詹雅萍 王國芬 李 嫻 朱香順 童筱君

痛風不僅能引起關(guān)節(jié)炎癥和畸形，還可引發(fā)痛風性腎損傷，且與高血壓、糖尿病、脂肪肝等代謝性疾病密切相關(guān)[1-3]。腸道微生物在人體健康中具有多種作用，如復(fù)雜的食物消化、脂肪代謝和免疫調(diào)節(jié)等，其結(jié)構(gòu)失衡會增加體內(nèi)內(nèi)毒素的產(chǎn)生從而誘發(fā)慢性炎癥[4]。而尿酸除經(jīng)腎小管分泌排出外，也可通過腸腔直接排出體外或由腸道菌群分解[5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，腸道菌群結(jié)構(gòu)可能直接影響尿酸在消化道的代謝過程，參與痛風的發(fā)病過程[6]。本研究旨在觀察非布司他聯(lián)合酪酸梭菌活菌片對痛風患者療效及腸道菌群的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2017 年3 月—2019 年10 月在浙江省臺州市中心醫(yī)院風濕免疫科門診及住院治療的痛風性關(guān)節(jié)炎男性患者100 例，隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各50 例，另選擇同期體檢健康男性50 名為健康對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有被試者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準:（1） 診斷符合2016 中國痛風診療指南[1]，未進行系統(tǒng)降尿酸治療，且入組時處于非痛風急性發(fā)作期；（2）年齡18～75歲；（3）男性。排除標準:（1）入組前1 個月內(nèi)使用過抗生素、胃腸動力調(diào)節(jié)劑及微生態(tài)制劑；（2）炎癥性腸病或曾行腸道手術(shù)史；（3）合并心血管疾病史、肝腎功能異常及近期感染史；（4）急慢性膽囊炎、胰腺炎；（5）腫瘤病史或精神疾??；（6）妊娠期婦女；（7）不能配合本試驗者。

2 方 法

2.1 治療方法 觀察組與對照組患者均予非布司他（商品名:優(yōu)立通，江蘇萬邦生化醫(yī)藥公司，批號18013029，規(guī)格:40mg）口服，1 次40mg，1 天1 次。觀察組加用酪酸梭菌活菌片（商品名:米雅，日本米雅利桑制藥株式會社，批號201803214，規(guī)格:每片含酪酸梭菌活菌 數(shù)不低于0.35×106CFU） 口服，1 次700mg，1 天3 次。兩組療程均為4 周。兩組患者均采用低嘌呤飲食，不食用含益生菌的藥物或奶制品等食物，不使用抗生素。測定兩組治療前及治療4 周后的血清學及糞便結(jié)果，健康對照組不予干預(yù)，只采集1 次標本。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 血清學指標測定 三組研究對象于治療前后均空腹8h 后抽取靜脈血3mL。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定黃嘌呤氧化酶（XOD）、白細胞介素-6（IL-6），采用全自動生化分析儀（邁瑞，MindrayBS-220 型）及其配套試劑測定尿酸（UA）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）含量，采用潘氏法檢測紅細胞沉降率（ESR）。

表1 三組研究對象血清學指標比較（）

表1 三組研究對象血清學指標比較（）

注:觀察組為痛風患者予非布司他+酪酸梭菌活菌片治療；對照組為痛風患者予非布司他治療；健康對照組為同期健康志愿者不予干預(yù)；UA 為血清尿酸；CRP 為超敏C 反應(yīng)蛋白；ESR 為紅細胞沉降率；IL-6 為白細胞介素-6；XOD 為黃嘌呤氧化酶；與本組治療前比較，aP＜0.05；與健康對照組比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

2.2.2 糞便UA 測定 三組研究對象參照文獻[7]取樣后稱取500mg 中段糞便用磷酸緩沖鹽溶液（phosphate buffer saline，PBS）按重量比例（糞便∶PBS=1∶2）進行稀釋，混勻后3000rpm（半徑140mm） 離心10min，再取上清分別加入標準的尿酸鹽溶液或碳酸鋰溶液200μL，定容至1mL 后充分振蕩混勻，37℃孵育2h，然后4℃ 15 000rpm（半徑140mm） 離心15min，取上清液至比色杯中并立即用酶比色法檢測UA 含量。每次實驗需同時設(shè)標準品校正和空白對照。結(jié)果以1g 糞便內(nèi)的細菌分解的UA 量和糞便本身含有的UA 量（μmol/L）表示。

2.2.3 腸道菌群檢測 采用實時熒光定量聚合酶鏈式反應(yīng)（realtime fluorescence quantitative，PCR）檢測三組患者腸道細菌含量變化。稱取1g 中段糞便，后由冰盒運送至實驗室，并在2h 內(nèi)采用脫氧核糖核酸（DNA）提取試劑盒方法提取DNA，使用PCR 定量技術(shù)觀查各組治療前后腸道菌群變化。每次實驗同時設(shè)標準品校正和陰性對照，并根據(jù)溶解曲線分析產(chǎn)物特異性。結(jié)果以1g 糞便內(nèi)細菌拷貝數(shù)的常用對數(shù)表示。

2.2.4 痛風再發(fā)率 記錄整個實驗觀察期間兩組患者痛風發(fā)作率。

2.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（） 表示，組間比較均采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié)果

