吳豐月 蓋春柳 楊宏偉 于文婷

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)是導(dǎo)致全世界嬰兒盲的主要原因。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是參與ROP形成的病理過(guò)程的核心。在正常視網(wǎng)膜發(fā)育中，VEGF的釋放是根據(jù)神經(jīng)組織的氧需求量來(lái)調(diào)節(jié)的，從而使視網(wǎng)膜血管從視神經(jīng)向周邊視網(wǎng)膜發(fā)育[1]。目前研究表明[2]，ROP有兩個(gè)病理階段，第一階段是由于患兒吸氧造成的眼內(nèi)環(huán)境高氧，從而抑制了VEGF的釋放；第二階段是隨后的相對(duì)低氧環(huán)境造成的VEGF釋放增加，從而導(dǎo)致異常的視網(wǎng)膜血管伴隨纖維血管組織從視網(wǎng)膜向玻璃體生長(zhǎng)。激光光凝是治療ROP的主要方法，其目的是破壞視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)，繼而使得VEGF水平下降和新生血管退化。但激光治療會(huì)導(dǎo)致很多并發(fā)癥，如視野缺損及高度近視等。另外，有些早產(chǎn)兒患者全身狀態(tài)不允許全身麻醉狀態(tài)下行長(zhǎng)時(shí)間激光治療。目前，隨著抗VEGF藥物的研究進(jìn)展及臨床應(yīng)用，已經(jīng)有學(xué)者探討使用抗VEGF藥物在ROP中的應(yīng)用并取得一定療效[3-6]。本研究回顧性觀察了應(yīng)用雷珠單抗治療的1型閾值前病變ROP患兒，分析玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年4月至2017年8月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢查被確診為1型閾值前病變ROP患兒共12例20眼，其中男9例14眼、女3例6眼；出生胎齡為25～29(26.7±1.2)周，注射藥物時(shí)矯正胎齡為33～41(37.0±2.5)周，出生時(shí)體質(zhì)量為754～1350(969.9±180.2)g；大部分患兒出生在我院(11例19眼)，1例患兒(13號(hào)患兒 1眼)出生在省內(nèi)其他醫(yī)院。1型閾值前病變Ⅰ區(qū)7例12眼、Ⅱ區(qū)5例8眼?；純?和患兒7是雙胞胎姐弟，患兒8、10、11、12是多胎之一。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)達(dá)到1型閾值前病變ROP；(2)1型閾值前病變 ROP是指：Ⅰ區(qū)伴有附加病變的任何一期病變、Ⅰ區(qū)不伴附加病變的3期病變、Ⅱ區(qū)的2期+或3期+病變[7-8]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)曾接受激光、冷凝或抗VEGF等ROP治療的患兒；(2)隨訪時(shí)間小于3個(gè)月；(3)急進(jìn)型ROP(APROP)、閾值病變ROP及達(dá)到4、5期的ROP。

1.2 方法

1.2.1 ROP的篩查在我院新生兒科進(jìn)行。根據(jù)中國(guó)ROP篩查指南[7]，主要針對(duì)出生體質(zhì)量<2000 g，或出生胎齡<32周的早產(chǎn)兒和極低體質(zhì)量?jī)哼M(jìn)行ROP篩查。

1.2.2 篩查方法均用RetCam3(眼科廣域數(shù)字成像系統(tǒng)，由美國(guó)Clarity公司開(kāi)發(fā)研制)及間接檢眼鏡聯(lián)合鞏膜頂壓器進(jìn)行眼底檢查，檢查結(jié)果由2名眼科醫(yī)師及1名新生兒科醫(yī)師判讀病變的分區(qū)、分期、是否存在plus等。

1.2.3 治療方法玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物L(fēng)ucentis(商品名雷珠單抗，諾華制藥，瑞士)。術(shù)前應(yīng)用妥布霉素滴眼液每天3次滴術(shù)眼，共3 d，充分告知患兒監(jiān)護(hù)人玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。注藥過(guò)程在心電、血氧監(jiān)護(hù)和新生兒醫(yī)生、麻醉醫(yī)師的協(xié)助下在手術(shù)室進(jìn)行。

1.2.4 玻璃體內(nèi)注射藥物的方法患兒術(shù)前應(yīng)用5 g·L-1復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，進(jìn)入手術(shù)室后采用4 g·L-1鹽酸奧布卡因滴眼液行眼表局部麻醉，術(shù)眼先用體積分?jǐn)?shù)75%酒精消毒2遍，麻醉醫(yī)師監(jiān)測(cè)心電圖及血氧濃度變化，新生兒醫(yī)師用雙手協(xié)助固定患兒頭部后鋪孔巾，開(kāi)瞼器開(kāi)術(shù)眼眼瞼，鑷子夾住一側(cè)球結(jié)膜固定眼球，在距離角鞏膜緣1.5 mm處垂直略偏向眼后節(jié)進(jìn)針，通過(guò)散大的瞳孔觀察針頭位置，注入0.25 mg(0.025 mL)雷珠單抗，注藥后緩慢出針，用棉簽頭壓迫注射口2 min。術(shù)眼結(jié)膜囊涂典必殊眼膏后包扎。

