劉宇飛，尹為華，王曉璐，稅曉莉，徐亞卡，張 丁，胡余昌

間葉性軟骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma, MC)是一種發(fā)生于骨和骨外組織，具有雙相結構的罕見特殊類型軟骨肉瘤，發(fā)生于骨外實質性器官者極少且多為個案報道。目前國外文獻報道的原發(fā)性RMC僅10余例[1-2]。本文回顧性分析2例RMC臨床病理學特征、影像學特點、免疫表型、診斷及鑒別診斷、治療及預后等，旨在提高臨床病理工作者的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年北京大學深圳醫(yī)院和2017年宜昌市中心人民醫(yī)院各診斷的1例RMC。例1男性，17歲。因右側腰劇痛和高熱轉診至北京大學深圳醫(yī)院。增強CT示在肝和右腎上極之間有一大小15 cm×9.5 cm×7.8 cm邊界不清的巨大異質性軟組織腫塊伴左腎盂有一大小2.4 cm×1.3 cm呈斑片狀致密鈣化、界限清楚的腫塊。臨床和影像學初診為“腎母細胞瘤”，后行右腎根治切除術。例2女性，45歲。因間斷性右側腰痛伴血尿20天就診于宜昌市中心人民醫(yī)院。MRI增強掃描示右腎中上極實質內有一大小6.5 cm×5 cm×5 cm混雜密度灶腫塊，其內見斑點狀鈣化(圖1)，考慮腎癌可能性大。腎彩色多普勒超聲檢查示右腎占位伴多發(fā)鈣化灶。患者行右腎根治性切除術。

1.2 方法手術切除標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化染色采用EnVision法。所用一抗Sox-9為Abcam公司產品(兔抗，克隆號EPR14335，稀釋比1 ∶100)；其余CgA、CD99、CD56、CD57、PCK、CK7、S-100、CK、D2-40、desmin、EMA、Ki-67、CD45、Myogenin、NSE、SMA、Syn、vimentin、WT-1等均購自福州邁新公司，二抗為鼠兔通用型抗體，DAB顯色。

2 結果

2.1 眼觀例1：右腎標本，大小14 cm×7.5 cm×5.5 cm，腎上極見一大小6 cm×5 cm×4 cm部分缺損的暗紅兼灰白色結節(jié)，另可見灰白及暗紅色碎組織一堆，大小18 cm×14 cm×4 cm，其與腎上極缺損結節(jié)相連，切面實性，質中。例2：右側腎臟帶腎周脂肪標本，大小12.5 cm×6 cm×5.5 cm，腎中上極實質內見一大小6.5 cm×5 cm×5 cm的灰白、灰黃色結節(jié)狀腫物(圖2)，腫物切面實性，質中，切之有沙礫感。

2.2 鏡檢2例腫瘤均位于腎實質，由散在分布的軟骨島及周圍包繞富于薄壁分支血管的原始未分化小細胞組成(圖3)，兩種成分截然分界(圖4)或相互混雜。部分區(qū)域小細胞圍繞血管形成“血管外皮瘤”樣結構(圖5)，細胞圓形或梭形，胞質少、界限不清，淡嗜伊紅或空亮。胞核染色質呈顆粒狀，核仁不明顯。軟骨島成分較為單一，細胞排列稀疏，軟骨陷窩不明顯，核圓形或不規(guī)則形，染色質疏松，核仁不明顯，核分裂象罕見。部分區(qū)域可見小細胞向軟骨島移行，其細胞逐漸增大，胞質增多，核染色由深變淺，細胞間距漸增寬，近軟骨島區(qū)域細胞排列漸稀疏，其間可見粉染軟骨樣基質。2例鏡下不同之處：例1表現為廣泛的軟骨成分，小細胞較少，部分軟骨壞死，未見骨化，個別脈管內可見瘤栓，瘤細胞核分裂象3～4個/10 HPF；例2軟骨島較少，小細胞多，瘤細胞核分裂象5～6個/10 HPF，軟骨局部可見骨化，但未見壞死。

2.3 免疫表型2例小細胞及軟骨區(qū)vimentin及Sox-9(圖6)均呈彌漫陽性，小細胞CD99均呈不同程度胞膜陽性，部分小細胞NSE呈陽性；PCK、EMA、CK7、CK19、CD45、CD56、Syn、SMA和WT-1均呈陰性。S-100和D2-40主要表達于腫瘤軟骨區(qū)，例1部分小細胞S-100亦呈陽性。此外，例1 desmin、Myogenin和CD57呈局灶陽性。

