金忠民 陸圓圓 申 立 JIN Zhongmin, LU Yuanyuan, SHEN Li

0 引言

公共衛(wèi)生安全與人居健康是人類共同面對(duì)的重大命題。2020年初，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，以下簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）疫情席卷全球，截至2020年3月底，我國(guó)確診人數(shù)達(dá)8萬(wàn)多人，海外病例覆蓋100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，確診人數(shù)突破80萬(wàn)人。全球性傳染病的流行對(duì)城市公共衛(wèi)生防疫工作和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，尤其是一些超大城市，人口的高度集中與超強(qiáng)流動(dòng)性，加劇了傳染病傳播風(fēng)險(xiǎn)。而超大城市往往作為國(guó)家的經(jīng)濟(jì)重心，其順利運(yùn)行對(duì)維持國(guó)家與地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展具有舉足輕重的作用。同時(shí)，隨著人口的老齡化發(fā)展、生活方式的改變和生態(tài)環(huán)境污染的加劇，慢性非傳染性疾病增多并已成為致死的主要因素。2018年上海居民死因譜中，循環(huán)系疾病和腫瘤高居前兩位，分別占41.25%和30.79%①數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)，上海市主要衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（2018）。，人居健康問題日趨嚴(yán)峻。更重要的是，當(dāng)前我國(guó)衛(wèi)生資源的供給和日益增長(zhǎng)的需求之間的矛盾越來(lái)越大，公眾醫(yī)療需求增速超過醫(yī)療資源供給增速的問題亟待解決。

當(dāng)前，從空間規(guī)劃角度應(yīng)對(duì)超大城市人居健康問題有多種路徑：

一是強(qiáng)調(diào)健康城市建設(shè)，探討健康城市規(guī)劃的路徑和要素、特定人群和特定健康內(nèi)容的實(shí)證基礎(chǔ)研究、健康城市指標(biāo)體系、健康影響評(píng)估的發(fā)展和實(shí)踐等[1]；

二是強(qiáng)調(diào)人居環(huán)境建設(shè)，探討土地、空間、交通、綠地等4大要素與公共健康的關(guān)聯(lián)，鼓勵(lì)營(yíng)造優(yōu)質(zhì)人居環(huán)境[2-3]；

三是強(qiáng)調(diào)健康的生活方式，倡導(dǎo)公共交通和鼓勵(lì)步行出行，通過更好的街道設(shè)計(jì)來(lái)營(yíng)造更好的步行環(huán)境，提升人民健康水平[4]；

四是強(qiáng)調(diào)設(shè)施建設(shè)，包括編制衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃[5]，關(guān)注體育、醫(yī)療、養(yǎng)老等“預(yù)防—治療—康養(yǎng)”3個(gè)階段的健康服務(wù)設(shè)施建設(shè)，通過補(bǔ)齊公共服務(wù)設(shè)施短板來(lái)支撐城市健康服務(wù)[6]。

本文聚焦直接應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生安全和健康的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，探索上海市醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，以提高城市健康服務(wù)設(shè)施的可及性與服務(wù)能力，并研究超大城市衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃的編制方法與實(shí)施機(jī)制。

1 相關(guān)概念與發(fā)展概況

1.1 相關(guān)概念

本研究的展開首先需對(duì)相關(guān)核心概念進(jìn)行界定和辨析。

一是“超大城市”。根據(jù)《關(guān)于調(diào)整城市規(guī)模劃分標(biāo)準(zhǔn)的通知》（國(guó)發(fā)[2014]51號(hào)），超大城市是指城區(qū)常住人口1 000萬(wàn)人以上的城市，如上海、北京、廣州、深圳。超大城市具有人口集聚、土地資源緊缺、高密度人居環(huán)境等基本特征。同時(shí)，超大城市面臨的城市問題往往先發(fā)于其他城市，針對(duì)超大城市的研究對(duì)我國(guó)其他各級(jí)城市都具有重要意義。

二是“健康城市”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）1994年的定義，健康城市是指“不斷創(chuàng)建和改善自然和社會(huì)環(huán)境并不斷地?cái)U(kuò)大社區(qū)資源，使人們?cè)谙硎苌詈统浞职l(fā)揮潛能方面能夠相互支持的城市”。近年來(lái)，我國(guó)高度關(guān)注健康城市建設(shè)，黨的十九大提出實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略，2018年國(guó)家組建衛(wèi)生健康委員會(huì)，2019年7月印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》和《健康中國(guó)行動(dòng)（2019—2030年）》，主要強(qiáng)調(diào)健康服務(wù)、健康環(huán)境和健康社會(huì)3方面的建設(shè)。

