1]，SH診斷標(biāo)準(zhǔn)。符合中醫(yī)肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠或哺乳期婦女，對(duì)本藥過(guò)敏者；②有嚴(yán)重心、腦、肝、腎等并發(fā)癥或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；③有垂體疾病患者；④現(xiàn)服用影響甲狀腺激素的藥物(如胺碘酮等)及服用糖皮質(zhì)激素者；⑤根據(jù)醫(yī)生判斷，容易造成失訪者。

1.4 治療方法 2組受試者均給予生活方式干預(yù)。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用疏肝健脾方(顆粒劑)治療，其為天津市黃河醫(yī)院科室協(xié)定處方，由柴胡15 g,郁金15 g,枳殼10 g,香附15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,黨參20 g,黃連15 g,菊花15 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g，甘草5 g組成。每次1袋，日2次，早晚分服。60 d為一個(gè)療程，連用120 d。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 疾病療效：臨床痊愈：治療后促甲狀腺素恢復(fù)正常水平；有效：治療后促甲狀腺素較治療前上升10%以上，但未復(fù)常；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。中醫(yī)證候療效：臨床痊愈：中醫(yī)證候明顯改善，中醫(yī)證候積分和減分率≥70%；有效：中醫(yī)證候明顯改善，中醫(yī)證候積分和減分率≥30%，且<70%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清促甲狀腺素(TSH)實(shí)測(cè)值 基線及治療60 d、120 d的血清學(xué)TSH實(shí)測(cè)值的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致，見(jiàn)表1。治療60 d、120 d各訪視點(diǎn)較之基線的TSH升高值的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致。見(jiàn)表2。

2.2 血清促甲狀腺素(TSH)復(fù)常率 TSH復(fù)常即治療后血清學(xué)TSH≥0.1 uIU/ml。治療60 d、120 d TSH復(fù)常率的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致。見(jiàn)表3。

2.3 疾病療效 治療60 d、120 d的疾病療效等級(jí)的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且FAS、PPS分析結(jié)論一致；治療60 d、120 d的疾病療效總有效率(臨床痊愈+有效)的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致。見(jiàn)表4。

表1 治療后各訪視點(diǎn)血清TSH實(shí)測(cè)值的組間比較 (例，

表2 治療后各訪視點(diǎn)血清TSH較之基線變化情況的組間比較 (例，

表3 治療后各訪視點(diǎn)血清TSH各組復(fù)常率的組間比較 (例)

注：TSH≥0.1uIU/ml為復(fù)常

2.4 中醫(yī)證候療效 治療60 d、120 d的中醫(yī)證候療效等級(jí)的組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致；中醫(yī)證候療效總有效率(臨床痊愈+有效)，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致。見(jiàn)表5。

表4 2組患者治療60 d、120 d疾病總有效率比較 (例，%)

表5 2組患者治療60 d、120 d中醫(yī)證候總有效率比較 (例，%)

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

2.5 中醫(yī)證候積分和 基線的中醫(yī)證候積分和的組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致；治療60 d、120 d訪視點(diǎn)中醫(yī)證候積分和，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致，見(jiàn)表6。各組治療60 d、120 d訪視點(diǎn)較之基線的中醫(yī)證候積分和下降值，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且FAS、PPS分析結(jié)論一致。見(jiàn)表7。

表6 基線及療后各訪視點(diǎn)中醫(yī)證候積分和的組間比較 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

表7 基線與療后各訪視點(diǎn)中醫(yī)證候積分和變化情況比較 (例，

注：與對(duì)照組比較，1)P<0.05

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 亞臨床甲亢(SH)是一種特殊類型的甲亢或甲亢的一種特殊狀態(tài),屬于甲亢輕癥階段。中醫(yī)學(xué)無(wú)“甲亢”之名，但根據(jù)其臨床特征當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，《濟(jì)生方·癭瘤論治》曰:“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉?！?多因患者長(zhǎng)期惱怒憂思，久郁不解，或突受精神刺激，情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，陰津不布，凝結(jié)生痰;或肝郁犯脾，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰氣交阻。而五志過(guò)極易化火傷陰，灼津成痰，痰凝更甚，氣痰火壅阻于頸前，故漸起癭腫。除有甲狀腺腫大之外，還有甲狀腺激素分泌旺盛的病理改變?！吨T病源候論·癭候》提出“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”。說(shuō)明情志因素在甲狀腺疾病發(fā)病中具有重要作用。中醫(yī)理論認(rèn)為，脾為生痰之源，若肝郁橫逆犯脾，則脾胃損傷，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，可誘發(fā)癭瘤之癥。SH為甲亢的輕癥階段,其病機(jī)為肝氣郁滯，肝火上炎，肝郁疏泄失常橫逆犯脾而致脾氣虛弱，虛實(shí)夾雜，以實(shí)證為主。

