鄒冰清，芮 俊

黏液性纖維肉瘤是一類以不同程度的顯著黏液性間質(zhì)、多形性腫瘤細胞和獨特的蜿蜒、線狀血管為特征性病理表現(xiàn)的惡性纖維母細胞性腫瘤，也稱黏液樣惡性纖維組織細胞瘤[1]。黏液性纖維肉瘤好發(fā)于60～80歲的老人，青少年和兒童極少發(fā)病，對于個別發(fā)生于少兒的病例報道，部分研究者認(rèn)為其病理診斷有待商榷。從發(fā)病部位而言，原發(fā)于下肢、軀干皮膚和皮下等淺表部位的黏液性纖維肉瘤最為常見，偶見原發(fā)于縱隔[2]和頭頸部[3]的病例報道。黏液性纖維肉瘤易復(fù)發(fā)，并有一定發(fā)生轉(zhuǎn)移的潛能。因此，正確診斷該病有助于改善患者預(yù)后。本文回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)無錫人民醫(yī)院診治的8例黏液性纖維肉瘤，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷等，旨在提高對該病的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集南京醫(yī)科大學(xué)無錫人民醫(yī)院2013年1月～2019年6月間診治的8例黏液性纖維肉瘤。8例中手術(shù)樣本10例(8例為原發(fā)腫瘤樣本，1例為術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤樣本，1例為原發(fā)病灶擴大切除樣本)。由兩位軟組織病理醫(yī)師復(fù)閱HE切片和免疫組化染色結(jié)果以明確診斷。同時收集包括主訴、體征、影像檢查、術(shù)中所見和病理報告等在內(nèi)的臨床病理資料。

1.2 黏液性纖維肉瘤的病理分級黏液性纖維肉瘤的病理分級由3位醫(yī)師采用雙盲法進行閱片判讀。低級別黏液性纖維肉瘤定義為鏡下以黏液為主，腫瘤細胞稀疏、離散、呈短梭形或星形，細胞質(zhì)略嗜酸性、邊界不清，腫瘤細胞核大、異型且深染，壞死與核分裂均不多見，可見特征性的蜿蜒、細長的薄壁血管與假脂肪母細胞[1]。高級別黏液性纖維肉瘤鏡下腫瘤細胞異型，可見梭形和多形的腫瘤細胞呈實性片狀生長，常見病理性核分裂、出血和壞死，另可見奇異的多核巨細胞，局灶亦可見低級別病變的特征[1]。中間型黏液性纖維肉瘤的形態(tài)介于低級別與高級別之間，細胞較為豐富并且具有一定的多形性，既不完全由單純的低級別腫瘤構(gòu)成，亦無完全實性的區(qū)域，腫瘤細胞多聚集于血管周圍生長，顯著的細胞異型性和壞死相對少見[1]。

1.3 免疫組化免疫組化染色采用EnVision法，DAB顯色，免疫組化染色由Ventena全自動免疫組化機完成。所用一抗(vimentin、SMA、MSA、Ki-67、CKAE1/AE3、CK7、desmin、S-100和CD68)均為即用型抗體，均購自福州邁新生物公司，二抗及顯色系統(tǒng)均購自上海羅氏公司。

1.4 隨訪隨訪起始時間為2019年1月，末次隨訪時間為2019年7月。隨訪終點為黏液性纖維肉瘤相關(guān)的死亡，隨訪時間定義為首次手術(shù)至末次隨訪的時間間隔。將隨訪資料與臨床病理資料進行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征8例黏液性纖維肉瘤中男性3例，女性5例，男 ∶女=1 ∶1.7。發(fā)病年齡51～79歲，平均年齡65歲，中位年齡63歲(表1)。臨床表現(xiàn)均為漸進生長的腫塊，病程1個月～3年不等。未侵犯肌層的皮下腫塊可有輕壓痛，邊界不清，活動度欠佳；侵犯肌層或深達骨膜的腫塊多為無痛性，邊界不清，活動度欠佳或推之不動。腫瘤質(zhì)地因黏液含量不同而軟硬不等，黏液成分多者術(shù)中可見明顯膠凍樣物。所有病例切緣均陰性。

表1 8例高級別黏液性纖維肉瘤患者的臨床病理資料

圖1例8：MRI示右小腿下段外側(cè)皮下囊性灶伴周圍組織水腫(T2)

2.2 病理特征眼觀：10例黏液性纖維肉瘤(原發(fā)腫瘤樣本8例、例1擴大切除樣本1例及例2復(fù)發(fā)切除樣本1例)標(biāo)本中以境界不清的灰白色腫塊為主(9/10例，90%)，僅1例(10%)表現(xiàn)為帶部分包膜的腫塊。腫瘤組織質(zhì)地均較嫰，例3和例6切面呈半透明狀或見黏凍樣物，例4切面呈分葉狀。腫瘤體積大小不等，最大徑2～5 cm。鏡檢：10例黏液性纖維肉瘤樣本均為高級別病變。低倍鏡下腫瘤邊界不清，呈結(jié)節(jié)狀(圖2)或不規(guī)則浸潤性生長(圖3)，腫瘤細胞梭形，呈編織狀、車輻狀或束狀排列，實性片狀生長；高倍鏡下可見腫瘤細胞明顯異型，核濃染，核分裂象易見并可見病理性核分裂(圖4)，可見奇異的多核瘤巨細胞；間質(zhì)黏液變，血管增生，并可見壞死及數(shù)量不等的炎細胞浸潤。此外，復(fù)發(fā)腫瘤的腫瘤細胞密度高于原發(fā)腫瘤，而間質(zhì)內(nèi)黏液成分則顯著減少。所有病例均可見不同比例的低級別病變成分，鏡下表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀黏液性腫瘤，黏液背景中散布稀疏的腫瘤細胞，腫瘤細胞短梭形或星形、邊界不清，腫瘤細胞核大而異型、深染，核分裂象不多見，間質(zhì)血管增生并呈典型的細長、蜿蜒狀(圖5)，可見假脂肪母細胞。免疫表型：6/6例vimentin陽性，3/6例CD68陽性；1/6例SMA和(或)MSA局灶陽性，Ki-67增殖指數(shù)25%～50%；CKAE1/AE3、CK7、desmin和S-100均陰性。