三是“衛(wèi)生設(shè)施”。衛(wèi)生設(shè)施是健康城市建設(shè)中的重點(diǎn)內(nèi)容。根據(jù)《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》（國(guó)辦發(fā)[2015]14號(hào)），我國(guó)衛(wèi)生設(shè)施體系包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施和專業(yè)公共衛(wèi)生設(shè)施。其中，醫(yī)院包括各級(jí)各類公立醫(yī)院和社會(huì)辦醫(yī)；基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室（醫(yī)務(wù)室）等；專業(yè)公共衛(wèi)生設(shè)施包括疾病預(yù)防控制設(shè)施、綜合監(jiān)督執(zhí)法設(shè)施、婦幼保健與計(jì)劃生育服務(wù)設(shè)施、急救中心（站）、血站等。

四是“衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃”。在以上概念界定的基礎(chǔ)上，本文研究的衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃，是指在國(guó)土空間總體規(guī)劃的引領(lǐng)下，對(duì)規(guī)劃范圍內(nèi)全口徑的醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施、專業(yè)公共衛(wèi)生設(shè)施在空間布局及利用上的專門安排。對(duì)超大城市而言，按照編制范圍和層級(jí)，一般分為市級(jí)衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃和區(qū)縣級(jí)衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃。

1.2 發(fā)展概況

1.2.1 衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)以專業(yè)部門為主導(dǎo)，空間統(tǒng)籌與功能引導(dǎo)有所不足

近年來(lái)，我國(guó)高度關(guān)注醫(yī)療和公共衛(wèi)生體系的建設(shè)，《國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014—2020年）》的戰(zhàn)略任務(wù)中有3大戰(zhàn)略涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，包括完善重大疾病防控、婦幼保健等專業(yè)公共衛(wèi)生和計(jì)劃生育服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。上海以專業(yè)部門為主導(dǎo)開展了多輪《上海市建設(shè)健康城市三年行動(dòng)計(jì)劃》，并取得一定的成效。但是，目前衛(wèi)生部門主導(dǎo)的、基于醫(yī)學(xué)模式的健康城市建設(shè)，偏重居民健康因素的調(diào)控，主要集中于疾病的預(yù)防控制和改善醫(yī)療衛(wèi)生水平，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施統(tǒng)籌布局、多功能引導(dǎo)、平災(zāi)結(jié)合等方面缺乏深入研究。

1.2.2 國(guó)家層面衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)基本齊全，針對(duì)高密度人居環(huán)境的地方標(biāo)準(zhǔn)仍需完善

為提升醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的總體服務(wù)水平、保障基本醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的發(fā)展空間，國(guó)家相關(guān)部委在2000年以后頒布了一系列關(guān)于規(guī)劃和配建醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)分別從千人床位數(shù)、規(guī)劃用地占比、人均規(guī)劃用地、床均建筑面積以及各類各級(jí)設(shè)施用地面積、建筑面積等方面提出具體的配建要求，標(biāo)準(zhǔn)體系較為齊全。但是，由于各部門管理重點(diǎn)和范圍不同，當(dāng)前不同國(guó)標(biāo)在管控口徑、分類分級(jí)、指標(biāo)要求等方面均有所不同。同時(shí)，針對(duì)高密度人居環(huán)境的地方標(biāo)準(zhǔn)較為缺乏，上海等超大城市需要結(jié)合自身特點(diǎn)，統(tǒng)籌行業(yè)發(fā)展要求和空間規(guī)劃，深化落實(shí)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，制訂符合超大城市特點(diǎn)、人群需求和就醫(yī)特征的規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 衛(wèi)生設(shè)施逐漸被重視，實(shí)施落地尚缺乏專項(xiàng)規(guī)劃的系統(tǒng)支撐

在我國(guó)目前的空間規(guī)劃體系中，衛(wèi)生設(shè)施規(guī)劃正逐步得到重視。《上海市城市總體規(guī)劃（2017—2035年）》的成果中已納入疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)、院前急救網(wǎng)絡(luò)、千人床位數(shù)，以及社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施覆蓋率等關(guān)鍵指標(biāo)；《上海市控制性詳細(xì)規(guī)劃技術(shù)準(zhǔn)則》也明確了區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院、婦幼保健院、老年護(hù)理院、精神衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等規(guī)劃要求。但是，由于總體規(guī)劃中的引導(dǎo)要求需要下位規(guī)劃支撐，而控制性詳細(xì)規(guī)劃中的管控有時(shí)局限于地塊層面，不夠系統(tǒng)全面，導(dǎo)致行業(yè)部門確定的部分設(shè)施在空間上很難落地，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施布局缺乏系統(tǒng)性和整體性的謀劃。為此，超大城市尤其需要完善專項(xiàng)規(guī)劃編制進(jìn)行統(tǒng)籌引導(dǎo)，從而構(gòu)建衛(wèi)生領(lǐng)域的“總體規(guī)劃、專項(xiàng)規(guī)劃、詳細(xì)規(guī)劃”體系。

