閆 潔,袁 森

(陜西省西安市北方醫(yī)院,1.老年病科;2.心血管內(nèi)科,陜西 西安,710043)

風濕性心臟病是指由風濕性炎癥誘發(fā)而造成的單個或多個心臟瓣膜損傷、狹窄或關閉不全的心臟器質(zhì)性疾病，其臨床表現(xiàn)為患者心臟瓣膜出現(xiàn)彌漫性纖維化或鈣化，可引起心臟瓣膜功能失調(diào)[1-2]。隨著病情加重，患者心臟血流動力學異常，心肌損傷逐步加重，直至發(fā)展為慢性心力衰竭[3-4]。研究[5]表明，依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療心力衰竭效果較好。比索洛爾是新一代的β受體阻滯劑，可專一性拮抗心臟β1受體，具有降心率、抑制交感神經(jīng)活性、阻止心肌重塑逆轉(zhuǎn)等作用[6]。研究[7]顯示，比索洛爾聯(lián)合依那普利、螺內(nèi)酯治療風濕性心臟病所致慢性心力衰竭患者療效較好，可明顯改善患者臨床癥狀以及心功能。本研究探討比索洛爾聯(lián)合依那普利及螺內(nèi)酯治療風濕性心臟病所致慢性心力衰竭患者的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年5月—2019年5月治療的風濕性心臟病所致慢性心力衰竭患者210例，隨機分為單一組(n=105)與聯(lián)合組(n=105)。單一組男48例，女57例，年齡61～75歲，平均年齡(68.28±11.04)歲，心功能分級Ⅱ級60例,Ⅲ級45例。聯(lián)合組男44例，女61例，年齡62～78歲，平均年齡(70.36±12.12)歲，心功能分級Ⅱ級59例,Ⅲ級46例。2組基本資料對比無顯著差異(P>0.05)。納入標準:① 彩超、心電圖等檢查確診;② 心功能分級Ⅱ級、Ⅲ級患者[8];③ 符合赫爾辛實驗宣言;④ 患者及其家屬知情同意。排除標準:① 合并嚴重心絞痛或器質(zhì)性內(nèi)臟損傷患者;② 合并自身免疫系統(tǒng)疾病患者;③反復心衰患者;④ 高鉀血癥患者;⑤ 嚴重心律失常、心率小于60次/min或血壓小于100 mmHg者;⑥ 既往有相關藥物過敏史者。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 治療方法

2組入院后均予以常規(guī)利尿、抗心衰等基礎治療。單一組予以依那普利及螺內(nèi)酯治療，依那普利(揚子江藥業(yè)集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567)口服,5 mg/次,1次/d,根據(jù)心功能情況調(diào)整劑量;螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020070)口服,20 mg/次,2次/d。聯(lián)合組予以比索洛爾聯(lián)合依那普利及螺內(nèi)酯(方法同單一組)治療，比索洛爾(北京華素制藥股份有限公司，國藥準字H20023132)用水送服,5 mg/次,1次/d;依那普利及螺內(nèi)酯用法同單一組。2組均治療4周。

1.3 觀察指標

① 美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級:日?；顒訜o心衰癥狀為Ⅰ級;日?；顒映霈F(xiàn)呼吸困難、乏力等心衰癥狀為Ⅱ級;日?；顒映霈F(xiàn)顯著呼吸困難、乏力等心衰癥狀為Ⅲ級。② 心功能:治療前、治療4周后，采用多普勒超聲診斷儀測量2組靜息狀態(tài)下左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD),并計算左室射血分數(shù)(LVEF)。③ 血漿腦利鈦鈉(BNP)、N端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平:治療前、治療4周后，分別抽取患者空腹靜脈血，采用雙抗體免疫熒光法檢測2組血漿BNP、NT-proBNP水平。④ 6 min步行距離[9]:治療前、治療4周后，囑咐2組患者在30 m路上以最快速度往返行走,6 min時測量步行距離。⑤累積生存率:統(tǒng)計2組出院后1、3、6、12個月生存情況。⑥ 不良發(fā)應:觀察治療期間2組患者惡心嘔吐、頭暈、乏力、咳嗽等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 2組NYHA心功能分級比較

治療后，聯(lián)合組NYHA心功能分級優(yōu)于單一組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組NYHA心功能分級比較[n(%)]

與治療前比較,*P<0.05;與單一組比較,#P<0.05。

2.2 2組心功能比較

治療后,2組LVEDD、LVESD較治療前顯著降低(P<0.05),LVEF較治療前顯著升高(P<0.05),且聯(lián)合組變化幅度顯著大于單一組(P<0.05),見表2。

