牛會林，伊 鵬，高 秋，王鳳華，夏建清，李麗萍

睪丸曲細(xì)精管間富含血管和淋巴管的疏松纖維結(jié)締組織即睪丸間質(zhì)，其內(nèi)主要包含Leydig細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。Leydig細(xì)胞受下丘腦-垂體-性腺軸的調(diào)控，合成和分泌睪酮，在睪丸發(fā)育和精子發(fā)生中起重要作用。兒童睪丸間質(zhì)細(xì)胞病變臨床罕見，主要包括Leydig細(xì)胞瘤(Leydig cell tumor, LCT)及Leydig細(xì)胞增生(Leydig cell hyperplasia, LCH)，另外睪丸間質(zhì)亦可發(fā)生睪丸腎上腺殘余腫瘤(testicular adrenal rest tumors, TART)，臨床更為罕見且易誤診，常需與LCT和LCH鑒別。臨床以睪丸腫瘤為首發(fā)癥狀，或與性早熟和性發(fā)育異常(disorders of sex development, DsD)等相關(guān)，可伴性激素水平異常。本文收集9例兒童睪丸間質(zhì)病變，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷及鑒別診斷等，旨在提高病理與臨床醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年10月～2019年2月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心存檔的9例睪丸間質(zhì)性病變的臨床病理資料，主要包括臨床病史、激素水平、影像學(xué)改變等。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色，鏡下觀察，由兩位病理醫(yī)師采用雙盲法確診。免疫組化染色采用SP法，一抗包括vimentin、Calretinin、α-inhibin、OCT3/4、Melan-A、AR、SALL4、D2-40、Syn、C-Kit，均購自上?；蚬荆伙@色系統(tǒng)為Bond檢測，購自Leica公司。用已知陽性組織為陽性對照，PBS代替一抗為空白對照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點患兒年齡1.9～16歲，平均8.3歲，中位年齡8歲。男童7例，2例社會性別為女。例1～5為單側(cè)睪丸腫瘤，性激素水平無異常。例6陰莖粗大，左側(cè)睪丸腫物；血清雌二醇及睪酮增高；骨齡攝片示3歲男童骨齡；基因測序未見突變；睪丸腫物切除后，睪酮水平下降。例7社會性別為女性，染色體核型46XY；身材高大，超重，雙側(cè)乳腺B3期，女性化外生殖器，陰蒂肥大；性激素水平升高；B超示雙側(cè)腹股溝隱睪。例8社會性別為女性，染色體核型46XY；主訴無月經(jīng)來潮；雙側(cè)乳腺B4期，外陰P1，可見大小陰唇；性激素水平升高；基因測序結(jié)果顯示AR基因、SRD5A2基因可見雜合突變，符合完全性雄激素不敏感綜合征；B超示左側(cè)腹股溝隱睪，右腹腔隱睪。例9出生后診斷為先天性腎上腺皮質(zhì)增生，雙側(cè)睪丸腫物2年；性激素水平增高；B超及CT提示雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增厚，雙側(cè)睪丸小結(jié)節(jié)(表1)。

表1 9例兒童睪丸間質(zhì)病變的臨床病理特征

2.2 病理特征送檢雙側(cè)睪丸病變3例，單側(cè)6例，其中左側(cè)4例，右側(cè)2例；病灶直徑0.1～3.0 cm。4例LCT均為單側(cè)孤立性睪丸腫瘤，直徑0.6～3.0 cm，切面灰黃色，均質(zhì)。腫瘤邊界清楚，無包膜，結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞與Leydig細(xì)胞相似，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核圓形(圖1)，部分細(xì)胞核增大，無核分裂，間質(zhì)可見少量纖維分隔，1例可見局灶淋巴細(xì)胞浸潤，2例腫瘤周圍曲細(xì)精管內(nèi)見各級生精細(xì)胞，管腔出現(xiàn)，可見精子細(xì)胞。1例胞質(zhì)內(nèi)可見Reinke結(jié)晶。

