金吳萌 金水芳 江榮林

膿毒癥是因宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1]，是現(xiàn)下重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）的一個(gè)重要臨床問(wèn)題。膿毒癥患者極易出現(xiàn)急性胃腸損傷，破壞胃腸功能，進(jìn)而可導(dǎo)致胃腸道通透性增加，使胃腸道細(xì)菌和毒素發(fā)生移位，進(jìn)一步加重膿毒癥，從而形成惡性循環(huán)[2]。因此在膿毒癥治療過(guò)程中防治胃腸功能損傷、改善腸黏膜屏障功能具有重要意義。本研究采用桃核承氣湯治療氣滯血瘀型重度膿毒癥34 例，取得滿(mǎn)意的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016 年4 月—2017 年12 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院ICU 收治的重度膿毒癥患者68 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組34 例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床診斷符合重度膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）病情符合中醫(yī)氣滯血瘀證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（3）年齡＞18 歲；（4）進(jìn)入ICU 2 天內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或凝血功能基本正常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）惡性腫瘤終末期；（2）孕婦或哺乳期婦女；（3）存在食道、胃腸道病史或胃腸道原發(fā)性損傷；（4）入院時(shí)已出現(xiàn)急性胃腸損傷。

2 方 法

2.1 治療方法 對(duì)照組依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[3]的診療規(guī)范，對(duì)患者均行早期液體復(fù)蘇、對(duì)癥抗炎抗感染、維持其體內(nèi)水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持療法等相關(guān)常規(guī)治療，并對(duì)呼吸衰竭的患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加桃核承氣湯:桃仁、大黃、炙甘草各12g，桂枝、芒硝各6g。所有中藥均來(lái)自華東醫(yī)藥股份有限公司，濃煎取汁，每袋100mL，每日早晚口服或鼻飼各1 次。對(duì)照組予溫開(kāi)水，早晚口服或鼻胃管各1 次，每次100mL。兩組治療7 天為1 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法 （1）觀察兩組患者治療前后體征與癥狀的變化，對(duì)患者進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分[5]。（2）治療前后均采集全血2mL 進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)用D-乳酸（D-lac）試劑盒（批號(hào)09180430）通過(guò)改良酶學(xué)分光光度法來(lái)測(cè)定血D-lac 含量，應(yīng)用二胺氧化酶（DAO）試劑盒（批號(hào)09180405）通過(guò)酶學(xué)比色法定量檢測(cè)血清DAO 含量，應(yīng)用內(nèi)毒素試劑盒（批號(hào)09180480）通過(guò)顯色基質(zhì)鱟實(shí)驗(yàn)法來(lái)測(cè)定內(nèi)毒素含量（儀器和試劑盒由北京中生金域診斷技術(shù)股份有限公司提供）。記錄治療前后D-lac、DAO 及內(nèi)毒素變化。（3）記錄7 天內(nèi)患者是否出現(xiàn)急性胃腸損傷（AGI）[6]、患者ICU 住院天數(shù)以及28 天內(nèi)是否存活。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效:腸鳴音活躍每分鐘4 次及以上，腹圍未見(jiàn)明顯增加，未見(jiàn)明顯腹脹及消化道出血；有效:腸鳴音每分鐘2～3 次，腹圍增加2cm 以?xún)?nèi)，輕微腹脹及消化道出血；無(wú)效:無(wú)腸鳴音或腸鳴音少于每分鐘2 次，腹圍增加2cm 以上，嚴(yán)重腹脹及消化道出血?？傆行蕿轱@效率和有效率的總和。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)、成組t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料比較 觀察組34 例，男24例，女10 例，年齡24～93（75.0±16.3）歲，病程（6.2±2.7）天；對(duì)照組34 例，男性20 例，女性14 例，年齡24～89（71.5±16.5 歲），病程（5.8±2.3）天。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組治療前APACHEⅡ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后較治療前顯著降低，且觀察組治療后的APACHEⅡ評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組重度膿毒癥患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

表1 兩組重度膿毒癥患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

注:對(duì)照組予常規(guī)治療；觀察組予常規(guī)治療加桃核承氣湯；APACHEⅡ?yàn)榧毙陨韺W(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.3 兩組患者治療前后胃腸功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的胃腸功能指標(biāo)（D-lac、DAO、內(nèi)毒素）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組D-lac、DAO、內(nèi)毒素較治療前下降，且顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；對(duì)照組僅D-lac、內(nèi)毒素治療后下降明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組重度膿毒癥患者胃腸功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組重度膿毒癥患者胃腸功能指標(biāo)比較（）