3.2 疏肝健脾法對(duì)SH的有效性與安全性評(píng)價(jià) 本研究結(jié)果顯示，各組治療60 d、120 d促甲狀腺素治療前后及組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組疾病療效總有效率(臨床痊愈+有效)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組中醫(yī)證候療效總有效率(臨床痊愈+有效)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組治療60 d、120 d訪視點(diǎn)較之基線的中醫(yī)證候積分和下降值，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，治療前后自身變化情況的組間比較，試驗(yàn)組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組治療120 d各單項(xiàng)癥狀的消失率均高于對(duì)照組，其中部分單項(xiàng)癥狀(煩躁易怒或情志抑郁、便溏不爽、脘脅脹痛，口苦咽干、腹脹)消失率的組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在使用疏肝健脾法過(guò)程中未發(fā)生不良反應(yīng)，安全性好。

3.3 疏肝健脾顆粒的組方分析及相關(guān)藥理學(xué)研究 自擬方藥:柴胡15 g,郁金15 g,枳殼10 g,香附15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,茯苓15 g,白術(shù)15 g,黨參20 g,黃連15 g,菊花15 g,生龍骨15 g,生牡蠣15 g，甘草g。方中柴胡、郁金、白芍、枳殼、香附疏肝理氣解郁；黃連、菊花苦寒瀉火，清肝熱；黨參、茯苓、白術(shù)健脾利濕；肝藏血，肝有熱則易傷陰血，故用當(dāng)歸活血；生龍骨、生牡蠣消痰軟堅(jiān)，清肝瀉火；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共奏疏肝清熱，健脾利濕功效?，F(xiàn)代藥理研究柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、黨參、黃連、菊花、甘草均具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能等作用。柴胡、郁金、白芍、茯苓等藥物具有保肝功效，香附、菊花具有強(qiáng)心和減慢心率，增強(qiáng)心血管系統(tǒng)作用。

3.4 疏肝健脾法作用機(jī)理的探討 肝郁脾虛是亞臨床甲亢病理基礎(chǔ)，肝與脾在生理上相互依存，在病理變化相互傳變、相互影響[3，4]。正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所說(shuō)：“肝脾者，相助為理之臟也……肝木過(guò)盛可以克傷脾土……其寄生相火也，可借火以生土”。而脾病亦可傳之肝，脾胃虛弱，中焦氣化不利，脾不散精，肝失疏泄，以致精液不歸正化而為濕為痰。肝屬木主疏泄，脾屬土主運(yùn)化，肝調(diào)一身氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，脾主運(yùn)化，賴肝膽少陽(yáng)之氣升發(fā)，肝主疏泄，脾運(yùn)化水谷精微上承于肝以滋肝木。而肝氣疏達(dá)脾氣健旺之后，肝魂得安，脾意得藏，情志與臟腑生理功能相互促進(jìn)，正所謂病情者當(dāng)以情解之，情志和暢更有利于病情恢復(fù)。近年來(lái)，有研究認(rèn)為肝郁脾虛證的發(fā)生機(jī)制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切。疏肝健脾法的中樞調(diào)控機(jī)制，對(duì)于從精神情緒角度防治慢性病有指導(dǎo)意義[5]。增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，故亞臨床甲亢的治療使用疏肝健脾法，臨床取得良好療效，改善生活質(zhì)量。本研究?jī)H進(jìn)行TSH，甲狀腺激素及臨床癥狀觀察，細(xì)胞學(xué)機(jī)制有待于下一步研究。

綜上所述，疏肝健脾法對(duì)于SH(肝郁脾虛證)臨床療效可靠、且安全性好，為SH的臨床治療提供了新的選擇，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看降低了甲亢的發(fā)病率，將具有較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。