1.2.5 術(shù)后隨訪術(shù)后2 d、1周、2周、1個(gè)月，之后再根據(jù)病變程度不同每2周或每個(gè)月隨訪行雙目眼底鏡或RetCam3眼科廣閾成像系統(tǒng)對(duì)患兒行眼底檢查。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]：病變好轉(zhuǎn)是指附加病變消退，玻璃體、視網(wǎng)膜出血吸收，擴(kuò)張?jiān)鲋车难芑蚶w維組織消退或形成瘢痕，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)正常；病變復(fù)發(fā)指治療后附加病變?cè)俅纬霈F(xiàn)、新生血管或嵴的再次出現(xiàn)。復(fù)發(fā)眼再行玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗 0.25 mg。術(shù)后隨訪觀察指標(biāo)：出生體質(zhì)量、出生胎齡、注藥時(shí)的矯正胎齡、病變復(fù)發(fā)的時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 一般情況滿足排除標(biāo)準(zhǔn)的有12例20眼ROP患兒，Ⅰ區(qū)病變的患兒出生胎齡為(26.2±1.0)周，Ⅱ區(qū)病變患兒的出生胎齡為(27.4±1.1)周，Ⅰ區(qū)病變的患兒出生胎齡較Ⅱ區(qū)病變患兒的出生胎齡偏小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)病變患兒出生體質(zhì)量、首次治療時(shí)矯正胎齡分別為(907.7±120.4)g、(1063.3±220.7)g及(36.8±2.4)周、(37.1±2.1)周。

2.2 治療效果所有患眼病變均在首次注藥后48 h內(nèi)出現(xiàn)消退、plus消失，治療均有效。20眼中需二次注藥5眼，其中Ⅰ區(qū)3眼、Ⅱ區(qū)2眼。1例出生胎齡25周，出生體質(zhì)量763 g，在矯正胎齡36周時(shí)，雙眼被診斷為Ⅰ區(qū)3期ROP，注藥后雙眼病變均發(fā)生退化，但在矯正胎齡40周時(shí)左眼嵴加重且新生血管迂曲增加，并伴有其周?chē)∑瑺畛鲅笱墼俅巫⑸渌幬镏委?，然而未再治療的右眼在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)病變持續(xù)退化。1例患兒右眼在矯正胎齡37周時(shí)病變達(dá)到1型閾值前病變ROP并行單眼雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療，而此時(shí)左眼為Ⅱ區(qū)2期病變。在矯正胎齡38周時(shí)右眼病變退化，而左眼病變進(jìn)展至Ⅱ區(qū)2期+(圖1)，行雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療。1例患者雙眼雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射后病變好轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)發(fā)，但在最后一次隨訪時(shí)仍然發(fā)現(xiàn)雙眼仍持續(xù)Ⅲ區(qū)無(wú)血管化，并沒(méi)有進(jìn)一步治療，而是繼續(xù)隨訪觀察，其余患兒患眼視網(wǎng)膜血管化均達(dá)到Ⅲ區(qū)。3例患兒(1、6、9)在注射藥物后有未累及黃斑區(qū)的輕微的在退化的新生血管周?chē)囊暰W(wǎng)膜出血灶，均沒(méi)有特殊處置自動(dòng)吸收。1例患兒首次注射藥物后8個(gè)月時(shí)(已于我院行雙眼2次雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射)家屬表示患兒由于ROP復(fù)發(fā)于外院行第3次雙眼玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物治療，并且最后一次外院隨訪未發(fā)現(xiàn)異常。

注射藥物次數(shù)：首次治療中4例患兒接受單眼注射藥物，Ⅰ區(qū)2例，Ⅱ區(qū)2例，其余8例為雙眼注射藥物。雙眼注射藥物中5例患者(2、5、6、7、8)是雙眼同時(shí)注射藥物，3例患者(1、9、11)是根據(jù)病變出現(xiàn)的先后順序注射藥物。3例5眼患兒ROP復(fù)發(fā)并共接受二次注射藥物治療。其中Ⅰ區(qū)2例3眼，Ⅱ區(qū)1例2眼。首次注射藥物和復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間為4～11(8.8±2.9)周；復(fù)發(fā)時(shí)的矯正胎齡為(44.8±4.8)周。

2.3 隨訪情況首次注射藥物后隨訪時(shí)長(zhǎng)為3～20(9.2±5.5)個(gè)月，Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)隨訪時(shí)間分別為(12.3±5.1)周、(4.6±1.1)周，I區(qū)患兒隨訪時(shí)間較Ⅱ區(qū)明顯更長(zhǎng)。

圖1 典型患兒的眼底圖像 A：矯正胎齡37周時(shí)右眼注藥前鼻側(cè)分界線呈嵴樣改變，附加病變陽(yáng)性；B：矯正胎齡37周時(shí)左眼僅可見(jiàn)分界線，血管擴(kuò)張?jiān)鲋巢幻黠@；C：矯正胎齡38周時(shí)右眼注藥后1周可見(jiàn)嵴退化成分界線，血管迂曲擴(kuò)張情況改善；D：矯正胎齡38周時(shí)左眼分界線隆起成嵴，新生血管病變加重，表現(xiàn)出附加病變

