史文君,張 翔,李尚謙
(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院,湖北 武漢 430000;2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康研究中心,湖北 武漢 430000)
“共生”一詞最早出現(xiàn)在西方古典希臘語中,由1897年德國生物學(xué)家Anton de Bary提出,他將共生歸結(jié)為:不同物種之間按某種物質(zhì)聯(lián)系生活在一起,隨后共生理論被概括為共生單元間在一定共生環(huán)境中按某種共生模式所形成的關(guān)系[1]。它與達(dá)爾文的“物競(jìng)天擇”觀點(diǎn)不同,突出強(qiáng)調(diào)生物世界里物種之間的共生、共棲關(guān)系,一種相互合作、協(xié)同發(fā)展的生存方式。共生理論廣泛運(yùn)用于金融業(yè)、工業(yè)等眾多領(lǐng)域中,而面對(duì)如今熱點(diǎn)之一的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域它也同樣適用。
2015年我國進(jìn)一步明確了分級(jí)診療,基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式[2]。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)作為推進(jìn)分級(jí)診療的主體之一,不僅承擔(dān)著居民的健康教育、疾病預(yù)防、一般常見病等多發(fā)病診療服務(wù)[3],也在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)揮著關(guān)鍵的“中間”力量,與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民均有著深層的共生關(guān)系。為此我們透過共生理論的視角對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)狀進(jìn)行探討,旨在改善并提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用,從而更好保障居民健康,履行其“守護(hù)神”的職責(zé)。
主要來源于2010-2017年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)資料。運(yùn)用TOPSIS法和RSR綜合評(píng)價(jià)法對(duì)2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體情況和具體情況(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療量和床位使用效率)進(jìn)行分析及論證,并以共生理論的視角對(duì)結(jié)果加以解析。
以TOPSIS法對(duì)2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)整體情況評(píng)價(jià),依照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供性和居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可獲性來考量。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入和使用上均有很大的提高,自2010年Ci值逐年增大,總體情況處于逐年提升的狀態(tài),詳見表1、表2。
表3中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的診療服務(wù)量中各指標(biāo)值均呈逐年遞增的趨勢(shì)。2010-2017年期間診療人次的平均增長速度為6.85%。其中2011年增長速度最高達(dá)到12.8%,隨后增長態(tài)勢(shì)放緩直到2017年再次攀升,比上一年多近乎4.97個(gè)百分點(diǎn)。其次,出院人數(shù)上,雖在2014年呈現(xiàn)負(fù)增長,但隨著2017年診療人次的增加,出院人數(shù)的增幅翻了一番,居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)存在潛在的需求。最后是醫(yī)務(wù)人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的平均增長速度為4.68%,醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)診療人次的平均增速為13.91%,增長速度與居民的需求相比較為乏力。
表1 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各年份情況的取值
表2 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各年份情況的TOPSIS排序結(jié)果
表3 我國2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療的服務(wù)量
注:-表示無相應(yīng)數(shù)據(jù)
運(yùn)用RSR綜合評(píng)價(jià)法,將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位利用情況相對(duì)比,選取的指標(biāo)有:病床使用率(X1)、平均住院日(X2)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(X3)和病床工作日(X4),X2為低優(yōu)指標(biāo),其余均為高優(yōu)指標(biāo))。評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等各指標(biāo)值,均優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站),總體RSR值、排序結(jié)果位于第一,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的床位利用有待提升。而從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的具體床位分配情況(表5)來看,全科醫(yī)療科室和中醫(yī)科室的床位數(shù)是逐年遞增,2014年全科醫(yī)療科室的床位占比已位居第一,相對(duì)地婦產(chǎn)科和預(yù)防保健科室的床位數(shù)則逐年減少,預(yù)防保健科室一直處于末尾,占比僅為1%,全科醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位利用的主力軍。
表4 2017年床位服務(wù)利用效率的結(jié)果評(píng)價(jià)
注:括號(hào)內(nèi)數(shù)字為秩次