4例LCH病灶直徑0.1～0.4 cm,其中2例兒童睪丸間質(zhì)內(nèi)見多個由Leydig細(xì)胞增生構(gòu)成的小結(jié)節(jié)(圖2)；Leydig細(xì)胞增生周圍曲細(xì)精管呈青春期改變，即出現(xiàn)管腔，可見各級生精細(xì)胞，精子細(xì)胞形成；而遠(yuǎn)離Leydig細(xì)胞增生的曲細(xì)精管無管腔出現(xiàn)，無精子形成，對側(cè)睪丸(例6)活檢見曲細(xì)精管無發(fā)育，為睪丸停滯期改變。2例見睪丸間質(zhì)彌漫性Leydig細(xì)胞簇狀增生；其中1例(例7)曲細(xì)精管基膜玻璃樣變，其內(nèi)僅見Sertoli細(xì)胞(圖3)；另外1例(例8)雙側(cè)隱睪組織內(nèi)部分曲細(xì)精管僅見Sertoli細(xì)胞，部分曲細(xì)精管可見少量精原細(xì)胞。TART 1例，雙側(cè)睪丸結(jié)節(jié)見腫瘤細(xì)胞呈條帶狀排列，可見少量巨核奇異細(xì)胞，無核分裂，間質(zhì)可見明顯纖維間隔(表1，圖4)。

2.3 免疫表型LCH與LCT免疫表達(dá)一致，9例均表達(dá)α-inhibin(圖5)、Calretinin、Melan-A、vimentin。例3 Leydig細(xì)胞局部表達(dá)Syn，曲細(xì)精管均不表達(dá)SALL4、CD117、D2-40、OCT3/4和C-Kit。TART表達(dá)α-inhibin、vimentin、Melan-A(圖6)，Syn局灶表達(dá)，不表達(dá)Calretinin。8例均不表達(dá)AR。

2.4 病理診斷睪丸Leydig細(xì)胞瘤4例，睪丸Leydig細(xì)胞增生4例，睪丸腎上腺殘余腫瘤1例。

3 討論

LCT最早由Sacchi描述，占睪丸腫瘤的1%～2%，是睪丸間質(zhì)腫瘤中最常見的類型，多見于青春期前或30～50歲男性[1]。常為單側(cè)，僅3%為雙側(cè)，可發(fā)生于睪丸外組織，如精索[2]。20%發(fā)生于10歲前，最多見于3～9歲，平均7歲；占兒童睪丸腫瘤的8%，間質(zhì)腫瘤的14%[3]。兒童LCT表現(xiàn)為無痛性睪丸腫物，部分具有性早熟表現(xiàn)，血清睪酮、雄烯二酮和去氫表雄酮升高。10%～15%伴男性乳房發(fā)育，可見于Klinefelter綜合征，5%～10%具有隱睪病史。本組4例LCT，年齡3～8歲，平均6.25歲；均以單側(cè)睪丸腫瘤就診，性激素?zé)o異常。兒童LCH罕見，無發(fā)病率的報道，Mennie等[4]在456篇相關(guān)文章中僅檢索到7例兒童LCH的報道。其臨床表現(xiàn)與LCT相似，一般以性早熟為首發(fā)癥狀，常伴有性激素水平增高。本組LCH中1例表現(xiàn)為無癥狀性睪丸增大；1例以陰莖粗大為首發(fā)癥狀，而后發(fā)現(xiàn)睪丸增大、骨齡超前等性早熟表現(xiàn)。其余2例雙側(cè)病變均為46XY DsD患者，出生后以女孩撫養(yǎng)，外生殖器女性化，乳房發(fā)育；性激素水平升高；B超示雙側(cè)隱睪，無子宮及卵巢。

①②③④⑤⑥

圖1左側(cè)睪丸Leydig細(xì)胞瘤：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，右上圖可見Leydig細(xì)胞胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核圓形圖2左側(cè)睪丸Leydig細(xì)胞增生：睪丸組織內(nèi)多個邊界清楚的增生結(jié)節(jié)圖3雙側(cè)隱睪Leydig細(xì)胞彌漫性增生：睪丸組織內(nèi)見Leydig細(xì)胞彌漫性增生，曲細(xì)精管基膜玻璃樣變性，生精細(xì)胞消失，僅見Sertoli細(xì)胞圖4雙側(cè)睪丸腎上腺殘余腫瘤：腫瘤細(xì)胞呈條索狀排列，腫瘤細(xì)胞之間見明顯致密的纖維分隔，腫瘤細(xì)胞形態(tài)大小較一致，胞質(zhì)豐富，嗜酸性圖5Leydig細(xì)胞增生組織α-inhibin陽性，SP法圖6睪丸腎上腺殘余腫瘤中Melan-A陽性，SP法

兒童DsD患者中睪丸Leydig細(xì)胞彌漫性增生國內(nèi)外文獻(xiàn)罕見報道，可檢索到兩個大宗系列報道：(1)51例20～24歲單側(cè)隱睪活檢病理組織學(xué)分析，有12例(24%)具有Leydig細(xì)胞增生改變[5]；(2)166例兒童及成人Klinefelter綜合征患者，29例進(jìn)行睪丸活檢病例中可見Leydig細(xì)胞增生[6]。

