蘭玉冰 王冬梅

痛經(jīng)是較為常見的婦科疾病，可分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)[1]。原發(fā)性痛經(jīng)多見于未婚未育的年輕女性[2]，是一種以腹部疼痛、腹部墜脹感、腰痛、頭痛、汗出等為主要表現(xiàn)的無器質(zhì)性改變的功能性疾病[3]。據(jù)調(diào)查顯示，我國有半數(shù)以上的婦女患有原發(fā)性痛經(jīng)[4]，痛經(jīng)發(fā)作后嚴(yán)重影響患者的工作生活，痛經(jīng)嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)暈厥等危重情況[5]。西醫(yī)對(duì)于原發(fā)性痛經(jīng)的治療常采用非甾體類止痛藥[6]、維生素類、避孕藥等，雖然效果良好但均具有不同程度的不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)與“經(jīng)行腹痛”相似[7]，認(rèn)為導(dǎo)致本病發(fā)病的病理因素為寒邪內(nèi)襲，瘀血阻滯[8]，治療時(shí)常采用溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛的原則。本研究通過對(duì)寒邪內(nèi)襲，瘀血阻滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者進(jìn)行桃紅四物湯加味聯(lián)合溫經(jīng)湯治療的方式來觀察臨床療效，并對(duì)治療前后患者中醫(yī)證候積分(主癥)、子宮動(dòng)脈血液搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)、前列腺素E2(Prostaglandin E2，PGE2)、前列腺素F2α(Prostaglandin F2α，PGF2α)及臨床有效率情況進(jìn)行檢測(cè)來評(píng)價(jià)治療的可行性，現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2019年2月—2019年8月期間我院婦科治療的患者共180例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，每組90例。其中對(duì)照組年齡20～40歲，平均年齡(30.24±5.28)歲，病程1～10年，平均(7.39±2.05)年；治療組年齡20～40歲，平均年齡(31.46±5.40)歲，病程1～11年，平均(7.84±2.36)年。2組的基本資料如性別、年齡等無顯著差異，可進(jìn)行臨床比較(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》對(duì)寒邪內(nèi)襲，瘀血阻滯型原發(fā)性痛經(jīng)患者的描述：小腹冷痛、四肢寒冷、面色蒼白、血色紫暗、血塊、腰部酸痛、舌紫暗有瘀斑、脈弦澀。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)(SOGC)更新發(fā)布原發(fā)性痛經(jīng)管理指南擬定對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①小腹疼痛伴隨月經(jīng)呈節(jié)律性發(fā)生；②痛經(jīng)在經(jīng)期前1～3 d、行經(jīng)期1～2 d疼痛劇烈，呈小腹脹痛、痙攣痛、下墜痛，甚至?xí)醒?、肛門等部疼痛；③婦科及生殖器檢查均未見器質(zhì)性改變[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述原發(fā)性的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～50歲；③均簽署知情同意治療書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重的肝腎等功能障礙或血液、免疫系統(tǒng)疾??；②患有嚴(yán)重的精神疾??；③近期接受過類似治療；④對(duì)治療藥物過敏。

1.5 治療方法 對(duì)照組：予阿司匹林泡騰片0.5 g，每日3次口服，自經(jīng)期前3 d開始服用，直至月經(jīng)完全結(jié)束停止服用。治療組：治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，予桃紅四物湯加味聯(lián)合溫經(jīng)湯口服，方藥組成為吳茱萸15 g，桃仁10 g，紅花6 g，桂枝10 g，川芎15 g,當(dāng)歸10 g，白芍20 g，牡丹皮20 g，生姜10 g，法半夏10 g，麥冬10 g，每日1劑，由本院藥方煎制成50 ml湯劑，分早晚2次口服，分別對(duì)2組患者進(jìn)行為期20 d的持續(xù)性治療。