2 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒

縱觀日本、新加坡、英國(guó)等醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施服務(wù)體系建設(shè)的經(jīng)驗(yàn)，有以下方面值得借鑒。

一是圍繞人居健康構(gòu)建層次分明、精準(zhǔn)定位的醫(yī)療衛(wèi)生綜合性服務(wù)體系。包括個(gè)人衛(wèi)生、公共環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生、生理衛(wèi)生、心理衛(wèi)生服務(wù)等。例如，英國(guó)“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系”由中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、地區(qū)醫(yī)院和基本護(hù)理機(jī)構(gòu)組成。其中，中央醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)緊急救治、疑難病癥診治和相關(guān)研究，地區(qū)醫(yī)院主要提供綜合和?？漆t(yī)療服務(wù)[7]，基本護(hù)理機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保健和社會(huì)關(guān)懷的職責(zé)，提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)，其費(fèi)用約占國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系總預(yù)算的75%[8]。新加坡建立了公立、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)慈善團(tuán)體等三方共建的衛(wèi)生服務(wù)體系。其中，社會(huì)慈善團(tuán)體主要提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，包括老人院、康復(fù)中心和慈善醫(yī)療義務(wù)中心，占總數(shù)的70%[9]。

二是采用層級(jí)聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療資源配置模式。國(guó)外普遍建立了相關(guān)層級(jí)間的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，從而提高醫(yī)療資源利用率。例如，英國(guó)的患者在初級(jí)機(jī)構(gòu)如病情超出全科醫(yī)生能力時(shí)才能轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院，病情緩解后應(yīng)轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。日本則有診所間、醫(yī)院與診所間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老康復(fù)機(jī)構(gòu)間3種類型的雙向轉(zhuǎn)診，有效提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的效率。新加坡將衛(wèi)生設(shè)施體系分為高層與基層，高層承擔(dān)綜合醫(yī)療服務(wù)，指綜合性或?qū)？菩缘拇筢t(yī)院，基層則負(fù)責(zé)基礎(chǔ)性保健服務(wù)，包括社區(qū)醫(yī)院和一般診所，規(guī)定除急診外，病人應(yīng)先到社區(qū)醫(yī)院或私人診所就診，如社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法治療才轉(zhuǎn)至大醫(yī)院；病人在大醫(yī)院治療后，適時(shí)轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)，這使醫(yī)療資源的配置更加優(yōu)化。

三是醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施空間布局均衡、服務(wù)便捷。例如日本打破行政區(qū)劃，根據(jù)人口、地理、交通等因素，形成層級(jí)錯(cuò)位、功能協(xié)同的3級(jí)醫(yī)療圈。基層醫(yī)療圈以市町村為單位，為居民提供門診服務(wù)；中層醫(yī)療圈按照人口密度、交通狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素劃示，主要提供住院服務(wù)；上層醫(yī)療圈以都道府縣為單位，主要提供高端住院服務(wù)[10]。以2013年3月東京都編制的《東京都保健醫(yī)療5年計(jì)劃》為例，整個(gè)東京都全域?yàn)?個(gè)上層醫(yī)療圈，向下再劃分為13個(gè)中層醫(yī)療圈以及若干個(gè)基層醫(yī)療圈，在醫(yī)療圈劃分的基礎(chǔ)上，確定病床數(shù)、醫(yī)療設(shè)施類型等。

四是對(duì)醫(yī)護(hù)人員、床位等資源配置實(shí)行精細(xì)化配置。如日本除了基于3級(jí)醫(yī)療圈進(jìn)行床位和設(shè)施的配置外，又基于患者來(lái)精準(zhǔn)設(shè)置急慢分治床位和醫(yī)生、護(hù)士等資源，通常一般病床每個(gè)醫(yī)生服務(wù)16位患者，1個(gè)護(hù)士服務(wù)3位患者；而療養(yǎng)病床的患者和醫(yī)生的比例為48：1，患者和護(hù)士的比例為6：1[11]。此外，英國(guó)自1971年起就引入定量方法進(jìn)行人口、床位和病例數(shù)的資源配置，從1992年開始由規(guī)劃專家利用SHAPE大數(shù)據(jù)決策輔助系統(tǒng)，并結(jié)合“醫(yī)療五年計(jì)劃”等相關(guān)規(guī)劃確定設(shè)施規(guī)模與布局。

