浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006

益腎促排卵湯是我院治療腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征（PCOS）致排卵障礙性不孕患者的經(jīng)驗方，本文納入89例患者，對其作用機制進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2018年3月至2019年6月因PCOS致排卵障礙性不孕于我院就診且辨證為腎虛血瘀型的140例患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表法分組。對照組70例，年齡26～37歲，平均32.82±5.09歲；PCOS病程1～6年，平均2.75±0.81年；排卵障礙性不孕病程1～5年，平均病程1.84±0.61年；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.82±1.63kg/m2。合并：高血壓43例，高脂血癥27例。觀察組70例，年齡24～38歲，平均33.15±4.84歲；PCOS病程1～5年，平均2.64±0.76年；排卵障礙性不孕病程1～4年，平均1.72±0.68年；BMI 24.61±1.80kg/m2；合并：高血壓39例，高脂血癥31例。所有患者完成研究，未發(fā)現(xiàn)脫落病例。兩組年齡、病程、合并疾病、體重指數(shù)等基礎情況均衡（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：PCOS診斷參照歐洲人類生殖協(xié)會和美國生殖醫(yī)學協(xié)會于2003年鹿特丹會議制定的標準[1]：①患者排卵障礙，稀發(fā)排卵或無排卵；②患者有高雄激素血癥（痤瘡、多毛等）表現(xiàn)；③子宮附件超生提示卵巢體積大于10ml，且每側卵泡（直徑2～9mm）數(shù)量至少12個，滿足上述3項中的2項即可確診PCOS。不孕癥：患者與配偶同居1年以上仍未受孕，均未采取避孕措施。腎虛血瘀證[2]：主癥：可見性欲減退，腰酸，乏力，腹部刺痛；次癥：月經(jīng)量少或閉經(jīng)，月經(jīng)延期，經(jīng)質(zhì)稀薄，小便清長，舌質(zhì)黯、有瘀斑、苔厚膩，脈沉細弱。證型確診需要滿足主癥，符合次癥中2項以上并符合舌脈象就可，均由我科主治以上中醫(yī)師依據(jù)相關標準進行評估。

1.3 病例選擇：納入標準：①符合PCOS致排卵障礙性不孕診斷標準，簽署知情同意者；②經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過；③中醫(yī)證型屬腎虛血瘀型者；④3個月內(nèi)未進行其它研究者。排除標準：①受試藥物過敏者；②存在生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病引起不孕癥者；③肝腎功能障礙者；④男性不育者；⑤精神障礙無法配合研究者。

1.4 治療方法：分述如下。

1.4.1 對照組：在醫(yī)師指導下口服克羅米芬(高特制藥，批號20170109、20180212)，應從月經(jīng)第2～5天或撤退性出血時開始連續(xù)應用5天，50mg/次，1次/d，必要時可增加至每次100mg；監(jiān)測患者卵泡發(fā)育情況使用促性腺激素（麗珠制藥，批號20170207、20171125），月經(jīng)周期第9d開始由超聲室技師經(jīng)陰道B超對卵泡及子宮內(nèi)膜進行連續(xù)監(jiān)測，當最大卵泡的直徑逐漸增大至18mm以上時立即肌注人絨毛膜促性腺激素5000U促排卵，醫(yī)師進行健康宣教，在其指導下患者與配偶順利完成性交，頻率以隔日1次為宜。

1.4.2 觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合益腎促排卵湯口服，藥物：炒山藥、熟地黃各30g，淫羊藿、菟絲子、女貞子、白芍、川牛膝、桑寄生、丹參各15g，雞血藤20g，川芎10g，炙甘草6g。乏力明顯加黨參15g；小便清長，夜尿頻加烏藥、益智仁各10g；畏寒肢冷加制附片10g；刺痛明顯加紅花10g。每日1劑，分上下午2次服用。兩組均治療2周。

2 結果

2.1 兩組結締組織生長因子（CTGF）及轉化生長因子-β1（TGF-β1）比較：見表1。

表1 兩組CTGF及TGF-β1比較（±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

治療后2.37±0.43*1.51±0.37*組別對照組觀察組TGF-β1(ng/L)治療前649.09±82.61 647.42±83.14治療后418.51±62.73*216.37±47.85*?CTGF(μg/L)治療前7.25±1.76 7.16±1.59