2.4 病理診斷2例均為腎臟間葉性軟骨肉瘤。

2.5 隨訪例1術后行阿霉素和環(huán)磷酰胺聯合化療6個療程后隨訪1年，左腎腫瘤未增大亦無復發(fā)和轉移，后失訪。例2患者術后行多柔比星和環(huán)磷酰胺聯合化療4個療程，隨訪2年，目前無復發(fā)和轉移。

3 討論

WHO(2013)骨腫瘤分類將MC定義為由分化差的小圓細胞和高分化透明軟骨島兩種成分構成的罕見惡性腫瘤[1]。該瘤于1959年由Lichtenstein和Bernstein首次描述，1962年由Dahlin正式命名。該瘤常發(fā)生于中青年人且發(fā)病率低，占軟骨肉瘤的2%～10%[2-3]，20%～33% MC病例發(fā)生于骨外及實質器官，骨外MC發(fā)病率約占軟骨肉瘤的1%[3]。有文獻報道女性發(fā)病率稍高于男性[3]，但也有報道男女發(fā)病差異無顯著性[4]。復習文獻，包括本組2例RMC共報道10余例[2,5]，男性發(fā)病率稍高于女性[2]，其發(fā)病年齡16～67歲[2,5,6]。

3.1 臨床及影像學特征大多數RMC表現為腰痛和血尿[2,5]。患者的病程一般較緩慢，可持續(xù)數月或數年。骨外MC在CT上常為邊界清楚的軟組織腫塊，其內見密集的點狀或不規(guī)則鈣化[7]。MRI示T1WI上為高信號，T2WI上可顯示鈣化灶與非鈣化區(qū)，常表現為低信號外包繞高信號或“胡椒面”征，該特征?？勺鳛楸静〉奶崾菊飨骩7]。動態(tài)增強MRI呈腫瘤顯著異質性增強和快速清除的模式[7]。

3.2 病理特征MC大體常呈灰白色，質地硬韌至魚肉狀不等，一些病例可呈軟骨樣外觀，可見鈣化和骨化，亦可見出血和壞死灶。本組例1亦見壞死。文獻報道RMC瘤體最大徑2.5～30 cm[2,8]。MC形態(tài)學表現為：(1)特征性的雙相結構，比例不一的小細胞與軟骨島混存于同一腫瘤中。多數病例主要成分為小細胞樣的未分化細胞，少數病例為廣泛的軟骨；(2)軟骨呈不同分化，多數病例軟骨為高分化，少見顯著異型性、雙核或多核以及壞死；(3)小細胞形態(tài)不均、排列方式多樣，可呈梭形或似Ewing肉瘤，常見血管外皮瘤樣結構。近軟骨的小細胞體積變大，胞質豐富，細胞排列稀疏，間質漸豐富。有學者認為這是軟骨分化的表現，也有學者推測該瘤為血管壁多能間質細胞分化為軟骨并由軟骨內骨化形成骨。本組2例小細胞和軟骨細胞比例有所差異且軟骨細胞的形態(tài)略有不同，例1主為大片欠成熟的軟骨，小細胞成分少，部分區(qū)域見雙核軟骨細胞并可見壞死，例2小細胞成分多軟骨成分較少，軟骨細胞分化好、形態(tài)溫和，局灶間質透明變伴骨化。本組2例均未觀察到血管壁的內膜增生及透明變性現象。但例1術前CT檢查提示右腎及左腎盂均見鈣化的異質性軟組織腫瘤，切除右腎腫瘤內局灶區(qū)域脈管內見瘤栓，但由于僅行右腎切除術尚無法證實是否為雙側RMC或單側RMC轉移至對側腎。免疫表型上本組腫瘤軟骨區(qū)域均表達S-100和D2-40，小細胞CD99均呈細胞膜陽性，與文獻報道一致[3]，但例1部分小細胞也表達S-100。MC可局灶表達desmin、Myogenin和MyoD1[9]，推測MC中可能存在具有向橫紋肌母細胞分化能力的干細胞，因此可具有橫紋肌母細胞的免疫表型。MC具有特征性的HEY1-NCOA2融合基因，而HEY1基因可調節(jié)包括MYOD1在內的Myogenic基因的表達似乎可以用來解釋這種現象[9]。本組例1出現desmin和Myogenin局灶表達也可印證這一觀點。Sox-9是調控軟骨細胞分化和軟骨形成的重要轉錄因子，在MC的小細胞和軟骨區(qū)均陽性，可將MC與Ewing肉瘤等小、圓、藍細胞腫瘤進行鑒別[3]。本組2例小細胞和軟骨區(qū)Sox-9均呈細胞核強陽性，因此Sox-9對MC的診斷及鑒別診斷價值較高。有研究認為Ⅱ型膠原可呈線狀勾勒出小細胞間極少的間質而用于MC的診斷[10]。此外，研究發(fā)現與軟骨細胞分化密切相關的Indianhedgehog(Ihh)可有助于MC的輔助診斷。近年來研究證實MC具有特征性的HEY1-NCOA2融合基因，檢測HEY1-NCOA2融合基因可用于MC的輔助診斷并與其它形態(tài)類似腫瘤相鑒別[4,8-9]。