3 上海市衛(wèi)生設(shè)施配置的簡(jiǎn)要評(píng)估

3.1 基本情況

目前，上海已經(jīng)基本建立以三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的醫(yī)療服務(wù)3級(jí)網(wǎng)絡(luò)，以及以市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的疾病預(yù)防控制3級(jí)網(wǎng)絡(luò)。

在設(shè)施總量上，截至2017年底，全市共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5 298所（見表1）。在服務(wù)能力上，截至2017年底，全市共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位14.72萬(wàn)張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師7.49萬(wàn)人、注冊(cè)護(hù)士9.35萬(wàn)人。其中，中心城有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位9.95萬(wàn)張、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師5.23萬(wàn)人、注冊(cè)護(hù)士6.76萬(wàn)人，郊區(qū)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位4.77萬(wàn)張。

3.2 主要問題

對(duì)標(biāo)城鄉(xiāng)居民的健康服務(wù)需求和上?！白吭降娜虺鞘小币?guī)劃目標(biāo)，現(xiàn)狀醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施存在以下問題。

3.2.1 資源規(guī)模與需求增長(zhǎng)有所失配

從需求來(lái)看，根據(jù)2014年“上海市城市總體規(guī)劃公眾愿景調(diào)查”，42.6%被調(diào)查市民最希望改善的公共服務(wù)設(shè)施是醫(yī)院，在公共服務(wù)設(shè)施中排名第一（見圖1）。公眾認(rèn)為，市級(jí)綜合醫(yī)院主要問題是機(jī)構(gòu)太少、排隊(duì)現(xiàn)象司空見慣；區(qū)級(jí)綜合醫(yī)院則需要改善床位數(shù)太少和停車不便等問題；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)等存在設(shè)施陳舊、床位數(shù)太少等問題。

表1 2017年上海市各類衛(wèi)生設(shè)施規(guī)模一覽表

圖1上海市民關(guān)于城市衛(wèi)生設(shè)施的改善需求

表2國(guó)內(nèi)外主要城市衛(wèi)生資源指標(biāo)比較

表3上?，F(xiàn)狀醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施空間指標(biāo)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比

圖2 2008—2017年上海市主要衛(wèi)生資源供給及需求變化情況示意圖

從供給來(lái)看，上海衛(wèi)生設(shè)施規(guī)模相較于其他大城市和國(guó)家現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)有一定差距（見表2-表3）。2017年，上海每千人醫(yī)療機(jī)構(gòu)開放床位5.57張、每千人執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.82人、每千人注冊(cè)護(hù)士3.47人，現(xiàn)狀人均醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施用地、床均用地面積、床均建筑面積等指標(biāo)均遠(yuǎn)低于國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

2003—2017年，全市門急診和住院總量分別增長(zhǎng)192%、214%，而衛(wèi)生技術(shù)人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位總量?jī)H增長(zhǎng)83%、59%，衛(wèi)生資源的增長(zhǎng)慢于需求的增長(zhǎng)（見圖2）。主要原因：一是我國(guó)2003年啟動(dòng)的新農(nóng)村合作醫(yī)療和2006年啟動(dòng)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，既彌補(bǔ)了對(duì)無(wú)保障人群醫(yī)保覆蓋的欠賬，也極大地釋放了民眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求；二是規(guī)劃的衛(wèi)生設(shè)施實(shí)施滯后，難以承受人口的增長(zhǎng)集聚和居民健康需求增長(zhǎng)的疊加壓力。

3.2.2 資源供給存在一定的結(jié)構(gòu)性矛盾

上海醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施資源供給存在一系列結(jié)構(gòu)性矛盾，主要表現(xiàn)在：一是橫向失衡，公共衛(wèi)生、康復(fù)護(hù)理等設(shè)施資源，較之其他醫(yī)療設(shè)施資源的配置相對(duì)滯后，特別是急救、兒科、婦幼等資源供需矛盾比較突出，而全市社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)體量小、實(shí)力弱；二是縱向失衡，區(qū)級(jí)和基層衛(wèi)生資源配置相對(duì)薄弱，尤其是優(yōu)質(zhì)人才資源尚未到位，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院門診和住院量占比偏高，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級(jí)醫(yī)院提供的常見病治療服務(wù)達(dá)不到居民預(yù)期（見表4）；三是空間失衡，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源主要集中在中心城區(qū)，而中心城周邊地區(qū)、郊區(qū)衛(wèi)生資源配置相對(duì)不足，15分鐘社區(qū)生活圈與公共衛(wèi)生服務(wù)要素的銜接不全、平戰(zhàn)結(jié)合不夠。其中，中心城區(qū)每千人床位數(shù)約6.40張，中心城周邊地區(qū)僅3.00張，郊區(qū)新城和其他地區(qū)均在4.00張左右。

