梁 靜 張 潔 王素娟

膿毒癥(Sepsis)是由感染而引起的全身系統(tǒng)性有害宿主反應(yīng)，是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，其誘發(fā)的膿毒性休克，多器官功能障礙綜合征己成為重癥醫(yī)學(xué)科的主要死因。目前對(duì)膿毒癥的病理生理過(guò)程方面的認(rèn)識(shí)逐漸加深，研究表明，凝血系統(tǒng)的活化促進(jìn)了膿毒癥的發(fā)展，抑制凝血系統(tǒng)活化則可抑制失控性炎癥反應(yīng)，改善膿毒癥患者的預(yù)后[1]。

膿毒癥患者普遍存在凝血紊亂[2]，而血小板計(jì)數(shù)在凝血功能紊亂發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要的角色[3]。血小板是介導(dǎo)危重癥患者凝血和炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因素，是聯(lián)系內(nèi)源性和獲得性免疫應(yīng)答的橋梁，血小板受炎癥或非炎癥刺激發(fā)生活化時(shí)，結(jié)構(gòu)及功能均發(fā)生改變，且隨著患者病程的加重和惡化，血小板的功能障礙程度相應(yīng)加重，在膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中具有重要作用。血小板能夠正確、敏感地反映危重患者的病情及預(yù)后[4，5]。近年來(lái)我們?cè)谖麽t(yī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上加用傳統(tǒng)中藥復(fù)方制劑治療已取得一定臨床療效，有效改善了膿毒癥患者的愈后。我們通過(guò)本臨床研究來(lái)探討溫陽(yáng)敗毒飲對(duì)膿毒癥血小板參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2016年7月—2018年12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥患者60例，均參照2012年美國(guó)重癥醫(yī)師協(xié)會(huì)(SCCM)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)制定的拯救膿毒癥患者行動(dòng)：國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療指南，符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中男性33例，女性27例；年齡18～75歲，平均(58.5±11.7)歲。其中肺部感染44例，腹膜炎9例，膽道感染7例?；颊唠S機(jī)分為對(duì)照組、治療組，2組在年齡、性別、感染部位、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院前1周內(nèi)使用過(guò)阿司匹林、潘生丁、肝素等影響血小板功能的藥物，并排除有血液病、惡性腫瘤、肝腎疾病及可引起血小板計(jì)數(shù)升高的疾病患者；②嚴(yán)重精神疾患，不能配合治療者；③不能進(jìn)行常規(guī)治療及基礎(chǔ)生命支持，放棄積極搶救治療患者。

1.3 治療方法 2組均給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療(包括控制感染、循環(huán)支持、呼吸功能支持、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療)。治療組：在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用溫陽(yáng)敗毒飲，每日1劑，早晚分服，連用3 d。溫陽(yáng)敗毒飲組成：金銀花30 g，蒲公英30 g，附片30 g。精確進(jìn)行藥材劑量稱量； 具體制法：嚴(yán)格選用道地藥材，由山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥劑科煎藥房用煎藥機(jī)統(tǒng)一代煎，濃縮為每劑200 ml。

1.4 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象分別于1 d、3 d應(yīng)用負(fù)壓采血針抽取靜脈血 5 ml，以配備比例為1∶9的枸櫞酸鈉真空抗凝管抗凝，輕搖勻后于30 min內(nèi)送檢，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀分析檢測(cè)，測(cè)定PLT、MPV、PDW、P-LCR水平。觀察治療前后2組APACHE Ⅱ評(píng)分，比較2組28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)。所有操作均在統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0上進(jìn)行。

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組治療前PLT、MPV、PDW、P-LCR水平及APACHEⅡ評(píng)分指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療1 d、3 d后PLT較用藥前升高，MPV、PCT、PDW較用藥前明顯下降，但治療組、對(duì)照組1 d后PLT、MPV、PCT、PDW較用藥前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療3 d后PLT、MPV、PDW、P-LCR較用藥前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組3 d后PLT、MPV、PDW、P-LCR與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2～表4。

表2 2組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 (例，

表3 2組患者PLT、MPV、PDW、P-LCR水平比較 (例，

表4 2組患者膿毒癥預(yù)后比較 (例，%)

3 討論

伴有急性器官功能障礙的嚴(yán)重膿毒癥是ICU患者死亡最重要的原因。隨著社會(huì)人口老齡化、侵入性診療措施的增加、微生物耐藥及免疫抑制患者的增多，膿毒癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]。盡管對(duì)膿毒癥的研究及治療投入了巨額的資金，但現(xiàn)有的西醫(yī)治療方法主要從早期液體復(fù)蘇、抗生素使用、器官功能支持、抑制細(xì)胞調(diào)亡、抗炎性介質(zhì)治療等方面尋求突破,其病死率仍居高不下,亟待從中醫(yī)學(xué)尋求治療膿毒癥的新途徑[7]。

目前對(duì)膿毒癥的病理生理過(guò)程方面的認(rèn)識(shí)逐漸加深，研究表明，凝血系統(tǒng)的活化促進(jìn)了膿毒癥的發(fā)展，而血小板在炎癥和凝血之間起著重要的作用[8]。嚴(yán)重膿毒癥時(shí)骨髓往往是最易受累的器官之一，目前研究表明膿毒癥患者可發(fā)生血小板計(jì)數(shù)(PLT)減少，尤其在膿毒癥早期階段即出現(xiàn)，而且隨著病情惡化有進(jìn)一步下降趨勢(shì)，且其下降程度與病死率呈正相關(guān)[9，10]。本研究顯示，膿毒癥患者不僅PLT顯著下降，MPV及PDW、P-LCR均增大，提示膿毒癥患者體內(nèi)有大量血小板黏附、聚集而高度活化，造成循環(huán)血中血小板明顯減少[11]。

“毒”作為一種危害人體較強(qiáng)烈的致病因素逐步得到認(rèn)識(shí),并作為中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說(shuō)的重要因素被提出[12],針對(duì)毒邪采用解毒法、排毒法、抗毒法等治療方法，本課題所用溫陽(yáng)敗毒飲為山西名醫(yī)趙杰主任的經(jīng)驗(yàn)方，臨床用于熱毒熾盛，損傷陽(yáng)氣之證，取得較好臨床效果。溫陽(yáng)敗毒飲中有金銀花、蒲公英、附片三味藥，由苡仁附子敗醬散、清瘟敗毒飲為基礎(chǔ)加減。其中附片回陽(yáng)救逆，金銀花、蒲公英清熱解毒，其方藥具有拮抗內(nèi)毒素及炎性細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞等作用。溫陽(yáng)敗毒飲治療組治療1 d、3 d PLT與治療前及對(duì)照組比較均有所回升，MPV、PDW、P-LCR與治療前及對(duì)照組比較有明顯的下降，表明溫陽(yáng)敗毒飲能改善膿毒癥患者存在的血小板活化、聚集，減少血小板消耗。 并且在降低膿毒癥患者APACHEⅡ評(píng)分，縮短患者ICU住院時(shí)間，降低ICU患者出血發(fā)生率方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)。