于 晴,毛 智,陳金明,楊 彬,虎 磐,薛 超,周飛虎

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以起到維護(hù)腸道屏障功能，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)并可以起到代謝調(diào)理及代謝支持的作用，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可以降低感染發(fā)生率[1]，進(jìn)而減少住院時(shí)間、住院費(fèi)用及降低病死率[2]，在臨床起到重要作用，可以改善危重患者預(yù)后[3]。然而休克患者因?yàn)榇嬖谘鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)胃腸道功能障礙及對(duì)EN不耐受等情況，導(dǎo)致反流誤吸等[4]。歐洲營(yíng)養(yǎng)指南[5]推薦只要休克可以通過(guò)液體輸注及血管加壓藥物或正性肌力藥物的使用而得到控制，盡早開(kāi)始低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。美國(guó)成人重癥營(yíng)養(yǎng)指南[6]同樣支持在休克患者盡早啟動(dòng)EN。然而休克患者EN時(shí)會(huì)增加嘔吐、腹瀉、腸梗阻等不耐受EN的表現(xiàn)[8]。針對(duì)休克患者是否早期EN，指南[7]并未做明確推薦。因此，對(duì)于休克患者能夠早期預(yù)測(cè)EN不耐受情況就尤為重要，然而相關(guān)危險(xiǎn)因素研究仍存爭(zhēng)議[9]。乳酸作為休克患者微循環(huán)灌注的有效監(jiān)測(cè)指標(biāo)在臨床上應(yīng)用廣泛[10]，但目前尚無(wú)研究證實(shí)乳酸水平與EN不耐受的關(guān)系。因此，本研究旨在探討血乳酸針對(duì)休克患者EN不耐受預(yù)測(cè)作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇 選擇2015-01至2018-01解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的，應(yīng)用血管收縮藥物同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的休克患者，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：EN使用時(shí)間≤1 h，存在腸道梗阻，急性胰腺炎，腹膜炎以及缺血性結(jié)腸炎等，數(shù)據(jù)不全或丟失等。

1.2 調(diào)查資料

1.2.1 一般資料 患者性別、年齡、診斷、休克類(lèi)型，以及急性生理和慢性健康評(píng)估(APACHEII評(píng)分)、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)、體重指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Nutric評(píng)分)、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣及床旁血濾(continuous renal replacement therapy，CRRT)。

1.2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)數(shù)據(jù) 記錄啟動(dòng)EN時(shí)間(入ICU至開(kāi)始EN時(shí)間)，開(kāi)始EN營(yíng)養(yǎng)時(shí)胃腸道功能狀態(tài)[11]，營(yíng)養(yǎng)管放置位置，胃殘留量，嘔吐量，大便量及次數(shù)。休克患者第一日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)使用血管活性藥物名稱(chēng)，劑量及時(shí)間，平均動(dòng)脈壓(9:00 am;9:00 pm)，血乳酸(9:00 am;9:00 pm)。記錄EN的能量密度；EN目標(biāo)值，初始速度及平均輸注速度；營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)攝入率：平均實(shí)際EN攝入量/目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)攝入量。

1.2.3 血管活性藥物 包括名稱(chēng)，開(kāi)始EN時(shí)血管活性藥物劑量(初始劑量)、平均劑量，以及最大劑量。去甲腎上腺素等價(jià)量[12]=去甲腎上腺素(μg/min) +多巴胺[μg/(kg·min)÷2]+腎上腺素(μg/min) +去氧腎上腺素(μg/min) ÷10 +垂體后葉素 (U/h) ×8.33。

1.2.4 其他指標(biāo) 記錄合并應(yīng)用的正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、米利農(nóng)等，以及需記錄是否使用促胃腸動(dòng)力藥物以及減少蠕動(dòng)藥物。

記錄腹部CT掃描結(jié)果，以及腸管缺血、穿孔情況，病死率及主要的致死原因。

1.3 分組處理 同時(shí)使用EN及血管活性藥物24 h進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)對(duì)患者EN耐受性評(píng)估將患者分為耐受組及不耐受組。EN不耐受定義為：胃殘留>250 ml，嘔吐，腹平片或腹部CT陽(yáng)性，腸管缺血或穿孔。