3.2.3 資源配置效率亟待提高

上海尚未實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)診療制度，良好的診療秩序也尚未形成，不同級(jí)別的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不暢。由于三級(jí)醫(yī)院在醫(yī)療水平上有較大優(yōu)勢(shì)，居民即便是常見病的就醫(yī)都優(yōu)先考慮三級(jí)醫(yī)院，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度利用、患者重復(fù)就醫(yī)。同時(shí)，基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用率不高，制約了城市醫(yī)療資源配置效率的提高。

3.2.4 資源服務(wù)能級(jí)亟需提升

上海市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在滿足國(guó)內(nèi)其他省市病人方面已形成一定規(guī)模，占全市門急診總?cè)舜蔚?.5%、出院總?cè)藬?shù)的22.7%、總費(fèi)用的15.6%[12]，且主要集聚在三級(jí)醫(yī)院，甚至部分醫(yī)院外地病人已超半數(shù)。但是，對(duì)標(biāo)長(zhǎng)三角高質(zhì)量一體化發(fā)展要求，上海作為世界級(jí)城市群區(qū)域的龍頭，尚未形成輻射長(zhǎng)三角區(qū)域，服務(wù)全國(guó)、面向亞太地區(qū)，覆蓋不同人群的集醫(yī)療、康復(fù)、保健等功能的分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生中心體系；與全球城市目標(biāo)和國(guó)際最好水平相比，上海高精尖醫(yī)療服務(wù)在世界范圍內(nèi)的影響力不足，不在世界主要醫(yī)療旅游目的地范圍內(nèi)，同時(shí)也缺少世界一流的醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院和醫(yī)療科技企業(yè)。

表4 2013年上海醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向配置和診療量占比情況（單位：%）

4 上海市衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃編制的若干思考

4.1 理念更新,將醫(yī)療衛(wèi)生資源視為卓越全球城市的戰(zhàn)略資源

專項(xiàng)規(guī)劃應(yīng)突破“醫(yī)療衛(wèi)生就是解決看病問題”的傳統(tǒng)思路，重新審視衛(wèi)生領(lǐng)域與卓越全球城市目標(biāo)之間的關(guān)系，以“健康城市”為引領(lǐng)，強(qiáng)化應(yīng)對(duì)重大公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)和多元化醫(yī)療衛(wèi)生需求的能力，全方位提升醫(yī)療衛(wèi)生在城市發(fā)展中的功能定位。

一方面，要以人的健康為核心，結(jié)合上海超大城市的特點(diǎn)，進(jìn)一步完善分級(jí)診療服務(wù)體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力；整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，構(gòu)建體系完整、規(guī)模適度、分工明確、覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施網(wǎng)絡(luò)；實(shí)現(xiàn)關(guān)口前移、重心下沉，夯實(shí)平戰(zhàn)結(jié)合、預(yù)防為主的防疫基礎(chǔ)，強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)，注重健康管理和為老服務(wù)，建立城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作格局，實(shí)施全年齡段、不同“人群”的健康服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)健康城市的規(guī)劃愿景。

另一方面，要以增強(qiáng)安全城市韌性能力為導(dǎo)向，將醫(yī)療衛(wèi)生資源視為上海邁向卓越全球城市的戰(zhàn)略資源，建成具有全球影響力的醫(yī)學(xué)中心。特別是針對(duì)上海高精尖醫(yī)療服務(wù)在世界范圍內(nèi)缺乏影響力等問題，培育一批市級(jí)醫(yī)學(xué)中心，承擔(dān)全市危重疑難病癥的診治任務(wù)，并指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，建設(shè)成為城市疑難危重病的診治基地、醫(yī)學(xué)領(lǐng)先技術(shù)的研發(fā)基地和高層次醫(yī)學(xué)人才的集聚基地。

4.2 關(guān)口前移, 構(gòu)建“防、治、養(yǎng)”三位一體的 設(shè)施體系

專項(xiàng)規(guī)劃應(yīng)圍繞居民對(duì)健康的實(shí)際需求，優(yōu)化構(gòu)建衛(wèi)生設(shè)施體系。居民對(duì)于健康有3個(gè)層次的需求。第一層次是對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，即“生病有地方看”；第二層次是對(duì)各類健康相關(guān)危害因素的防護(hù)和服務(wù)的需求，即“如何少生病、不生病”；第三層次是對(duì)能促進(jìn)健康的自然環(huán)境、生活環(huán)境以及有利于健康行為養(yǎng)成的環(huán)境的需求。為此，需要將設(shè)施規(guī)劃重點(diǎn)聚焦居民前兩個(gè)層次的健康需求，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生防治的關(guān)口前移。通過對(duì)全市人口結(jié)構(gòu)、分布、就醫(yī)特點(diǎn)、健康需求等方面的調(diào)研和分析，構(gòu)建“防、治、養(yǎng)”三位一體的衛(wèi)生設(shè)施體系。重點(diǎn)加強(qiáng)預(yù)防、急救、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)、兒科、精神衛(wèi)生等短板設(shè)施的規(guī)劃完善，努力協(xié)調(diào)好高密度人居環(huán)境下公共衛(wèi)生發(fā)展與空間資源之間的關(guān)系。