1.6 觀察指標(biāo) 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效：中醫(yī)證候積分減少70%以上；有效：中醫(yī)證候積分減少35%～70%；無效：中醫(yī)證候積分減少35%以下、無減少或增加。中醫(yī)證候積分：觀察2組患者治療前后中醫(yī)證候主癥積分變化情況，主癥：小腹冷痛、四肢寒冷、面色蒼白、血色紫暗、血塊；得分情況與患者病情呈正向關(guān)系，具體評(píng)分細(xì)則詳見表1。超聲檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：分別對(duì)治療前后2組患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流多普勒超聲檢查，觀察血液搏動(dòng)指數(shù)(PI)及阻力指數(shù)(RI)變化情況。并對(duì)治療前后2組患者進(jìn)行靜脈血采集，觀察前列腺素E2(PGE2)、前列腺素F2α(PGF2α)水平情況。

表1 臨床中醫(yī)證候積分

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組患者中醫(yī)證候積分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；療程結(jié)束后，2組中醫(yī)證候積分在主證方面較治療前均有所改善，且治療后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 (例,

注：與治療前相比，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 2組患者治療前后PI及RI變化情況 治療前2組患者PI及RI情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；療程結(jié)束后2組PI及RI變化情況較治療前均有所改善，且治療后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3 2組患者治療前后PGE2、PGF2α水平比較 治療前2組患者PGE2、PGF2α水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；療程結(jié)束后2組PGE2、PGF2α水平較治療前均有所改善，且治療后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者治療前后PI及RI變化情況對(duì)比 (例,

注：與治療前相比，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

表4 2組患者治療前后PGE2、PGF2α水平對(duì)比 (例,

注：與治療前相比，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.4 2組患者臨床療效比較 治療后治療組的總有效率為94.44%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.8，P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生主要是由于代謝紊亂[10]、子宮內(nèi)血流不暢、子宮的過度舒張收縮等導(dǎo)致。當(dāng)子宮過度舒張、宮縮壓力增大、子宮收縮速率增快，致使子宮內(nèi)缺血，引發(fā)痛經(jīng)[11]。子宮內(nèi)的血液是由子宮動(dòng)脈升支提供[12]，血流經(jīng)子宮闊韌帶、子宮頸、輸尿管、子宮角、輸卵管、卵巢等均勻流通。主管女子的一切生殖能力，PI、RI是對(duì)子宮內(nèi)血流供應(yīng)情況的表達(dá)，PI數(shù)值越高表示血流速度越慢[13]，RI數(shù)值越高表示局部組織血液供量越低[14]。原發(fā)性痛經(jīng)患者由于動(dòng)脈血流阻力增加[15]、血供減少，使得子宮動(dòng)脈血流處于高阻礙低流速狀態(tài)，最終導(dǎo)致子宮收縮異常，子宮缺血痙攣，引發(fā)痛經(jīng)。據(jù)研究顯示，前列腺素對(duì)于介導(dǎo)原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)生具有十分重要的意義[16]。其中PGE2、PGF2α是直接作用于子宮平滑肌的前列腺素[17]。在正常情況下，PGF2α可介導(dǎo)子宮正常收縮，PGE2可介導(dǎo)子宮正常舒張，二者的表達(dá)水平平衡是確保子宮收縮功能正常運(yùn)行的重要前提。而當(dāng)PGF2α含量增加后會(huì)在瞬間激活PKC通路，作用于子宮平滑肌，促使其迅速收縮，使子宮內(nèi)血流量異常，導(dǎo)致局部組織缺血發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)一系列自主神經(jīng)疼痛纖維反應(yīng)異常發(fā)生，形成痛經(jīng)。而PGE2可通過改善收縮期子宮平滑肌痙攣緩解痛經(jīng)癥狀[18]。因此對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)患者的PGE2、PGF2α表達(dá)水平的監(jiān)測(cè)是對(duì)痛經(jīng)嚴(yán)重程度的重要監(jiān)控手段。

