趙小曉，倪海春，劉立紅，謝永輝，章宏峰

部分為惡性Brenner瘤，部分為黏液性上皮性腫瘤伴上皮增生。行經(jīng)腹全子宮切除+雙側(cè)附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+部分大網(wǎng)膜切除術(shù)。

病理檢查眼觀：右側(cè)附件，輸卵管長(zhǎng)7 cm，管徑0.5 cm，傘端可見(jiàn)，與之相連一已破囊實(shí)性包塊，大小11 cm×8.5 cm×6.5 cm，外壁光滑，囊性區(qū)域壁厚0.2 cm，內(nèi)壁見(jiàn)少許囊泡樣小突起，實(shí)性區(qū)灰紅、灰黃色，乳頭狀，局部含淡黃色膠凍樣液體。鏡檢：卵巢腫瘤細(xì)胞85%呈片狀、島狀、器官樣排列，伴有壞死(圖1)，細(xì)胞異型性較大，見(jiàn)較多核分裂(圖2)；15%區(qū)域腺體密集伴間質(zhì)減少(圖3)，腺上皮細(xì)胞輕～中度異型，核分裂可見(jiàn)，呈膨脹性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式(圖4)。免疫表型：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤成分EMA、CK7、CgA、CD56和Syn均(+)，p53、PAX8均部分(+)，vimentin、ER、PR、p16、WT-1、PTH、TTF-1、p63、S-100和GATA-3均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約60%；黏液性腫瘤成分PAX8和CK7均(+)，CDX-2和CK20均部分(+)，ER和PR均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約15%。

病理診斷：右側(cè)卵巢高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)合并高分化黏液性癌(highly differentiated ovarian mucinous carcinoma, HDOMC)；右側(cè)輸卵管示未查及明確腫瘤累及。

討論卵巢神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm, NEN)并不常見(jiàn)，卵巢NEC更少見(jiàn)。臨床表現(xiàn)與其他卵巢腫瘤無(wú)明顯差異[1]，診斷主要依靠腫瘤的鏡下形態(tài)特點(diǎn)和免疫表型。鏡下腫瘤細(xì)胞呈明顯的器官樣、實(shí)性巢狀或梁狀結(jié)構(gòu)，可伴有腫瘤細(xì)胞點(diǎn)灶或融合片狀壞死，核分裂象>20個(gè)/10 HPF[2]。免疫表型：NEN現(xiàn)在應(yīng)用的主要是Syn、CgA和CD56，在不同分化程度的NEN中陽(yáng)性率不同，分化好的NEN可以全套神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽(yáng)性，分化差的NEC若形態(tài)學(xué)典型，可以僅有一個(gè)陽(yáng)性，也可以全部為陰性[3]。

①②③④

圖1腫瘤細(xì)胞85%呈片狀、島狀、器官樣排列，伴壞死圖2細(xì)胞異型性較大，見(jiàn)較多核分裂圖315%區(qū)域腺體密集伴間質(zhì)減少圖4腺上皮細(xì)胞輕～中度異型，核分裂可見(jiàn)，膨脹性浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式

鑒別診斷：(1)卵巢未分化癌：其肉眼觀察腫瘤多數(shù)呈實(shí)性，體積較大，伴出血、壞死；鏡下腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片塊狀分布，細(xì)胞異型明顯，分化極低，以致無(wú)法確定是何種上皮源性癌。免疫組化標(biāo)記上皮性標(biāo)志物陽(yáng)性，但神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性[4]。(2)低分化漿液性腺癌：鏡下腫瘤細(xì)胞乳頭結(jié)構(gòu)減少或消失，呈片、巢狀，病理性核分裂象多。免疫組化標(biāo)記神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物陰性。本例NEC伴HDOMC，需要鑒別的主要是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌。卵巢原發(fā)性MC以CK7+/CK20-常見(jiàn)，卵巢轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌以CK7-/CK20+常見(jiàn)，且SATB2是鑒別卵巢原發(fā)性MC和轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌高度特異的免疫組化標(biāo)志物[5]。有研究發(fā)現(xiàn)MTA2可能作為一個(gè)癌基因參與卵巢上皮性癌的發(fā)展、轉(zhuǎn)移，MTA2過(guò)表達(dá)提示患者預(yù)后不良[6]。

卵巢NEC是一類(lèi)高度侵襲性腫瘤，當(dāng)合并HDOMC時(shí)，預(yù)后更差[7]，但合并HDOMC成分時(shí)對(duì)卵巢NEC預(yù)后的影響程度的文獻(xiàn)報(bào)道極少。目前對(duì)于卵巢NEC治療主要方法仍以手術(shù)為主，輔助化學(xué)藥物治療以及生物治療。Natalie等[8]首次在1例卵巢非小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的75歲女性患者身上發(fā)現(xiàn)了BRCA基因突變，該研究指出卵巢癌除了高級(jí)別漿液性癌外，其它組織學(xué)類(lèi)型的卵巢癌也均應(yīng)該檢測(cè)BRCA1/2基因是否有突變，有BRCA1/2基因突變的患者均可使用PARP抑制劑靶向治療。本例患者術(shù)后行紫杉醇脂質(zhì)體針+卡鉑針+卡鉑針?lè)桨富煟两駸o(wú)瘤生存15個(gè)月，無(wú)其它不適、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。