3 討論

ETROP的研究表明，激光光凝對(duì)ROP患兒的1型閾值前病變治療較閾值期病變治療有明顯優(yōu)勢(shì)，將光柵視力的不良結(jié)果從19.5%降至14.5%，不良解剖結(jié)果從15.6%降至9.1%[9]。激光光凝是現(xiàn)在治療ROP 的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，但由于破壞了周邊視網(wǎng)膜，將造成周邊視野缺損、高度近視等并發(fā)癥，且對(duì)Ⅰ區(qū)ROP的治療效果有限。美國(guó)多中心ROP冷凝研究CRYO-ROP和ETROP研究發(fā)現(xiàn)，激光治療Ⅰ區(qū)ROP的復(fù)發(fā)率接近50%，Ⅱ區(qū)ROP的復(fù)發(fā)率近20%[9-10]。BEAT-ROP研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗玻璃體內(nèi)注射治療Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)復(fù)發(fā)率相近，這與本研究結(jié)果相近[3]；BEAT-ROP研究中Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)ROP的復(fù)發(fā)率分別為6%和5%。

本研究中8號(hào)及9號(hào)患兒的不對(duì)稱病變改善可見(jiàn)單眼注射藥物后對(duì)對(duì)側(cè)眼的影響較小。而雷珠單抗與貝伐單抗相比相對(duì)分子質(zhì)量小、半衰期短，有研究指出貝伐單抗對(duì)于系統(tǒng)中VEGF的降低更為明顯且作用持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[11-13]。因此，雷珠單抗對(duì)血-眼屏障沒(méi)有發(fā)育完善的早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)是更好的選擇。

玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物手術(shù)較激光手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短，不破壞周邊視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，所以視網(wǎng)膜內(nèi)的血管可以持續(xù)向周邊生長(zhǎng)。但臨床大多對(duì)于抗VEGF藥物進(jìn)行ROP治療的研究是將注射藥物治療作為激光治療的附加治療或行玻璃體內(nèi)注射抗VEGF后再給予激光或玻璃體切割術(shù)治療。對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用注射藥物治療的療效分析研究很有限。目前來(lái)說(shuō)，抗VEGF治療是有效可行的，有望成為Ⅰ型閾值前病變ROP的首選治療方案。

本研究結(jié)果表明，單獨(dú)應(yīng)用雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療1型閾值前病變ROP患兒均表現(xiàn)為病變消退，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)眼底中央動(dòng)脈灌注不良，隨訪未發(fā)現(xiàn)瞳孔粘連、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜及玻璃體大量出血以及眼內(nèi)炎等并發(fā)癥，部分患兒需要重復(fù)注射。本研究由于病例數(shù)較少，無(wú)法確定ROP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。患兒出生胎齡、性別、治療后視網(wǎng)膜出血、糖尿病母親是與ROP復(fù)發(fā)相關(guān)的。本研究給予了一個(gè)相對(duì)高的雷珠單抗注射劑量，0.25 mg是成人濕性老年性黃斑變性及糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫時(shí)注射藥物劑量的一半，而在矯正胎齡34周時(shí)，玻璃體體積比成人小很多(1.6 mL、4.0 mL)，而體質(zhì)量是成人的近1/50[14]。Menke等[4]報(bào)道4例單獨(dú)應(yīng)用玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療Ⅱ區(qū)3期+ROP患兒，應(yīng)用的劑量為0.3 mg，所有患兒注射后6個(gè)月均完成血管化且無(wú)復(fù)發(fā)。也有學(xué)者報(bào)道25例50眼應(yīng)用玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗0.3 mg治療Ⅱ區(qū)3期+、2期+ROP患兒6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，13例26眼復(fù)發(fā)，比激光對(duì)照組復(fù)發(fā)率明顯高[5]。還有國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道，應(yīng)用0.25 mg(0.025 mL)雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療閾值病變、閾值前病變及急進(jìn)型后極部ROP共629眼，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率高達(dá)39%[6]。Hoerster等[12]研究顯示，1例ROP患兒雙眼各注射0.2 mg雷珠單抗后血清中VEGF表達(dá)1周后下降，3周后測(cè)不出，4周后基本恢復(fù)正常。由此可見(jiàn)，應(yīng)用雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療ROP有降低系統(tǒng)VEGF的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于ROP患兒，抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射比激光對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育影響更大[15]。本研究劑量是否恰當(dāng)，重復(fù)治療是否合適，尚需更多臨床資料支持。

綜上所述，單獨(dú)應(yīng)用玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗治療1型閾值前病變ROP有一定療效，但其最小有效劑量及長(zhǎng)期對(duì)全身系統(tǒng)的安全性尚有爭(zhēng)議。本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短，是回顧性觀察，未行眼底血管造影檢查，更多及更長(zhǎng)期地對(duì)雷珠單抗玻璃體內(nèi)注射治療ROP的研究是需要的。

致謝：感謝楊宏偉、蓋春柳老師、余文婷老師對(duì)本研究的支持和幫助！