阿司匹林泡騰片是一種常用的非甾體抗炎止痛藥物[19]，可通過抑制PGE2分泌減少子宮痙攣，但其不良反應(yīng)在于對(duì)胃腸、肝腎、神經(jīng)系統(tǒng)等損傷，長期服用會(huì)產(chǎn)生過敏性反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)與“經(jīng)行腹痛”相似，認(rèn)為本病發(fā)生機(jī)理為寒邪內(nèi)襲，瘀血阻滯。《素問》有云：“寒邪客于厥陰之脈中者，則血泣而脈急。脅肋與少腹相引而痛矣?！敝赋龊巴庖u，客于胞宮，阻礙氣血運(yùn)行，正所謂“不通則痛”，故引發(fā)疼痛。然《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》曰：“婦人經(jīng)來腹通，由風(fēng)冷之邪客于胞宮沖脈，或傷于手太陽和手太陰二經(jīng)，宜用溫經(jīng)湯主之?！毖脽釀t行，血得寒則凝，因此治療中常遵循溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛的原則。本研究以桃紅四物湯加味聯(lián)合溫經(jīng)湯，溫經(jīng)湯為治療沖任虛寒，瘀血瘀阻之經(jīng)典方劑[20]，桃紅四物湯為養(yǎng)血祛瘀之要方。本研究以散寒止痛之吳茱萸、溫經(jīng)通陽之桂枝共為君藥，具有溫陽散寒通經(jīng)的作用。臣以血中氣藥之川芎、活血補(bǔ)血之當(dāng)歸、活血祛瘀之桃仁。其中川芎為止痛祛瘀是良藥，《本草新編》曰：“川芎血閉者能通，外感者能散……此藥可君可臣，又可為佐使……若單用一味以止痛，則痛止?！弊羰挂詻鲅铕鲋て?、止痛斂陰之白芍、潤燥滋陰之麥冬、止痛散結(jié)之法半夏、溫里祛寒之生姜、祛瘀止痛之紅花，其中丹皮、白芍、麥冬三藥合用，加強(qiáng)滋陰潤燥之功，避免溫陽藥過剩而灼傷津液，紅花與桃仁為常用祛瘀活血配伍藥對(duì)，既可活血，又可生血。諸藥合參，共奏溫經(jīng)散寒、祛瘀止痛之華章。溫經(jīng)湯與桃紅四物湯聯(lián)合應(yīng)用，攻補(bǔ)兼施，溫陽同時(shí)不忘滋陰，祛瘀同時(shí)不忘生血。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，吳茱萸堿能夠有效調(diào)節(jié)子宮收縮功能，降低子宮平滑肌痙攣，發(fā)揮止痛的作用[21-23]。桂皮醛、當(dāng)歸醇等具有殺菌、消炎的功用。法半夏提取物具有抗血小板聚集、改善血液循環(huán)、興奮平滑肌細(xì)胞、提高子宮動(dòng)脈血流速率作用。生姜烯可抑制炎癥反應(yīng)發(fā)生、提高免疫力、鎮(zhèn)痛抗感染。本研究療程結(jié)束后，2組患者的臨床證候積分、PI、RI、PGE2、PGF2α水平等方面較治療前均有所改善，且治療后治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后對(duì)照組臨床總有效率為80.00%，治療組臨床總有效率為94.44%，2組臨床有效率比較χ2=7.8，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明西醫(yī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行桃紅四物湯加味聯(lián)合溫經(jīng)湯可有效抑制子宮平滑肌痙攣、改善血液循環(huán)、提高子宮動(dòng)脈血流速率，發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎等功效，改善小腹冷痛、四肢寒冷等不良反應(yīng)。

綜上所述，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加入桃紅四物湯加味和溫經(jīng)湯，可有效抑制子宮平滑肌痙攣，改善血液循環(huán)，提高子宮動(dòng)脈血流速率，發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎等功效，改善小腹冷痛、四肢寒冷等不良反應(yīng)，提高臨床有效率，值得臨床推廣。