鄒外龍，張 佳，陳濟(jì)超，李昱霖

慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis, CPA)是由曲霉菌屬引起的緩慢進(jìn)展的肺部真菌感染性疾病，病程常達(dá)3個(gè)月，好發(fā)生于有肺部基礎(chǔ)疾病或免疫功能輕度低下的患者中，如肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)、支氣管擴(kuò)張癥、慢性阻塞性肺疾病等患者[1,2]，也可發(fā)生于免疫功能正常的患者中。以往認(rèn)為CPA十分罕見(jiàn)，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，全球CPA大約累及300萬(wàn)人，在歐洲約有24萬(wàn)人，我國(guó)罹患人數(shù)為26.6萬(wàn)人，并且5年病死率高達(dá)75%～80%[3,4]。曲霉菌感染已成為僅次于念珠菌病的主要肺部真菌感染性疾病，病死率高，對(duì)人類(lèi)健康造成嚴(yán)重危害[5,6]，亟需我們提高CPA早診斷早治療的能力。

2016年歐洲呼吸協(xié)會(huì)(European Respiration Society, ERS)和歐洲臨床微生物學(xué)與感染性疾病學(xué)會(huì)(European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases,ESCMID)聯(lián)合制定并發(fā)布了《慢性肺曲霉病診斷和治療指南》。該指南將血清曲霉菌特異性IgG抗體檢測(cè)列為CPA實(shí)驗(yàn)室診斷重點(diǎn)推薦指標(biāo)[3]。因此，血清曲霉 IgG抗體在國(guó)外也已被用于肺曲霉病的診斷和監(jiān)測(cè)，但國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)相關(guān)應(yīng)用報(bào)道[7]。本研究旨在初步探討CPA患者血清曲霉特異性IgG抗體對(duì)預(yù)后的判斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2017-03至2019-02我院呼吸科住院診斷CPA的27例患者。其中男17例，女10例，中位年齡63歲，范圍45～84歲。根據(jù)CPA臨床診治指南[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者胸部CT均非單個(gè)曲霉球或曲霉結(jié)節(jié)，均為亞急性侵襲性肺曲霉病(SAIA)或稱(chēng)慢性壞死型肺曲霉病(CNPA)。CPA的診斷需同時(shí)滿(mǎn)足以下條件:(1)胸部影像學(xué)的特征性表現(xiàn);(2)曲霉菌感染的直接證據(jù)或針對(duì)曲霉菌的免疫反應(yīng)陽(yáng)性;(3)除外其他疾病,病程1～3個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 血清特異性IgG抗體檢測(cè) 采用丹娜生物科技有限公司生產(chǎn)的曲霉特異IgG抗體檢測(cè)試劑盒。具體方法：入院后應(yīng)用有分離膠的采血管抽取促凝血5 ml，采取標(biāo)本后，需1 h內(nèi)離心，3500 r/min離心，10 min，然后吸取上清分裝在EP管中，上清和剩余抗凝血標(biāo)本放-20 ℃冰箱保存，避免反復(fù)凍融。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)曲霉特異IgG抗體。

1.2.2 治療方案 根據(jù)2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉病診斷處理實(shí)踐指南[9]，給予靜脈伏立康唑抗曲霉治療，癥狀好轉(zhuǎn)，序貫口服治療。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄入院第1個(gè)24 h患者的APACHEⅡ評(píng)分。記錄入院第1天患者的血清PCT水平、血清CRP水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血清G試驗(yàn)及GM試驗(yàn)水平。根據(jù)治療后第90天情況分為改善組(19例)和進(jìn)展組(8例)。CPA抗真菌治療后隨訪(fǎng)以CT的變化評(píng)估病情的演變[7],原則是盡可能使用最低的放射劑量。CPA改善的征象為胸膜增厚減少、空洞內(nèi)物質(zhì)減少、空腔內(nèi)壁的更為光滑、結(jié)節(jié)變小、或空洞周邊實(shí)變組織變小。治療進(jìn)展的征象包括空洞擴(kuò)大、出現(xiàn)新的空洞、空洞融合、形成曲霉菌球、空洞周?chē)鷮?shí)變范圍擴(kuò)大。

2 結(jié) 果

2.1 APACHEII評(píng)分 人院第1個(gè)24 h，進(jìn)展組患者APACHEII評(píng)分為(11.3±2.6)分，改善組為(11.2±2.8)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.589，P>0.05)。

2.2 血清PCT、CRP水平、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)值以及血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo) 與改善組比較，進(jìn)展組患者人院第1天的血清PCT、CRP水平、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)值、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比以及血小板水平相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