LCH及LCT的發(fā)生可能存在多種機(jī)制，特發(fā)性多見于4歲以上兒童；部分與家族性男性限制性青春期性早熟(familial male-limited precociouspuberty, FMLPP)有關(guān)，多見于4歲以下兒童，往往具有青春期性早熟的家族史，并與黃體生成素受體基因(luteinizing hormone receptor gene，LHRG)突變有關(guān)。文獻(xiàn)報道7例原發(fā)性LCH，5例小于4歲，其中4例與FMLPP有關(guān)，3例發(fā)現(xiàn)LHRG突變[4]。本組例6年齡為1.9歲，基因測序未見突變。繼發(fā)性LCH與先天性腎上腺增生、McCune-Albright綜合征、生殖細(xì)胞腫瘤及肝母細(xì)胞瘤有關(guān)[7]。

LCT一般為睪丸內(nèi)境界清楚的單發(fā)實性結(jié)節(jié)，腫瘤直徑大于0.5 cm，通常直徑3～5 cm，平均3 cm，在剩余睪丸中不伴Leydig細(xì)胞增生。LCH是指Leydig細(xì)胞數(shù)量增加，可呈結(jié)節(jié)狀或彌漫性排列，但不引起曲細(xì)精管的擠壓或破壞[4]。正常睪丸間質(zhì)中Leydig細(xì)胞可形成至多10個細(xì)胞的小簇[7]，故可以認(rèn)為Leydig細(xì)胞增生的數(shù)量必須大于10個細(xì)胞。其特征是多發(fā)，病灶直徑小于0.5 cm。兩者的區(qū)別主要在于病變的大小。

鏡下兩者均可見Leydig細(xì)胞呈實性片狀、小梁狀、假濾泡狀排列，可見微囊形成。Leydig細(xì)胞邊界清楚，深嗜酸性，亦可見透明胞質(zhì)，可見出現(xiàn)含巨核的奇異細(xì)胞，約30%標(biāo)本中胞質(zhì)內(nèi)可見Reinke結(jié)晶，15%標(biāo)本可見脂褐素[8]。由于Reinke結(jié)晶在10%中性福爾馬林中很快溶解，HE染色切片往往很難找到Reinke結(jié)晶，而在乙醇固定的標(biāo)本則可較好保存。Masson三色染色可顯示Reinke結(jié)晶。另外3β-羥化類固醇脫氫酶(3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 3β-HSD)為其特異性標(biāo)志物[9]。本組8例Leydig細(xì)胞病變中僅有1例可見不典型點狀Reinke結(jié)晶，考慮為Reinke結(jié)晶橫切面改變。電鏡下Leydig細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)豐富的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和有泡狀嵴的線粒體。另外在兒童Leydig細(xì)胞病變中Leydig細(xì)胞增生周圍的曲細(xì)精管內(nèi)可見各級精母細(xì)胞，精子形成，管腔出現(xiàn)，而在遠(yuǎn)離增生Leydig細(xì)胞的曲細(xì)精管以及對側(cè)睪丸，睪丸仍保持停滯期改變，尚無曲細(xì)精管發(fā)育改變。相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為是Leydig細(xì)胞的旁分泌作用，即增生的Leydig細(xì)胞分泌睪酮而作用于周圍曲細(xì)精管所致[10]。在病理診斷中兒童睪丸發(fā)育的評估亦不應(yīng)忽視，熟悉青春期前正常睪丸發(fā)育動態(tài)過程的形態(tài)學(xué)改變[11]十分必要。LCH與LCT的免疫表型一致，α-inhibin、Calretinin、Melan-A及vimentin均陽性，AR陰性。

TART是一種少見的睪丸間質(zhì)良性結(jié)節(jié)性腫瘤，主要見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥(congenital adrenal hyperplasia, CAH)患者，90%為21-羥化酶缺陷。最早由Wilkins于1948年描述，國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個案報道[12-13]。成年CAH患者TART的發(fā)生率高達(dá)94%；兒童CAH中TART的發(fā)病率為18.3%～29%[14]，平均年齡為14.8歲。Aycan等[14]報道在60例2～8歲的先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者中有11例TART患者，最小年齡為4歲。TART主要出現(xiàn)在CAH控制欠佳患者，除具有皮膚色素加深、男性體征加重、骨齡進(jìn)展加速、激素水平升高等表現(xiàn)，最突出的表現(xiàn)為多灶性雙側(cè)睪丸腫物，因位于睪丸縱隔旁和睪丸網(wǎng)，故直徑<2 cm病灶一般較難觸及。多數(shù)患兒無特殊不適感，少數(shù)可有睪丸酸痛、墜脹感或勃起疼痛。