在具體規(guī)劃控制手段上，采用總床位指標(biāo)向床位結(jié)構(gòu)指標(biāo)轉(zhuǎn)變的管控方式，將原有總床位區(qū)分為治療床位、中醫(yī)床位、康復(fù)床位、產(chǎn)科床位、兒科床位、護(hù)理床位等，分類提出千人控制指標(biāo)?？紤]到超大城市人口流動(dòng)性較大的特征，必須改變以戶籍人口配置設(shè)施的方法，核心設(shè)施規(guī)模和層級(jí)結(jié)構(gòu)應(yīng)以城市實(shí)際服務(wù)人口為基礎(chǔ)來(lái)核算，預(yù)留公共衛(wèi)生服務(wù)保障能力。在實(shí)際管理中，應(yīng)重點(diǎn)通過床位橫向、縱向和空間結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，以及治療床位周轉(zhuǎn)率的提高，促進(jìn)全市醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行效率和服務(wù)水平的提升。

4.3 重心下沉,強(qiáng)化各級(jí)衛(wèi)生設(shè)施的空間統(tǒng)籌與功能提升

專項(xiàng)規(guī)劃要在上?！熬W(wǎng)絡(luò)化、多中心、組團(tuán)式、集約型”的空間體系基礎(chǔ)上，從提高資源配置效率和促進(jìn)公共服務(wù)均等化的角度出發(fā)，全面統(tǒng)籌衛(wèi)生設(shè)施的空間體系與功能布局，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施平戰(zhàn)結(jié)合與多功能引導(dǎo)，進(jìn)一步提升設(shè)施的服務(wù)功能。

空間體系上，銜接“主城區(qū)—新城—新市鎮(zhèn)—鄉(xiāng)村”的城鄉(xiāng)體系，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生設(shè)施能級(jí)配置的重心下沉。其中，主城區(qū)強(qiáng)化全球城市功能，衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)強(qiáng)調(diào)“做精”，重點(diǎn)依托各大學(xué)醫(yī)學(xué)院、科研機(jī)構(gòu)和三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、三級(jí)專科醫(yī)院的功能提升，打造市級(jí)、國(guó)家級(jí)乃至世界級(jí)的醫(yī)學(xué)中心。新城突出綜合性節(jié)點(diǎn)城市功能，衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)強(qiáng)調(diào)“做全”，規(guī)劃應(yīng)按照大城市的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行新城衛(wèi)生設(shè)施配置，強(qiáng)調(diào)健全各類醫(yī)療和公共衛(wèi)生功能，每個(gè)新城至少有1處三級(jí)綜合醫(yī)院，以滿足當(dāng)?shù)鼐用袢芷诮】捣?wù)的需求；同時(shí)，鼓勵(lì)新城設(shè)置三級(jí)?？漆t(yī)院，以發(fā)揮節(jié)點(diǎn)城市的區(qū)域輻射功能。新市鎮(zhèn)促進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)功能，衛(wèi)生設(shè)施應(yīng)強(qiáng)調(diào)“做強(qiáng)”，按照小城市標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行設(shè)施建設(shè)和服務(wù)配置，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)的基本保障性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

空間布局上，應(yīng)根據(jù)人口及分布、交通等因素，適度打破行政區(qū)劃，構(gòu)建層級(jí)明確、功能協(xié)調(diào)的3級(jí)健康服務(wù)圈。第一級(jí)健康服務(wù)圈以5萬(wàn)—10萬(wàn)人為基本服務(wù)單元，形成15 min可達(dá)的社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民提供常見病、多發(fā)病的預(yù)防保健、門診、健康管理以及部分康復(fù)護(hù)理服務(wù)；第二級(jí)健康服務(wù)圈以主城區(qū)內(nèi)的市轄區(qū)、郊區(qū)新城和重點(diǎn)城鎮(zhèn)圈為基本服務(wù)單元，形成公交30—40 min可達(dá)的城鎮(zhèn)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民提供常見病、多發(fā)病的門急診、住院和相應(yīng)公共衛(wèi)生服務(wù)；第三級(jí)健康服務(wù)圈面向全市域乃至更廣大區(qū)域，在中心城、交通樞紐及節(jié)點(diǎn)城鎮(zhèn)布局市級(jí)醫(yī)學(xué)中心，為居民提供疑難危重病診治服務(wù)，同時(shí)也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)先科技研發(fā)基地和高層次醫(yī)學(xué)人才集聚地。設(shè)置均等化配置設(shè)施的可及性指標(biāo)，如慢行15 min可到達(dá)1處社區(qū)級(jí)醫(yī)療設(shè)施、公交30 min可到達(dá)1處綜合醫(yī)院、院前急救平均反應(yīng)時(shí)間12 min等。