①②③④⑤⑥

圖1增強MRI示右腎中上極實質內有一混雜密度灶腫塊，其內見斑點狀鈣化圖2例2：右腎中上極實質內見一大小6.5 cm×5 cm×5 cm的灰白、灰黃色結節(jié)狀實性腫物，侵及腎被膜，部分侵犯腎竇脂肪組織圖3腎腫瘤由未分化間葉組織和島狀分布的軟骨組織組成圖4腫瘤未分化小細胞與高分化透明軟骨分界清楚圖5瘤細胞呈血管外皮瘤樣結構圖6腫瘤細胞Sox-9陽性，EnVision法

3.3 鑒別診斷由于MC所含兩種成分的比例差異以及活檢取材局限，實際工作中有時僅取到其一種成分，易誤診，因此術前應結合影像學特征行多點活檢或對腫塊切除標本廣泛取材，仔細尋找兩種成分以確診。

鑒別診斷：(1)Ewing肉瘤：該瘤好發(fā)于男性，由彌漫分布的小圓細胞組成，常見菊形團樣結構，間質可黏液樣但無軟骨島是鑒別的關鍵。(2)Ewing樣肉瘤：CIC重排肉瘤、BCOR重排肉瘤等未分化小圓細胞肉瘤亦可發(fā)生于軟組織且形態(tài)上與Ewing肉瘤相似，均呈短梭形，間質黏液變，部分BCOR重排肉瘤可呈“血管外皮瘤”樣結構，但一般無軟骨島和菊形團樣結構，瘤細胞異質性更大，胞質偏豐富，且無EWSR1基因重排，故命名為Ewing樣肉瘤，免疫表型上CD99可呈胞質或胞核旁點狀著色，而胞膜表達較弱且常為局灶。此外，CIC重排肉瘤常表達WT-1和ETV4，BCOR重排肉瘤常表達BCOR。RT-PCR檢測其特征性的融合基因可確診[11]。(3)去分化軟骨肉瘤：無小細胞區(qū)，在高度間變的梭形細胞肉瘤中可找到典型軟骨肉瘤形態(tài)區(qū)域。(4)小細胞骨肉瘤：無軟骨島，可見小細胞形態(tài)的瘤細胞及其腫瘤性成骨。(5)孤立性纖維性腫瘤：亦有“血管外皮瘤”樣結構，瘤細胞圓形、橢圓形或紡錘形，但缺乏軟骨島，免疫組化表達CD34、STAT6。(6)單相型滑膜肉瘤：可有“血管外皮瘤”樣結構和伴鈣化，且少量MC病例可異常表達EMA，但單相型滑膜肉瘤常缺乏軟骨島，瘤細胞除至少局灶表達EMA外還可表達多種CK，此外RT-PCR可檢測出SYT-SSX1/X2融合性mRNA。

3.4 治療及預后MC在治療上首選手術完整切除，放、化療效果尚不明確[6]。Trabectedin對易位相關肉瘤有特殊療效，可作為治療中的一個選擇[12]。MC總體預后較差，骨內和骨外MC的5年和10年總生存率分別為51%和43%，差異無顯著性。但中線部位MC的5年總生存率僅37%，遠低于闌尾和顱骨的50%和74%[13]。由于目前僅10余例RMC的病例報道，其明確的治療方案以及預后仍不清楚。本組病例均行患側腎根治性切除術，術后輔以化療。例1術前對側腎盂有一個較大的病灶，化療結束后隨訪1年無復發(fā)和轉移且左腎盂腫瘤亦無增大，現失訪。例2治療結束后隨訪2年，目前無復發(fā)和轉移，仍處隨訪中。