TART的病因至今尚未完全明確，目前認(rèn)為胎兒期性腺及腎上腺均來源于腎上腺生殖嵴，腎上腺溝出現(xiàn)后，兩者分離。睪丸下降的過程中，正常性腺及其遷移途徑的組織中可殘留腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞，約50%的新生兒可見殘留腎上腺組織[14]，正常兒童約1歲這些細(xì)胞會自然退化。CAH患者則因有增高的ACTH和血管緊張素Ⅱ，可能刺激這些腎上腺皮質(zhì)殘余細(xì)胞增生，成為發(fā)生腎上腺殘余瘤的病理基礎(chǔ)，因此TART也可見于其他伴有ACTH增高的疾病，如Nelson綜合征等。但在控制良好，甚至過度治療的CAH患者也有并發(fā)TART的報道，提示可能存在其他未知的致病機(jī)制。根據(jù)睪丸組織內(nèi)殘余腎上腺細(xì)胞的增生程度，TART的臨床發(fā)展可分為Ⅰ～Ⅳ期,即從小兒腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞殘留在睪丸網(wǎng)，到腫瘤慢性阻塞導(dǎo)致不可逆的睪丸實質(zhì)破壞。早期在激素有效治療后，病變會減小或消退；長期則影響睪丸功能和導(dǎo)致不育。TART已成為男性CAH患者生育力降低的重要原因之一。故激素水平控制不佳的CAH患者，在兒童期B超監(jiān)控睪丸發(fā)生TART的可能十分必要。建議在TART對睪丸不可逆的損害之前行保護(hù)睪丸的腫瘤切除術(shù)。本組有1例13歲TART患兒，出生后診斷為先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，口服氫化可的松對癥治療，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)睪丸腫瘤2年。

大多數(shù)的TART患者為雙側(cè)性，單發(fā)或多發(fā)，質(zhì)地較硬，切面見黃色或黃褐色小結(jié)節(jié)。鏡下見類似于腎上腺的組織結(jié)節(jié)狀增生，邊界清楚，但無包膜，腫瘤細(xì)胞由致密纖維組織分隔成條索狀，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，細(xì)胞核圓形，可見核仁，胞質(zhì)通常含有脂褐素。免疫組化標(biāo)記α-inhibin、vimentin、Melan-A均陽性，Syn局灶陽性，Calretinin、AR均陰性。在WHO(2016)泌尿及男性生殖腫瘤分類[8]中報道LCH、LCT及TART鑒別的免疫組化指標(biāo)包括DLK1(FA1)、INSL3、CYP21A2、MC2R、LHR、AR、Syn及CD56，大部分為非常規(guī)標(biāo)志物。其中AR在睪丸間質(zhì)細(xì)胞增生和間質(zhì)細(xì)胞瘤中表達(dá)，而TART不表達(dá)AR，但本組8例均不表達(dá)AR，其鑒別診斷意義尚待更多實驗分析。

LCT與TART的鑒別非常重要，可根據(jù)病史、實驗室、影像學(xué)以及病理學(xué)檢查加以鑒別。鑒別診斷：(1)TART通常具有CAH的病史，ACTH升高，B超檢查腫瘤位于睪丸間隔和睪丸網(wǎng)。間質(zhì)細(xì)胞瘤大多為無癥狀性睪丸腫瘤，部分性激素水平增高，腫瘤結(jié)節(jié)在睪丸中的位置不定。(2)睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤多發(fā)生在單側(cè)，僅3%為雙側(cè)，約10%可發(fā)生惡變；而>80%的TART為雙側(cè)發(fā)病，未見惡變報道。(3)病理形態(tài)學(xué)改變，TART間質(zhì)成分更豐富，可見明顯的致密纖維條索；而間質(zhì)細(xì)胞瘤實質(zhì)細(xì)胞成分更豐富，少量纖維間隔。Reinke結(jié)晶是兩者鑒別的特征性改變，TART缺乏Reinke結(jié)晶，而25%～40%的間質(zhì)細(xì)胞瘤中可見。(4)免疫表型對兩者的鑒別意義不大。