2 結(jié) 果

2.1 基礎(chǔ)情況比較 146例納入觀察研究。EN耐受組114例，EN不耐受組32例。EN耐受組與EN不耐受組的患者一般情況比較，年齡存在差異，但患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Nutric評(píng)分)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者休克類(lèi)型、住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在機(jī)械通氣應(yīng)用比上，不耐受組顯著高于耐受組。不耐受組患者28 d病死率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 EN相關(guān)指標(biāo) EN耐受組與EN不耐受組的EN開(kāi)始時(shí)間，開(kāi)始給予的EN能量密度、開(kāi)始EN給予速度，EN營(yíng)養(yǎng)攝入量，以及EN營(yíng)養(yǎng)攝入率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.3 基礎(chǔ)胃腸道損傷情況與EN耐受性關(guān)系 EN不耐受組患者胃腸道功能分級(jí)(AGI評(píng)分)加重比例明顯高于耐受組(P<0.001)，腹部疾病的比例以及幽門(mén)后喂養(yǎng)比例兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

2.4 血管活性藥物劑量與EN耐受性關(guān)系 與EN耐受組比較，EN不耐受組患者M(jìn)AP、NE最大劑量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但EN不耐受組患者初始NE等價(jià)劑量高于耐受組，且血乳酸>2mmol/L的患者比例亦高于EN耐受組(P<0.001，表4)。

表1 休克患者兩組應(yīng)用血管活性藥物并開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的一般情況

項(xiàng)目不耐受組(n=32)耐受組(n=114)PEN營(yíng)養(yǎng)能量密度0.95±0.1781.07±0.4690.571EN營(yíng)養(yǎng)攝入量(kcal/d)460.32±288.94518.41±386.930.221EN攝入速度(ml/h)32.80±24.1939.66±32.100.324EN營(yíng)養(yǎng)攝入率0.36±0.237 0.42±0.390.236EN開(kāi)始時(shí)間[d;M(Q1,Q3)]4(2.0,7.0)3.0(1.0,5.0)0.665

2.5 EN不耐受影響因素評(píng)估 多因素分析顯示，年齡、AGI分級(jí)、血乳酸>2.0 mmol/L是導(dǎo)致休克患者EN不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

表3 兩組休克患者應(yīng)用血管活性藥物并開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)胃腸道狀況與EN耐受性關(guān)系比較

表4 兩組休克患者應(yīng)用血管活性藥物并開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的血流動(dòng)力學(xué)情況與EN耐受性關(guān)系比較

表5 休克患者EN不耐受的多因素Logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討 論

休克患者啟動(dòng)EN的指征目前指南尚未做明確推薦。早期EN可以改善患者的臨床預(yù)后[13]。然而，休克患者由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用血管活性藥物，可能導(dǎo)致胃腸道功能障礙及對(duì)EN不耐受等情況[14]。對(duì)于休克患者，使用ENChecklist可縮短EN啟動(dòng)時(shí)間[15]。但對(duì)于休克患者何時(shí)開(kāi)始給予EN以及早期給予EN的安全性目前仍無(wú)定論[6，7]。有研究顯示，合并休克的機(jī)械通氣患者早期給予EN后ICU住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間均小于未給予EN 的患者[16]。但部分研究顯示，機(jī)械通氣的休克患者，早期給予EN與早期給予PN比較，28 d病死率與院內(nèi)感染發(fā)生率無(wú)明顯差別，但明顯增加嘔吐、腹瀉、腸梗阻的發(fā)生[8]。但啟動(dòng)EN時(shí)血管活性藥物劑量目前仍不確定。研究顯示，去甲腎上腺素等價(jià)劑量12.5 μg/min時(shí)休克患者EN耐受率可達(dá)75%[17]。Merchan等[18]的研究顯示，應(yīng)用去甲腎上腺素等價(jià)劑量小于0.14 μg/(kg·min)的患者EN耐受率為62%。但上述研究關(guān)于休克患者出現(xiàn)EN不耐受相關(guān)因素未進(jìn)一步分析。

