史文君，張 翔，李尚謙

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康研究中心，湖北 武漢 430000)

“共生”一詞最早出現(xiàn)在西方古典希臘語(yǔ)中，由1897年德國(guó)生物學(xué)家Anton de Bary提出，他將共生歸結(jié)為：不同物種之間按某種物質(zhì)聯(lián)系生活在一起，隨后共生理論被概括為共生單元間在一定共生環(huán)境中按某種共生模式所形成的關(guān)系[1]。它與達(dá)爾文的“物競(jìng)天擇”觀點(diǎn)不同，突出強(qiáng)調(diào)生物世界里物種之間的共生、共棲關(guān)系，一種相互合作、協(xié)同發(fā)展的生存方式。共生理論廣泛運(yùn)用于金融業(yè)、工業(yè)等眾多領(lǐng)域中，而面對(duì)如今熱點(diǎn)之一的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域它也同樣適用。

2015年我國(guó)進(jìn)一步明確了分級(jí)診療，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式[2]。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)作為推進(jìn)分級(jí)診療的主體之一，不僅承擔(dān)著居民的健康教育、疾病預(yù)防、一般常見病等多發(fā)病診療服務(wù)[3]，也在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間發(fā)揮著關(guān)鍵的“中間”力量，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)和居民均有著深層的共生關(guān)系。為此我們透過共生理論的視角對(duì)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用的現(xiàn)狀進(jìn)行探討，旨在改善并提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用，從而更好保障居民健康，履行其“守護(hù)神”的職責(zé)。

1 資料來(lái)源和研究方法

主要來(lái)源于2010-2017年《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)資料。運(yùn)用TOPSIS法和RSR綜合評(píng)價(jià)法對(duì)2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體情況和具體情況(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療量和床位使用效率)進(jìn)行分析及論證，并以共生理論的視角對(duì)結(jié)果加以解析。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總體情況

以TOPSIS法對(duì)2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)整體情況評(píng)價(jià)，依照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的提供性和居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可獲性來(lái)考量。我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入和使用上均有很大的提高，自2010年Ci值逐年增大，總體情況處于逐年提升的狀態(tài)，詳見表1、表2。

2.2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的診療服務(wù)量

表3中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的診療服務(wù)量中各指標(biāo)值均呈逐年遞增的趨勢(shì)。2010-2017年期間診療人次的平均增長(zhǎng)速度為6.85%。其中2011年增長(zhǎng)速度最高達(dá)到12.8%，隨后增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)放緩直到2017年再次攀升，比上一年多近乎4.97個(gè)百分點(diǎn)。其次，出院人數(shù)上，雖在2014年呈現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，但隨著2017年診療人次的增加，出院人數(shù)的增幅翻了一番，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)存在潛在的需求。最后是醫(yī)務(wù)人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的平均增長(zhǎng)速度為4.68%，醫(yī)生日均擔(dān)負(fù)診療人次的平均增速為13.91%，增長(zhǎng)速度與居民的需求相比較為乏力。

表1 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各年份情況的取值

表2 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各年份情況的TOPSIS排序結(jié)果

表3 我國(guó)2010-2017年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療的服務(wù)量

注：-表示無(wú)相應(yīng)數(shù)據(jù)

2.3 我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的床位利用情況

運(yùn)用RSR綜合評(píng)價(jià)法，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位利用情況相對(duì)比，選取的指標(biāo)有：病床使用率(X1)、平均住院日(X2)、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)(X3)和病床工作日(X4)，X2為低優(yōu)指標(biāo)，其余均為高優(yōu)指標(biāo))。評(píng)價(jià)結(jié)果見表4。2017年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等各指標(biāo)值，均優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，總體RSR值、排序結(jié)果位于第一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的床位利用有待提升。而從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的具體床位分配情況(表5)來(lái)看，全科醫(yī)療科室和中醫(yī)科室的床位數(shù)是逐年遞增，2014年全科醫(yī)療科室的床位占比已位居第一，相對(duì)地婦產(chǎn)科和預(yù)防保健科室的床位數(shù)則逐年減少，預(yù)防保健科室一直處于末尾，占比僅為1%，全科醫(yī)療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心床位利用的主力軍。

表4 2017年床位服務(wù)利用效率的結(jié)果評(píng)價(jià)

注：括號(hào)內(nèi)數(shù)字為秩次

表5 2012-2016年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各科室床位分配情況 張(%)

3 討論

3.1 共生單元：居民的醫(yī)療服務(wù)需求增加，但醫(yī)師人數(shù)不足

近些年，居民收入水平的提高、醫(yī)療保障范圍的不斷擴(kuò)大和保障水平的逐步提升，我國(guó)居民的健康需求不斷釋放[4]。同時(shí)由于人口老齡化加劇，服務(wù)方式由過去的被動(dòng)式診療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)式、家庭式等多樣化、綜合式服務(wù)，定期體檢、上門診療、臨終關(guān)懷、慢性病管理等是老年人的迫切需要[5]。表3中執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的平均增長(zhǎng)速度4.68%，與診療人次的平均增長(zhǎng)速度6.85%相比，醫(yī)務(wù)人員增速與居民診療服務(wù)需求之間存在著差距，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師比較缺乏。