2.2 兩組雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）水平比較：兩組治療前性激素水平無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組LH水平較治療前降低，E2、FSH水平升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組LH水平低于對照組，E2、FSH水平則高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組性激素水平比較（±s)

表2 兩組性激素水平比較（±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

組別FSH（mmol/L）E2（pg/ml）LH（U/L）治療后6.74±0.63*?73.50±16.71*?6.03±0.61*?對照組（70例）治療前4.49±0.96 18.75±4.62 15.61±4.65治療后5.65±0.72*59.95±11.84*9.35±2.53*觀察組（70例）治療前4.61±0.89 18.83±4.79 15.51±4.59

2.3 兩組排卵日子宮內(nèi)膜厚度、子宮內(nèi)膜螺旋動脈血流阻力（RI）比較：兩組治療前排卵日子宮內(nèi)膜厚度、RI無顯著性差異（P＞0.05）；治療后兩組排卵日子宮內(nèi)膜厚度較治療前升高，RI降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后觀察組子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，RI則更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組排卵日子宮內(nèi)膜厚度、RI比較（±s，n=70)

表3 兩組排卵日子宮內(nèi)膜厚度、RI比較（±s，n=70)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，?P＜0.05。

治療后0.71±0.14*0.62±0.11*?組別對照組觀察組排卵日子宮內(nèi)膜厚度（mm）治療前6.42±0.61 6.31±0.57治療后7.37±0.63*9.27±0.97*?RI治療前0.93±0.16 0.86±0.18

2.4 兩組子宮內(nèi)膜類型比較：兩組患者治療前A型內(nèi)膜、B+C型內(nèi)膜比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組子宮內(nèi)膜中A型內(nèi)膜率高于對照組，B+C型內(nèi)膜比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組子宮內(nèi)膜類型比較[例(%)]

2.5 兩組臨床療效比較：觀察組排卵率為92.86%（65/70）、妊娠率為75.71%（53/70），分別高于對照組的妊娠率60.00%（42/70）及排卵率81.83%（57/70），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 臨床療效比較[例(%)]

2.6 兩組不良反應比較：觀察組不良反應發(fā)生例數(shù)7例，總發(fā)生率10.00%；對照組發(fā)生9例，總發(fā)生率12.86%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

PCOS屬于中醫(yī)學中“不孕”“閉經(jīng)”等疾病范疇，以腎虛為本，腎為先天之本，藏精，主生殖，腎虛日久可影響天癸充盈，最終導致“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能失調(diào)，而此被視為PCOS所致排卵障礙性不孕的關鍵病機。中醫(yī)學認為卵子是生殖之精，腎虛則元氣不足，血行不暢，壅滯沖任胞脈，導致卵子排出障礙，因此腎虛血瘀是本病發(fā)生的關鍵。益腎促排卵湯是我院治療腎虛血瘀證排卵障礙性不孕癥代表方，方中炒懷山藥補益脾腎，與熟地黃合用善于滋補腎陰，為卵巢發(fā)育及成熟提供物質(zhì)基礎；女貞子補腎，清熱涼血，補腎同時還可清解血熱；菟絲子、桑寄生滋補肝腎；雞血藤養(yǎng)血活血，通絡消腫，消補兼顧；白芍養(yǎng)血補肝，精血同源，肝血充足則天癸化生有源；川牛膝、丹參活血化瘀，其中前者還可引藥下行，使藥物下行聚于胞宮及卵巢；川芎行氣化瘀，與丹參合用氣血通調(diào)；炙甘草調(diào)和藥性；腎陽是卵巢正常功能的動力，淫羊藿具有溫腎助陽、益精血功效。

筆者認為益腎促排卵湯作用機制主要為以下幾方面：①益腎促排卵湯具有較強的抗纖維化能力，調(diào)節(jié)TGF-β1與CTGF水平，這可能與丹參、川芎等行氣化瘀藥物應用相關，可改善微循環(huán)，促進子宮內(nèi)膜修復；②益腎促排卵湯中的黃芪具有抗應激作用，淫羊藿、熟地等補腎藥物有雌激素樣作用，可有效調(diào)節(jié)性腺軸，加速卵巢功能修復，促進受孕環(huán)境的改善，從而提高內(nèi)膜容受性。

綜上，筆者認為對于PCOS致排卵障礙性不孕患者（腎虛血瘀型）患者而言，聯(lián)合益腎促排卵湯治療具有重要意義，可有效調(diào)節(jié)性激素及CTGF水平，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床療效，值得推廣。