梁 飛,姜 敏,王 超,高 靜,胡新梅,刁兆杰,朱 敏

(克拉瑪依市中心醫(yī)院 病理科，新疆 克拉瑪依834000)

1 臨床資料

患者，女性，51歲，因發(fā)現(xiàn)右乳腫塊10天入院。外科查體：右乳外上象限可觸及一大小約直徑3 cm的腫物，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，無壓痛，左乳未觸及明顯腫塊，雙腋下均未觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺超聲提示：右側(cè)乳腺腺體層內(nèi)9點位距乳頭約33 mm處，距皮膚約11 mm處可見一大小約33 mm×23 mm×32 mm的低回聲結(jié)節(jié)，局部邊緣模糊、成角，呈分葉狀改變，內(nèi)部回聲不均勻；B超診斷：右側(cè)乳腺實性結(jié)節(jié)，考慮BI-RADS分類4C類。術(shù)中冰凍診斷為：(右側(cè)乳腺包塊)惡性腫瘤，大部分腫瘤組織符合高分化鱗癌，部分區(qū)域見導(dǎo)管癌成分，考慮腺鱗癌。依據(jù)術(shù)中冰凍病理報告，患者最終接受右側(cè)乳腺癌改良根治及右腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)后病理檢查報告描述如下：1)大體觀：術(shù)中送檢灰紅結(jié)節(jié)樣腫物一個,大小5.2 cm×4.3 cm×4.3 cm,切面邊緣灰白灰黃,質(zhì)中偏硬,中央大部分區(qū)域灰紅灰黃,豆渣樣,質(zhì)軟,界較清,包膜不明確(圖1)。2)鏡下觀：腫瘤大部分腫瘤細(xì)胞體積偏大，呈巢狀，細(xì)胞異型性明顯，伴有不同程度的角化，可見較多有異形細(xì)胞的角化珠形成(圖2)；小部分邊緣區(qū)域可見擴張的導(dǎo)管，瘤細(xì)胞呈篩狀、實性排列，細(xì)胞排列紊亂，極向消失，核大，核仁明顯，異型性顯著，部分管腔中央可見明顯凝固性壞死，局部區(qū)域呈浸潤性生長(圖3)；腫瘤間質(zhì)纖維組織增生，穿插分隔腫瘤組織，可見較多淋巴細(xì)胞浸潤，鱗癌旁可見散在異物巨細(xì)胞。右腋窩淋巴結(jié)查見23枚均未發(fā)生轉(zhuǎn)移。3)免疫組織化學(xué)標(biāo)記：鱗癌區(qū)域p63(+)(圖4)，CK5/6(+)，P40(+)；浸潤性導(dǎo)管癌區(qū)域P120(胞膜+)(圖5)，E-cadherin(+)，HER-2(3+)(圖6)，ER(3+ 80%)(圖7)，PR(1+ 20%)(圖8)，Calponin(-)。4)熒光原位雜交技術(shù)(FISH)檢測結(jié)果顯示：HER2基因擴增，HER2平均拷貝數(shù)為8.90，HER2/CEP17值為3.42(>2.0)，HER2擴增陽性(圖9)。5)病理診斷：(右乳腫塊)腺鱗癌，80%為高分化鱗狀細(xì)胞癌，20%為腺癌(其中大部分為高級別導(dǎo)管原位癌，小部分為浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ級)。

2 討論

乳腺腺鱗癌是乳腺癌中的一種罕見的病理學(xué)類型，也是一種較為少見的化生性癌，其同時具有鱗狀分化及腺體分化的特殊類型的乳腺癌[1]，文獻(xiàn)報道化生性乳腺癌在所有乳腺惡性腫瘤中所占比例僅為0.08%-0.2%，乳腺腺鱗癌更為罕見[2]。該病多見于中老年女性，以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，一般腫塊較大，生長較快，多位于外上象限，淋巴轉(zhuǎn)移率低[3]。大體觀上腫塊切面多呈質(zhì)中偏硬，灰白或灰紅色，有時伴有囊性區(qū)，囊內(nèi)可含壞死物或豆渣樣物[4]。顯微鏡下鱗癌成分由多角形大細(xì)胞構(gòu)成，呈不規(guī)則的實性團索狀，細(xì)胞間有間橋，細(xì)胞不同程度角化，可形成角化珠；而腺癌部分呈腺腔樣、篩狀、實性排列，細(xì)胞異型性顯著，導(dǎo)管原位癌管腔中央可見明顯凝固性壞死，浸潤性導(dǎo)管癌可見間質(zhì)浸潤現(xiàn)象；間質(zhì)纖維化明顯，常伴有玻璃樣變，癌巢周圍有淋巴細(xì)胞浸潤。其診斷主要依據(jù)組織病理和相關(guān)免疫組織化學(xué)標(biāo)記指標(biāo)，通常其鱗癌成分中p63、CK5/6、P40表達(dá)陽性；其導(dǎo)管癌成分E-cadherin、P120表達(dá)陽性,Calponin、p63表達(dá)為陰性。本例無論從形態(tài)學(xué)還是免疫組織化學(xué)相關(guān)指標(biāo)的表達(dá)都支持乳腺腺鱗癌的診斷。

通常文獻(xiàn)報道的腺鱗癌中鱗癌成分ER、PR和HER2表達(dá)均為陰性，腺癌成分也表達(dá)較低，與非特殊類型浸潤性導(dǎo)管癌的表達(dá)差異顯著[3]。而本案例腺癌部分同時有ER、PR、HER2表達(dá)，F(xiàn)ISH檢測結(jié)果提示HER2基因擴增陽性，屬于極少見的HER2陽性的乳腺腺鱗癌。由于乳腺腺鱗癌的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為改良根治術(shù)是最主要的治療方式，術(shù)后是否需行輔助化療，目前尚無定論，但總體而言化療反應(yīng)低下且毒副作用明顯[5]。本例由于特殊的免疫表型，尤其是HER2檢測的陽性，可以嘗試曲妥珠單抗靶向治療，可為患者提供了優(yōu)選的治療方案和更好的預(yù)后療效。目前患者已行5個療程的曲妥珠單抗+多西他賽+卡鉑治療方案，目前身體狀況尚可，繼續(xù)隨訪中。

圖1 腫物大體照片，邊界較清楚，中央?yún)^(qū)域見明顯的豆渣樣物圖2 鱗癌區(qū)域伴有異形細(xì)胞的角化珠(HE染色，×100)圖3 浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管內(nèi)原位癌(HE染色，×100)

圖4 鱗狀細(xì)胞癌區(qū)域P63細(xì)胞核陽性(EnVision法,×100)圖5 浸潤性導(dǎo)管癌區(qū)域P120細(xì)胞膜陽性(EnVision法,×100)圖6 浸潤性導(dǎo)管癌區(qū)域HER-2細(xì)胞膜完整陽性(EnVision法,×100)

圖7 浸潤性導(dǎo)管癌區(qū)域ER細(xì)胞核強陽性(EnVision法,×100)圖8 浸潤性導(dǎo)管癌區(qū)域PR細(xì)胞核弱陽性(EnVision法,×100)圖9 FISH檢測HER2/CEP17=3.42>2.0，提示HER2擴增陽性