與三級(jí)公立醫(yī)院等其他機(jī)構(gòu)相比，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的醫(yī)務(wù)人員可能要為居民提供24 h的醫(yī)療服務(wù)，勞動(dòng)強(qiáng)度可想而知，職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)性也隨之升高。但由于提供給醫(yī)務(wù)人員的晉升機(jī)會(huì)少之又少，績(jī)效考核和評(píng)價(jià)制度體系不健全，符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度也尚未建立[6]，加重了人才流失的局面。

3.2 共生模式：自身能力不足，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系過于松散

由于大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)尚未配置DR、彩色B超、生化分析儀等必備設(shè)備，如有需求，要轉(zhuǎn)診到大型醫(yī)院才能完成此類檢查[8]。必備設(shè)施的缺乏、自身?xiàng)l件技術(shù)水平有限，都導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的床位利用效率、周轉(zhuǎn)次數(shù)相對(duì)偏低。此外，當(dāng)前分級(jí)診療制度背景下推行的醫(yī)聯(lián)體等合作的開展中，絕大部分均為松散型模式，彼此之間沒有明確的轉(zhuǎn)診制度，缺乏統(tǒng)一的管理體系，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的床位利用難以得到提升。

3.3 共生環(huán)境：存在“重治療輕預(yù)防”的現(xiàn)象

在2016年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于印發(fā)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十五”計(jì)劃綱要的通知》，指出要為老年人提供預(yù)防醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理等多種服務(wù)[7]，鼓勵(lì)將老年人的基本身體健康問題交給社區(qū)，為此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)應(yīng)投入相匹配的設(shè)施。但從床位的分配(表5)中發(fā)現(xiàn)，同年居于首位的全科醫(yī)療科室擁有58,067張床位，占所有科室床位的31.9%、中醫(yī)科室配置7346張床位占4%、預(yù)防保健科擁有1796張僅占1%且處于不斷縮減的情形。一定程度上折射出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)對(duì)疾病預(yù)防保健的忽視，這種情形下的共生環(huán)境對(duì)共生單元的發(fā)展和共生模式的選擇產(chǎn)生著直接的影響。

4 建議

4.1 引入激勵(lì)機(jī)制，營(yíng)造激勵(lì)環(huán)境

合理的工資薪金是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)的認(rèn)可，特別是對(duì)于如今倡導(dǎo)的全科醫(yī)師制度，更需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)內(nèi)部有合理的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，引入適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制留住人才。此外，激勵(lì)機(jī)制的實(shí)現(xiàn)，還需要激勵(lì)環(huán)境的提供，應(yīng)提供給社區(qū)醫(yī)務(wù)人員多種晉升平臺(tái)或通道，吸引醫(yī)務(wù)人員廣泛的加入。如：參照大學(xué)生村官模式建立退出機(jī)制，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員服務(wù)一定年限后，通過考試者且符合條件的便可優(yōu)先調(diào)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作或進(jìn)行學(xué)歷提升等[9]。

4.2 深化與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共生關(guān)系，提升自身技術(shù)水平

對(duì)目前積極推行建立的醫(yī)聯(lián)體，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)在對(duì)合作伙伴的類型、合作伙伴的數(shù)量選擇上，可考慮與資質(zhì)齊全、技術(shù)優(yōu)良、口碑不錯(cuò)的民營(yíng)醫(yī)院、合資醫(yī)院、?？漆t(yī)院等多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，開展形式多樣的合作模式。但合作前提是團(tuán)體間一定要有明確的管理制度，如雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)章流程、處罰機(jī)制等，以制度作為保障，落實(shí)監(jiān)管。形成較為緊密的共生關(guān)系，促使自身快速成長(zhǎng)，并為提供康復(fù)護(hù)理等多種形式的醫(yī)療服務(wù)做準(zhǔn)備。

4.3 重視預(yù)防保健等基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供與宣傳

隨著人口老齡化的加劇，老年人在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求會(huì)有所增加，醫(yī)療服務(wù)的提供形式也將趨向多元化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)作為居民健康的“守門人”，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的提供既是職責(zé)所在也是使命使然。所以要加強(qiáng)對(duì)不同的群體采用不同形式的宣傳，如：老年群體，由于他們對(duì)網(wǎng)絡(luò)的吸引力較弱，喜歡面對(duì)面的交流，可采用以開設(shè)講座、知識(shí)問答、有獎(jiǎng)競(jìng)猜等活動(dòng)的方式來(lái)宣傳。而針對(duì)上班族、新生代年輕群體，他們接受新鮮事物能力快，日常的生活中常接觸手機(jī)、電腦等通訊設(shè)備，則可采取線上與線下結(jié)合的方式宣傳。