3.1 三組研究對象一般資料比較 觀察組50 例，年齡（45.4±8.5）歲，病程（5.9±1.8）年，體質(zhì)指數(shù)（BMI）（26.4±2.1）kg/m2；對照組50 例，年齡（46.1±7.9）歲，病程（6.1±2.3）年，BMI（25.9±1.8）kg/m2。健康對照組50名，年齡（45.8±8.4）歲，BMI（27.1±2.7）kg/m2。三組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3.2 三組研究對象血清學指標比較 治療前，觀察組及對照組患者平均血UA、CRP、ESR、IL-6 及XOD水平均明顯高于健康對照組（P＜0.05），觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療4 周后，兩組指標均較治療前下降，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

3.3 三組研究對象糞便UA 比較 治療前觀察組及對照組糞便中細菌分解的UA 量稍高于健康對照組，但三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患者糞便本身含有的UA 量明顯高于健康對照組（P＜0.05）。治療4 周后觀察組患者糞便內(nèi)細菌分解UA 量較治療前明顯升高（P＜0.05），兩組患者糞便本身含有UA 量較治療前下降（P＜0.05），兩組間差異無明顯統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組研究對象糞便尿酸比較（）

表2 三組研究對象糞便尿酸比較（）

注:觀察組為痛風患者予非布司他+酪酸梭菌活菌片治療；對照組為痛風患者予非布司他治療；健康對照組為同期健康志愿者不予干預(yù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與健康對照組比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

表3 三組研究對象腸道菌群比較（logN/g，）

表3 三組研究對象腸道菌群比較（logN/g，）

注:觀察組為痛風患者予非布司他+酪酸梭菌活菌片治療；對照組為痛風患者予非布司他治療；健康對照組為同期健康志愿者不予干預(yù)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與健康對照組比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

3.4 三組研究對象腸道菌群比較 治療前觀察組及對照組糞便細菌數(shù)量無明顯差異（P＞0.05），兩組雙歧桿菌、乳酸桿菌明顯低于健康對照組，而腸桿菌數(shù)量明顯高于健康對照組（P＜0.05）。治療后觀察組糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌較治療前明顯增多，腸桿菌較治療前下降，且雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌含量與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），對照組治療前后無明顯變化（P＞0.05）。見表3。

3.5 痛風再發(fā)率比較 從入組開始至4 周隨訪期間，觀察組共發(fā)生3 例（3/50，6%）痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作，對照組共11 例（11/50，22%），兩組發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

研究發(fā)現(xiàn)，痛風患者腸道菌群與健康人群存在明顯差異，其病理機制可能與“代謝性內(nèi)毒素血癥”有關(guān)，即腸道菌群結(jié)構(gòu)變化可引起腸道通透性增加，使得宿主循環(huán)系統(tǒng)中菌群代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素（LPS）增加，LPS 能與其受體CD14 形成免疫復(fù)合物，繼而被免疫細胞表面的Toll 樣受體4（TLR4）識別，從而誘發(fā)慢性低度炎癥而產(chǎn)生代謝紊亂[8-10]。甚至在無癥狀高尿酸血癥（HUA）期即可能開始存在關(guān)節(jié)病變，其過程與包括白細胞介素-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等在內(nèi)的炎性因子的產(chǎn)生繼發(fā)XOD的激活相關(guān)[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組及對照組較健康對照組平均UA、CRP、ESR、IL-6 及XOD 水平均升高（P＜0.05），提示即使是非急性期痛風患者病變關(guān)節(jié)仍存在慢性炎癥及較高活性的XOD。經(jīng)過4 周治療后兩組血UA 水平均下降，且觀察組下降更顯著（P＜0.05），與Li 等[12]及Garcia 等[13]研究結(jié)論一致。此外，XOD 活性及炎癥因子水平也出現(xiàn)明顯下降，其中觀察組較對照組下降幅度更大（P＜0.05），并且在降UA過程中急性痛風再發(fā)頻率更低（P＜0.05），提示酪酸梭菌活菌可能通過某種途徑降低XOD 活性和減少炎癥因子產(chǎn)生，從而降低UA 并減少急性關(guān)節(jié)炎再次發(fā)作。

本研究結(jié)果還顯示，痛風患者糞便中本身含有的UA 明顯增加（P＜0.05），糞便中細菌分解的UA 量也較正常健康對照組升高但差異不明顯（P＞0.05），提示痛風血UA 升高時，UA 腸道排泄途徑增強，同時腸道菌群UA 處理能力可能會代償性增強以加速UA 分解，但作用有限[11]。治療后兩組患者糞便本身含有UA 含量均較治療前明顯下降，而觀察組糞便細菌分解量較治療前明顯升高（P＜0.05），認為加用酪酸梭菌活菌后糞便UA 處理能力明顯增強。另外，觀察組及治療組存在明顯腸道菌群比例失調(diào)，而加用酪酸梭菌活菌治療后糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌、擬桿菌含量較治療前明顯升高，腸桿菌較治療前下降，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示UA 腸道代謝異?？赡芘c腸內(nèi)有益菌/有害菌比例失調(diào)相關(guān)，外源性酪酸梭菌能改善腸道菌群結(jié)構(gòu)紊亂，這可能是酪酸梭菌活菌片參與降UA 的關(guān)鍵作用途徑[14]。

綜上，非急性期痛風患者存在慢性炎癥及腸道菌群失調(diào)情況，酪酸梭菌活菌片在痛風降UA 和預(yù)防急性發(fā)作治療中具有輔助作用，對開發(fā)痛風及高尿酸血癥降UA 替代治療策略具有重要意義。