注:對(duì)照組予常規(guī)治療；觀察組予常規(guī)治療加桃核承氣湯；D-lac 為D-乳酸；DAO 為二胺氧化酶；與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05

3.4 兩組患者AGI 發(fā)病率、ICU 住院天數(shù)和28 天死亡率比較 觀察組ICU 住院天數(shù)、AGI 發(fā)病率和28天死亡率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組重度膿毒癥患者AGI 發(fā)病率、ICU 住院天數(shù)和28 天死亡率比較

3.5 兩組患者臨床療效比較 治療7 天后，觀察組總有效率76.47%（26/34），明顯優(yōu)于對(duì)照組的47.06%（16/34）（P＜0.05），見(jiàn)表4。

4 討論

膿毒癥是涉及機(jī)體多個(gè)臟器的臨床常見(jiàn)危急重癥，AGI 是重度膿毒癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷、胃腸道細(xì)菌和毒素移位及出現(xiàn)嚴(yán)重休克[8-9]。D-lac 是腸道細(xì)菌經(jīng)過(guò)發(fā)酵的代謝物之一；DAO 是存在于各部位腸黏膜上的高活性酶，它是腸道損傷的標(biāo)志之一；內(nèi)毒素是革蘭氏陰性菌存在的直接標(biāo)志。正常情況下D-lac、DAO、內(nèi)毒素不能通過(guò)腸黏膜屏障，因此，血液D-lac、DAO 和內(nèi)毒素升高提示腸道通透性和屏障功能的改變[10]。臨床上，預(yù)防胃腸功能障礙的措施包括抗酸治療、免疫調(diào)節(jié)和使用改善微生物生態(tài)的藥物，而膿毒癥所致的胃腸功能障礙用西藥治療常僅限于對(duì)癥治療[11]。

表4 兩組膿毒癥患者臨床療效比較

胃腸功能障礙歸屬于中醫(yī)“腹脹”“痞滿(mǎn)”“腸結(jié)”等臨床范疇。脾胃為氣血生化之源、后天之本，亦為人體氣機(jī)樞紐，中焦脾胃氣血瘀滯則易導(dǎo)致五臟氣機(jī)紊亂，從而可進(jìn)一步加重膿毒癥全身癥狀[12]。因此，維護(hù)胃腸道功能對(duì)重度膿毒癥的預(yù)后至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)重度膿毒癥患者治以逐瘀活血可有效避免瘀毒內(nèi)阻，起到預(yù)防AGI 的作用。桃核承氣湯作為理血逐瘀的經(jīng)典方劑，其中桃仁味苦甘平，活血化瘀；大黃苦寒，下瘀瀉熱，具有保護(hù)胃腸道黏膜屏障的作用；芒硝咸苦寒，軟堅(jiān)瀉熱，可利水減輕腹脹，促進(jìn)腸腔消腫，有利于控制炎癥和恢復(fù)腸道功能；桂枝配以芒硝和大黃合用，相反相成，使桂枝溫通而不助熱，又可使硝、黃寒下而不涼遏，且具有清除腸內(nèi)腐敗氣體的作用；炙甘草護(hù)胃安中，緩和諸藥之峻烈，且具有抗?jié)儭⒁种莆杆岱置诘淖饔?，尤其?duì)緩解胃腸平滑肌痙攣具有一定的功效[13]。諸藥合用，祛瘀瀉熱，行氣活血，使三焦氣機(jī)得以暢通，機(jī)體免疫力得以增強(qiáng)，受損的組織結(jié)構(gòu)得以修復(fù)。

本研究顯示，加用桃核承氣湯治療的觀察組臨床總有效率顯著高于常規(guī)治療的對(duì)照組（P＜0.05）；且觀察組患者AGI 發(fā)病率、28 天死亡率、ICU 住院天數(shù)也低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療7 天后觀察組APACHEⅡ評(píng)分、血D-lac、血清DAO 及內(nèi)毒素明顯降低，且較對(duì)照組降低更顯著（P＜0.05）。認(rèn)為加用桃核承氣湯治療重度膿毒癥能有效改善其胃腸功能，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝，提高患者腸黏膜屏障功能，降低膿毒癥死亡率，改善患者預(yù)后和提高免疫，提高患者的治愈率。