項(xiàng)目改善組(n=19)進(jìn)展組(n=8)tPPCT(ng/ml)0.03±0.010.03±0.01-1.0380.464CRP(mg/L)25.68±6.3626.34±6.890.3560.340G試驗(yàn)(pg/ml)35.23±7.8334.56±7.350.5430.523GM試驗(yàn)(pg/ml)0.24±0.070.26±0.060.7650.478白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)7.35±1.537.56±1.490.5710.572中性粒細(xì)胞(%)64.34±17.8562.13±16.950.6910.578血小板計(jì)數(shù)(×109/L)178.65±45.82168.72±46.260.4610.832

2.3 入院時(shí)血清特異性曲霉IgG值 進(jìn)展組入院時(shí)血清特異性IgG水平為(178.8±24.6)AU/ml，明顯高于改善組入院時(shí)的(122.3±19.5)AU/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.625，P<0.05)。

3 討 論

近年來(lái)，肺曲霉病患者不斷增加[10]。我國(guó)是結(jié)核大國(guó)，慢性阻塞性肺疾病患者人數(shù)也居世界之首，CPA無(wú)疑是一大合并癥，發(fā)病率、病死率均較高[4]?；顧z組織病理檢查可確診CPA，但取活組織標(biāo)本均為有創(chuàng)性的檢查，且往往因未取到病灶標(biāo)本或標(biāo)本量少導(dǎo)致陽(yáng)性檢出率低，只有26%[11]。呼吸道標(biāo)本，如痰液、支氣管肺泡灌洗液等，培養(yǎng)檢到曲霉菌或直接鏡檢找到曲霉菌絲往往提示感染，但常難以區(qū)分感染、定植或污染，不能確診CPA。GM試驗(yàn)和G試驗(yàn)用于CPA中陽(yáng)性率不高[12]。目前對(duì)于支氣管肺泡灌洗液的GM試驗(yàn)，診斷CPA的靈敏度和特異度分別為77.2%和77.0%，略?xún)?yōu)于血清的66.7%和63.5%[13]，但仍然不能確診CPA。另外，CPA常隱匿起病，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)不典型。因此，以上檢查方法對(duì)于早期診斷CPA均存在不足，更不能用于病情評(píng)估以及隨訪(fǎng)、指導(dǎo)預(yù)后。尋找CPA早期診斷以及評(píng)估病情的有效手段迫在眉睫。

近年的研究證明，PCT在診斷細(xì)菌感染及判斷感染嚴(yán)重程度方面是一個(gè)有效指標(biāo)。在膿毒癥患者中，PCT的質(zhì)量濃度?？蛇_(dá)3 ng/ml及以上，且在膿毒性休克患者中的表達(dá)水平更高[14，15]。嚴(yán)重感染時(shí)，血小板會(huì)減少，提示病情危重且預(yù)后差[16]。中性粒細(xì)胞也是臨床診斷細(xì)菌感染的常用指標(biāo)[17]。本研究中兩組患者人院第1天白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)相近，由此可見(jiàn)，CPA患者的血清PCT、CRP水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等無(wú)法用于確定診斷，更無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后。

特異性曲霉IgG抗體是機(jī)體對(duì)肺曲霉菌感染后出現(xiàn)的特異性免疫反應(yīng)，使用特異性曲霉抗體檢測(cè)方法檢測(cè)患者血清中特異性的IgG型抗體可確定肺曲霉病患者的機(jī)體免疫狀態(tài)，從而對(duì)肺曲霉病患者的臨床診斷、預(yù)后具有重要意義。目前，國(guó)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)血清曲霉IgG在肺曲霉病尤其是CPA和變應(yīng)性支氣管肺曲霉病中具有重要診斷價(jià)值[7，18]，而國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。研究報(bào)道曲霉特異性IgG 抗體可以有效地區(qū)分曲霉感染和定植，其對(duì)感染的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%[19]，可以用于早期診斷以及監(jiān)測(cè)病情。本研究對(duì)27例診斷CPA的患者完成針對(duì)曲霉治療，90 d后根據(jù)療效分為改善組及進(jìn)展組，兩組在治療前特異性曲霉IgG值分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明曲霉特異性IgG抗體不但可以輔助診斷，而且可以用于評(píng)估預(yù)后。

明確的診斷有利于制定有效的抗真菌治療方案，而且更有利于對(duì)預(yù)后的判斷。以往數(shù)據(jù)顯示抗體滴度對(duì)病情嚴(yán)重程度沒(méi)有太大相關(guān)性，但是本研究顯示，慢性壞死型肺曲霉病(CNPA)IgG抗體滴度在入院時(shí)，改善組滴度較低，說(shuō)明CPA血清IgG滴度水平有利于評(píng)估預(yù)后。本研究病例收集不多，可能出現(xiàn)研究結(jié)果偏倚，后續(xù)觀(guān)察研究將關(guān)注抗體的動(dòng)態(tài)變化，以期更好的結(jié)果，并應(yīng)用IgG抗體動(dòng)態(tài)變化指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)CPA的診治。綜上所述，檢測(cè)血清特異性曲霉IgG抗體，對(duì)于療效評(píng)估及預(yù)后具有重要意義，值得推廣運(yùn)用。