4.4 系統(tǒng)整合,推動(dòng)設(shè)施由“相互分立”向“高效協(xié)作”轉(zhuǎn)變

專項(xiàng)規(guī)劃應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀衛(wèi)生設(shè)施體系進(jìn)行系統(tǒng)整合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)—區(qū)域—各層級(jí)和預(yù)防—醫(yī)療—康復(fù)護(hù)理由“相互分立”向“高效協(xié)作”轉(zhuǎn)變，提高衛(wèi)生資源在服務(wù)人群需求中的配置效率。

目前，“看病難”的背后是不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制不暢、社區(qū)首診和梯度就醫(yī)秩序還未形成等原因，從而導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的超負(fù)荷使用，一般資源利用率不高。為此，專項(xiàng)規(guī)劃應(yīng)按照國(guó)務(wù)院《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)[2015]70號(hào)）要求，以區(qū)域醫(yī)療中心為平臺(tái)，整合區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，至少與1家市級(jí)醫(yī)學(xué)中心建立有效的合作機(jī)制，形成（1+2）＋3模式，推進(jìn)縱向資源聯(lián)動(dòng)，順暢預(yù)約掛號(hào)、雙向轉(zhuǎn)診、危急重癥轉(zhuǎn)運(yùn)綠色通道等優(yōu)先轉(zhuǎn)診機(jī)制；同時(shí)，構(gòu)建區(qū)域內(nèi)“治療—康復(fù)—社區(qū)和家庭”的醫(yī)療服務(wù)鏈，鼓勵(lì)將區(qū)域內(nèi)分散的檢查檢驗(yàn)、信息、消毒供應(yīng)、醫(yī)療廢物處置等保障設(shè)施整合提升為區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像檢查中心、健康管理中心、消毒供應(yīng)中心、醫(yī)療廢物處理中心等，推進(jìn)橫向資源共享。此外，將康復(fù)醫(yī)療設(shè)施作為連接市級(jí)醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要中轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)，接收市級(jí)醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心轉(zhuǎn)診的急性病恢復(fù)期患者、術(shù)后恢復(fù)期患者，在康復(fù)治療取得明顯好轉(zhuǎn)后再轉(zhuǎn)入社區(qū)或家庭，開展長(zhǎng)期、適宜的康復(fù)護(hù)理。在規(guī)劃中確立每個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心至少與1家康復(fù)醫(yī)院和1家老年護(hù)理院建立合作、三者宜就近布局的原則，為資源高效協(xié)作利用提供空間支撐。

4.5 高效治理,實(shí)現(xiàn)專項(xiàng)規(guī)劃的空間落實(shí)與常態(tài)監(jiān)管

為保障專項(xiàng)規(guī)劃的有效實(shí)施，除將市級(jí)專項(xiàng)規(guī)劃法定化之外，還應(yīng)進(jìn)一步完善專項(xiàng)規(guī)劃的編制體系及其配套治理體系建設(shè)。一是編制區(qū)級(jí)衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃。區(qū)是承接全市衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃的重要層級(jí)，應(yīng)進(jìn)一步編制區(qū)級(jí)衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃，并健全完善近期建設(shè)計(jì)劃，與市級(jí)“十四五”規(guī)劃、各區(qū)近期規(guī)劃相銜接。二是制訂完善上海衛(wèi)生設(shè)施的相關(guān)地方標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)高密度人居環(huán)境對(duì)設(shè)施布局和規(guī)模的要求，結(jié)合專項(xiàng)規(guī)劃研究中確立的各類設(shè)施的床位、面積、可及性等指標(biāo)，明確各類各級(jí)設(shè)施的配置標(biāo)準(zhǔn)和分區(qū)導(dǎo)引，為專項(xiàng)規(guī)劃的落地實(shí)施提供法定依據(jù)和保障。應(yīng)適時(shí)銜接控規(guī)修編工作，將標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)至控規(guī)的常態(tài)化運(yùn)作。三是建立“閉環(huán)”的規(guī)劃編制和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體系。應(yīng)在衛(wèi)生設(shè)施總體布局結(jié)構(gòu)和原則的基礎(chǔ)上，以規(guī)劃主管部門的規(guī)劃土地信息系統(tǒng)和衛(wèi)生主管部門的衛(wèi)生信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，對(duì)全市衛(wèi)生設(shè)施的現(xiàn)狀和規(guī)劃情況進(jìn)行梳理，建立信息平臺(tái)并動(dòng)態(tài)更新，實(shí)現(xiàn)年度監(jiān)測(cè)和5年綜合評(píng)估相結(jié)合的規(guī)劃實(shí)施全過程監(jiān)管。同時(shí)結(jié)合健康城市建設(shè)情況及人口發(fā)展情況（如第七次全國(guó)人口普查工作）進(jìn)行數(shù)據(jù)更新與動(dòng)態(tài)修正，為衛(wèi)生設(shè)施的規(guī)劃建設(shè)和高效治理提供決策支撐。