2.3 2組血漿BNP、NT-proBNP水平比較

治療后,2組BNP、NT-proBNP水平較治療前顯著降低(P<0.05),且聯(lián)合組下降幅度顯著大于單一組(P<0.05),見表3。

2.4 2組6 min步行距離比較

治療后,2組6 min步行距離較治療前顯著增加(P<0.05),且聯(lián)合組增加幅度顯著大于單一組(P<0.05),見表4。

表2 2組治療前后心功能比較

LVEDD:左室舒張末期內(nèi)徑;LVESD:左室收縮末期內(nèi)徑;LVEF:左室射血分數(shù)。
與治療前比較,*P<0.05;與單一組比較,#P<0.05。

表3 2組治療前后血漿BNP、NT-proBNP水平比較

BNP:腦利鈦鈉;NT-proBNP:N端B型腦鈉肽前體。與治療前比較,*P<0.05;與單一組比較,#P<0.05。

表4 2組治療前后6 min步行距離比較 m

與治療前比較,*P<0.05;與單一組比較,#P<0.05。

2.5 2組累積生存率比較

聯(lián)合組出院后3、6、12個月生存率顯著高于單一組(P<0.05),見表5。

2.6 2組不良發(fā)應比較

2組均無明顯惡性心律失常等嚴重并發(fā)癥，聯(lián)合組出現(xiàn)4例頭暈,7例乏力、咳嗽;單一組出現(xiàn)3例惡心嘔吐,5例咳嗽。2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表5 2組出院后累積生存率比較[n(%)]

與單一組比較,*P<0.05。

3 討 論

瓣膜置換術可有效治療風濕性心臟病，改善患者病理狀態(tài)，促進血流動力學恢復，但患者仍有可能發(fā)生心肌重構(gòu)，導致心功能降低[10-11]。利尿劑、洋地黃等藥物可明顯緩解風濕性心臟病所致心力衰竭的臨床癥狀，治療效果較好，但仍有部分患者對這些藥物不敏感，心力衰竭癥狀無法得到有效緩解[12]。依那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，對于擴張冠狀動脈、降低心臟負荷以及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)具有明顯作用[13]。螺內(nèi)酯可通過控制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過度激活，緩解體內(nèi)水鈉潴留，阻斷醛固酮起到降低血壓效果，從而抑制心血管發(fā)生重構(gòu)[14]。趙芳等[15]研究表明，相比卡托普利聯(lián)合螺內(nèi)酯，依那普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療舒張性心力衰竭臨床療效更好，在改善患者心功能上更有優(yōu)勢，安全性也更好。利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑以及β-受體阻滯劑是治療慢性心力衰竭的常用藥物，可在一定程度上抵抗心室重構(gòu)，但治療風濕性心臟病所致心力衰竭的療效欠佳[16]。比索洛爾作為一種高選擇性的β-受體阻滯劑，可有效減輕心肌毒性，抵抗心室重構(gòu)，還可抑制腎素與血管緊張素，降低患者水鈉潴留，從而減輕心臟負荷[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組NYHA心功能分級顯著優(yōu)于單一組,2組LVEDD、LVESD較治療前顯著降低,LVEF較治療前顯著升高，聯(lián)合組變化幅度大于單一組，提示比索洛爾聯(lián)合依那普利及螺內(nèi)酯治療風濕性心臟病所致心力衰竭療效較好，與姚宏英等[19]研究結(jié)果相近。分析原因為比索洛爾可發(fā)揮選擇性拮抗β-受體的作用，抑制交感神經(jīng)興奮性，降低心肌毒副作用，從而改善心功能。BNP由心室肌細胞產(chǎn)生后在線粒體中以BNP前體形式儲存，當心功能受損后,BNP前體可裂解轉(zhuǎn)化為成熟的BNP與NT-proBNP,增加血清BNP、NT-proBNP含量[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后,2組BNP、NT-proBNP水平較治療前顯著降低(P<0.05),聯(lián)合組下降幅度大于單一組，提示比索洛爾與依那普利及螺內(nèi)酯聯(lián)合治療具有協(xié)同作用，可明顯改善患者心功能損傷情況。依那普利具有擴張冠狀動脈、減輕血管負荷、有效逆轉(zhuǎn)左心室心肌重構(gòu)等作用;螺內(nèi)酯可對醛固酮產(chǎn)生拮抗作用，有效抑制心血管重構(gòu);比索洛爾可抑制血管緊張素-腎素系統(tǒng)，避免水鈉潴留，進一步降低心臟負荷量，緩解心衰癥狀。本研究結(jié)果還顯示，治療后,2組6 min步行距離較治療前顯著增加，聯(lián)合組增加幅度大于單一組，聯(lián)合組出院后3、6、12個月生存率顯著高于單一組，提示比索洛爾聯(lián)合依那普利及螺內(nèi)酯的療效顯著，患者短期預后良好。

綜上所述，比索洛爾聯(lián)合依那普利及螺內(nèi)酯治療風濕性心臟病所致慢性心力衰竭患者安全、有效，可明顯改善患者心功能狀況，降低BNP、NT-proBNP水平，增加6 min步行距離，提高累積生存率。