表5 2012-2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各科室床位分配情況 張(%)
近些年,居民收入水平的提高、醫(yī)療保障范圍的不斷擴(kuò)大和保障水平的逐步提升,我國居民的健康需求不斷釋放[4]。同時(shí)由于人口老齡化加劇,服務(wù)方式由過去的被動(dòng)式診療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)式、家庭式等多樣化、綜合式服務(wù),定期體檢、上門診療、臨終關(guān)懷、慢性病管理等是老年人的迫切需要[5]。表3中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的平均增長速度4.68%,與診療人次的平均增長速度6.85%相比,醫(yī)務(wù)人員增速與居民診療服務(wù)需求之間存在著差距,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師比較缺乏。
與三級(jí)公立醫(yī)院等其他機(jī)構(gòu)相比,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)務(wù)人員可能要為居民提供24 h的醫(yī)療服務(wù),勞動(dòng)強(qiáng)度可想而知,職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性也隨之升高。但由于提供給醫(yī)務(wù)人員的晉升機(jī)會(huì)少之又少,績(jī)效考核和評(píng)價(jià)制度體系不健全,符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度也尚未建立[6],加重了人才流失的局面。
由于大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)尚未配置DR、彩色B超、生化分析儀等必備設(shè)備,如有需求,要轉(zhuǎn)診到大型醫(yī)院才能完成此類檢查[8]。必備設(shè)施的缺乏、自身?xiàng)l件技術(shù)水平有限,都導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的床位利用效率、周轉(zhuǎn)次數(shù)相對(duì)偏低。此外,當(dāng)前分級(jí)診療制度背景下推行的醫(yī)聯(lián)體等合作的開展中,絕大部分均為松散型模式,彼此之間沒有明確的轉(zhuǎn)診制度,缺乏統(tǒng)一的管理體系,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的床位利用難以得到提升。
在2016年國務(wù)院頒布《關(guān)于印發(fā)中國老齡事業(yè)發(fā)展“十五”計(jì)劃綱要的通知》,指出要為老年人提供預(yù)防醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理等多種服務(wù)[7],鼓勵(lì)將老年人的基本身體健康問題交給社區(qū),為此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)投入相匹配的設(shè)施。但從床位的分配(表5)中發(fā)現(xiàn),同年居于首位的全科醫(yī)療科室擁有58,067張床位,占所有科室床位的31.9%、中醫(yī)科室配置7346張床位占4%、預(yù)防保健科擁有1796張僅占1%且處于不斷縮減的情形。一定程度上折射出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)對(duì)疾病預(yù)防保健的忽視,這種情形下的共生環(huán)境對(duì)共生單元的發(fā)展和共生模式的選擇產(chǎn)生著直接的影響。
合理的工資薪金是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)的認(rèn)可,特別是對(duì)于如今倡導(dǎo)的全科醫(yī)師制度,更需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)內(nèi)部有合理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn),引入適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制留住人才。此外,激勵(lì)機(jī)制的實(shí)現(xiàn),還需要激勵(lì)環(huán)境的提供,應(yīng)提供給社區(qū)醫(yī)務(wù)人員多種晉升平臺(tái)或通道,吸引醫(yī)務(wù)人員廣泛的加入。如:參照大學(xué)生村官模式建立退出機(jī)制,社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員服務(wù)一定年限后,通過考試者且符合條件的便可優(yōu)先調(diào)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作或進(jìn)行學(xué)歷提升等[9]。
對(duì)目前積極推行建立的醫(yī)聯(lián)體,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)在對(duì)合作伙伴的類型、合作伙伴的數(shù)量選擇上,可考慮與資質(zhì)齊全、技術(shù)優(yōu)良、口碑不錯(cuò)的民營醫(yī)院、合資醫(yī)院、??漆t(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作,開展形式多樣的合作模式。但合作前提是團(tuán)體間一定要有明確的管理制度,如雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)章流程、處罰機(jī)制等,以制度作為保障,落實(shí)監(jiān)管。形成較為緊密的共生關(guān)系,促使自身快速成長,并為提供康復(fù)護(hù)理等多種形式的醫(yī)療服務(wù)做準(zhǔn)備。
隨著人口老齡化的加劇,老年人在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求會(huì)有所增加,醫(yī)療服務(wù)的提供形式也將趨向多元化,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)作為居民健康的“守門人”,基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供既是職責(zé)所在也是使命使然。所以要加強(qiáng)對(duì)不同的群體采用不同形式的宣傳,如:老年群體,由于他們對(duì)網(wǎng)絡(luò)的吸引力較弱,喜歡面對(duì)面的交流,可采用以開設(shè)講座、知識(shí)問答、有獎(jiǎng)競(jìng)猜等活動(dòng)的方式來宣傳。而針對(duì)上班族、新生代年輕群體,他們接受新鮮事物能力快,日常的生活中常接觸手機(jī)、電腦等通訊設(shè)備,則可采取線上與線下結(jié)合的方式宣傳。