②③④⑤

圖2例2原發(fā)病灶：高級別黏液性纖維肉瘤呈結(jié)節(jié)狀，帶部分包膜

圖3例2復(fù)發(fā)病灶：高級別黏液性纖維肉瘤呈不規(guī)則浸潤性生長，腫瘤的細胞密度高于原發(fā)腫瘤且間質(zhì)內(nèi)黏液成分減少圖4高級別黏液性纖維肉瘤腫瘤細胞異型性大、核深染，核分裂象易見，可見病理性核分裂圖5高級別黏液性纖維肉瘤特征性的細長、蜿蜒的薄壁血管

2.3 治療及預(yù)后隨訪中2例患者失訪，3例末次隨訪時仍存活，3例死于疾病進展。2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，1例發(fā)生轉(zhuǎn)移。隨訪1～77個月，中位隨訪時間57個月(表1)。例2和例3的無進展生存期為6個月和50個月，復(fù)發(fā)后均行腫塊擴大切除術(shù)。2例患者術(shù)后接受傳統(tǒng)化療，具體治療方案不詳，余4例患者未接受輔助治療，無患者接受新輔助化療或靶向治療。未見患者性別、年齡、局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、切緣狀態(tài)、腫瘤體積、低級別成分占腫瘤比例和病理分級等表現(xiàn)出與預(yù)后相關(guān)的傾向。

3 討論

黏液性纖維肉瘤的臨床表現(xiàn)無特異性，大體與鏡下表現(xiàn)也有較大差異，診斷和鑒別診斷有一定難度。黏液性纖維肉瘤的組織學(xué)特點為腫瘤細胞呈特征性的多結(jié)節(jié)狀生長，纖維間隔不完全，伴黏液性背景間質(zhì)；顯著異型的細胞，蜿蜒、細長的薄壁血管，血管周圍腫瘤細胞的聚集生長，黏液性間質(zhì)(至少占腫瘤體積10%)和浸潤性生長的不成熟樹突狀細胞均可提示診斷。多形性未分化肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤和黏液炎性纖維母細胞肉瘤的局部形態(tài)與黏液性纖維肉瘤可有交叉，需鑒別[1]。多形性未分化肉瘤(以往稱為惡性纖維組織細胞瘤)可伴有黏液變性，但僅為小灶性，且蜿蜒、細長的薄壁血管不明顯。低度惡性纖維黏液樣肉瘤由形態(tài)溫和的纖維母細胞樣細胞組成，間質(zhì)膠原與黏液互相交替，40%病例可見巨菊形團結(jié)構(gòu)，免疫組化表達MUC4，遺傳學(xué)上形成FUS-CREB3L2或FUS-CREB3L1融合基因[4]。黏液炎性纖維母細胞肉瘤在黏液、炎癥及透明變性混合組成的背景中見散在分布神經(jīng)節(jié)樣、R-S樣或病毒樣大細胞，核仁明顯，免疫組化常表達CD34[1]。

高級別黏液性纖維肉瘤中?？梢姷图墑e成分，后者常可見假脂肪母細胞，需與多形性脂肪肉瘤、黏液性脂肪肉瘤和去分化脂肪肉瘤鑒別[1]。假脂肪母細胞胞質(zhì)內(nèi)空泡為吞噬的黏液，表現(xiàn)為與背景黏液一致的淡染小泡，而非透亮的脂肪滴。多形性脂肪肉瘤的診斷線索是找到多性形脂肪母細胞，其胞質(zhì)內(nèi)見大的融合性脂滴，可表達S-100。黏液性脂肪肉瘤由原始間葉細胞組成，見數(shù)量不等的脂肪母細胞，間質(zhì)黏液樣，血管呈特征性的叢狀或分支狀，免疫組化表達S-100，遺傳學(xué)上形成FUS-DDIT3或EWSR1-DDIT3融合基因。去分化脂肪肉瘤由高分化脂肪肉瘤成分和去分化成分組成，去分化成分大部分為非脂肪源性肉瘤，少數(shù)為多性形脂肪肉瘤[4]。

目前，黏液性纖維肉瘤尚無特異性的免疫組化標(biāo)記，部分腫瘤細胞SMA和(或)MSA陽性可提示局灶性肌纖維母細胞分化；脂肪染色、desmin和S-100等染色陰性有助于與其他軟組織惡性腫瘤進行鑒別[1]。

浸潤性生長是黏液性纖維肉瘤復(fù)發(fā)率高的重要原因之一。然而微小的浸潤灶和散在浸潤的腫瘤細胞在影像學(xué)檢查中和肉眼觀察時無法辨別，難免遇到切緣累及情況?，F(xiàn)有研究結(jié)果對切緣與預(yù)后的關(guān)系存在分歧：有研究表明切緣狀態(tài)與患者預(yù)后無關(guān)，亦有研究支持切緣陽性患者的5年無復(fù)發(fā)生存率更低[5-8]。由于本實驗中的病例切緣均陰性，因此，切緣的預(yù)后價值有待進一步探討。

綜上所述，黏液性纖維肉瘤的臨床病理表現(xiàn)復(fù)雜且預(yù)后較差，診斷與鑒別診斷有一定難度。切緣狀態(tài)等臨床病理指標(biāo)的預(yù)后價值有待深入探究。