血乳酸升高的休克患者給予EN時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)EN不耐受性比例增大?！兜谌婺摱景Y與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱(chēng)“膿毒癥3.0”)》[19]中提出膿毒癥患者，經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓(MAP)≥65 mmHg且血乳酸水平>2.0 mmol/L的患者病死率明顯升高。此定義是通過(guò)大型電子病歷數(shù)據(jù)集進(jìn)行隊(duì)列研究驗(yàn)證的[20]。其中感染性休克指標(biāo)之一血乳酸>2.0 mmol/L。本研究亦將休克進(jìn)行EN治療的患者血乳酸是否>2.0 mmol/L進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。本研究顯示，休克患者高血乳酸是EN不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

血乳酸水平升高提示組織存在缺氧表現(xiàn)，血流動(dòng)力不穩(wěn)定患者胃腸道功能障礙，進(jìn)而影響EN的耐受性。有學(xué)者觀察應(yīng)用機(jī)械通氣的休克患者EN耐受性情況，發(fā)現(xiàn)EN耐受組與EN不耐受組血乳酸無(wú)明顯差異，但是血乳酸升高的患者比例EN耐受組低于EN不耐受組[18]。本研究顯示，EN不耐受組患者血乳酸高于EN耐受組，且同時(shí)，血乳酸升高的患者比例高于EN耐受組，多因素回歸分析提示血乳酸升高(Lac>2.0 mmol/L)時(shí)EN不耐受的概率升高5倍以上，是EN不耐受的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。其原因考慮血乳酸升高提示全身組織缺血缺氧，同時(shí)胃腸道亦可能存在缺血缺氧情況，導(dǎo)致EN不耐受情況發(fā)生。同時(shí)血乳酸水平升高可能與患者疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但本研究?jī)山M比較APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分并無(wú)明顯差異，需更大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

EN不耐受的休克患者死亡率高。本研究結(jié)果顯示，休克患者給予EN不耐受發(fā)生率21.9%，EN不耐受組血乳酸水平高于EN耐受組，且死亡率高于EN耐受組，這一結(jié)果可能與患者疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，因?yàn)镋N不耐受亦可為胃腸道衰竭表現(xiàn)，且組織缺氧明顯導(dǎo)致患者病情重有關(guān)。此外，本研究結(jié)果中，EN不耐受組啟動(dòng)EN時(shí)初始NE等價(jià)劑量高于耐受組，與Merchan等[18]相似，但不同之處在于，EN不耐受組患者病情嚴(yán)重程度評(píng)分高于耐受組，提示EN不耐受休克患者，往往是病情更重的原因，對(duì)EN不耐受是否為休克患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素需進(jìn)一步研究。

本研究顯示，休克患者EN耐受組患者年齡在基線上高于不耐受組，年齡對(duì)于休克患者EN耐受性影響有待證實(shí)。既往研究表明，高齡患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)容易合并胃排空延遲，胃殘余量增加，是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21]。Park 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，高齡、未經(jīng)過(guò)外科腸管切除手術(shù)以及非梗阻性缺血性腸病使缺血性腸病患者病死率高，預(yù)后差。Halm等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡(年齡>80歲)是心臟外科患者發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Rai 等[9]發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者盡管胃排空延遲，同樣可以早期開(kāi)始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。亦有部分研究顯示，年齡并不是影響胃腸道疾病預(yù)后以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生的因素[24]，而與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。還有研究顯示盡管高齡患者并存病幾率高，但年齡不是影響患者急性上消化道出血內(nèi)鏡治療胃腸道功能恢復(fù)以及預(yù)后的指標(biāo)[25]。由此可見(jiàn)，高齡患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍存在爭(zhēng)議，結(jié)合本研究顯示表明高齡不是休克患者啟動(dòng)EN的禁忌，對(duì)于血乳酸值較小、血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定的患者，亦可早期給予EN。但本研究病例數(shù)僅146例，結(jié)果可能需要更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于使用血管活性藥物的休克患者早期啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)評(píng)估EN不耐受風(fēng)險(xiǎn)。血乳酸值高(Lac>2.0 mmol/L)的患者發(fā)生EN不耐受風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。