5 結(jié)論與展望

5.1 結(jié)論

編制衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃是超大城市提升居民健康安全水平的重要途徑，當(dāng)發(fā)生重大公共安全風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)，超大城市潛藏著疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)較大、有限醫(yī)療資源被大量擠兌等問題，應(yīng)該成為研究韌性城市應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的重要領(lǐng)域之一。本文將醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施及服務(wù)體系的優(yōu)化重點(diǎn)放在對(duì)體系的重組與整合上。從空間規(guī)劃上對(duì)現(xiàn)有設(shè)施體系進(jìn)行統(tǒng)籌和功能提升——通過大量衛(wèi)生資源向基層的“重心下沉”，及時(shí)應(yīng)對(duì)人們的就醫(yī)需求；通過將各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“關(guān)口前移”，及時(shí)管控疫情及突發(fā)事件的風(fēng)險(xiǎn)；通過在體制機(jī)制上對(duì)服務(wù)體系的“系統(tǒng)整合”和“閉環(huán)管理”，為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的高效治理提供制度支撐。更重要的是，能否有效應(yīng)對(duì)諸如新冠肺炎疫情和其他重大全球公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，將充分考驗(yàn)和體現(xiàn)一個(gè)國(guó)家和城市的核心競(jìng)爭(zhēng)力。基于這樣的考慮，需要將上海的醫(yī)療衛(wèi)生資源視作創(chuàng)建卓越全球城市的重要戰(zhàn)略資源。

5.2 展望

科學(xué)編制衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃是健康城市建設(shè)和治理能力提升的重要內(nèi)容。上海作為超大城市，人口密度高、空間資源緊缺、城鄉(xiāng)差異顯著。一方面，要將衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃納入國(guó)土空間規(guī)劃體系，明確發(fā)展目標(biāo)、指標(biāo)分配和空間體系等頂層設(shè)計(jì)問題，還要編制區(qū)級(jí)專項(xiàng)規(guī)劃進(jìn)行落實(shí)。同時(shí)，應(yīng)同步編制詳細(xì)規(guī)劃加快落實(shí)專項(xiàng)規(guī)劃明確急需實(shí)施的設(shè)施，或者編制詳規(guī)層面的專項(xiàng)規(guī)劃進(jìn)行“落地”。另一方面，促進(jìn)衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃與其他專項(xiàng)規(guī)劃的銜接，健康城市建設(shè)需要生態(tài)空間、環(huán)境整治、體育設(shè)施、公共空間等專項(xiàng)規(guī)劃的協(xié)同，更要謀劃醫(yī)療衛(wèi)生教育和專業(yè)人才規(guī)劃，解決當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員緊缺和設(shè)施服務(wù)能級(jí)不高等問題，才能切實(shí)保障規(guī)劃目標(biāo)的真正實(shí)現(xiàn)。

2019年底新冠肺炎疫情暴發(fā)后，上海部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索試點(diǎn)線上就診+線上配藥+疑難雜癥進(jìn)院的新型診療手段，展現(xiàn)了未來(lái)新的空間利用模式。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)規(guī)劃將有很多領(lǐng)域需要探索，醫(yī)療救治盡管仍將在實(shí)體空間進(jìn)行，但信息技術(shù)可為傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供有效的支撐。如何在突發(fā)疫情和醫(yī)療人力資源短缺的情況下，提高醫(yī)護(hù)人員工作效率、做好大數(shù)據(jù)醫(yī)療決策支持；如何基于虛擬空間推進(jìn)健康管理，通過可穿戴健康設(shè)備、數(shù)據(jù)分析平臺(tái)和遠(yuǎn)程服務(wù)來(lái)監(jiān)測(cè)和初步處理人們的健康問題；如何通過醫(yī)院與康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)集成，遠(yuǎn)程支持居家康復(fù)護(hù)理等。顯然，超大城市衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)規(guī)劃的研究任重而道遠(yuǎn)，需要進(jìn)一步深入探索。