孟金良，何利平，李曉梅，吳 騻，母鳳婷

(昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500)

衛(wèi)生服務(wù)需求是從經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值出發(fā)，在一定時(shí)期、一定價(jià)格水平下，人們?cè)敢舛矣心芰οM(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)量。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和疾病譜的改變，居民的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用在不斷變化。兩周就診次數(shù)和兩周就診率是反映衛(wèi)生服務(wù)需求的主要指標(biāo)，兩周患病就診率是反映衛(wèi)生服務(wù)利用的主要指標(biāo)。本研究通過了解昭通市農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用現(xiàn)狀，找出昭通市農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的影響因素，進(jìn)而為衛(wèi)生政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與抽樣方法

1.1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為在云南省昭通市居住超過6個(gè)月、年齡為15周歲及以上的農(nóng)村居民。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①自愿參與調(diào)查并知曉調(diào)查的具體內(nèi)容；②無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，既往無癡呆病史、精神病病史者。

1.1.2 抽樣方法

采用分層隨機(jī)整群抽樣法在昭通市抽取農(nóng)村居民，根據(jù)經(jīng)濟(jì)狀況、地理位置等因素將昭通市的區(qū)(縣)分為好、中、差三層，每層抽取1個(gè)區(qū)(縣)；然后在每個(gè)區(qū)(縣)分別抽取1個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展好的鎮(zhèn)和1個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展差的鎮(zhèn)，每個(gè)鎮(zhèn)抽取1個(gè)行政村，每個(gè)行政村整群抽取1～2個(gè)自然村，通過入戶面對(duì)面的方式進(jìn)行問卷收取。共調(diào)查了3663戶10,584人，其中魯?shù)榭h1253戶3738人，昭陽區(qū)1248戶3535人，鹽津縣1162戶3311人。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

收集被調(diào)查者的家庭基本情況、人口學(xué)特征、兩周患病情況、兩周就診情況、兩周患病未就診原因等。

兩周就診率=調(diào)查前兩周內(nèi)就診人數(shù)/調(diào)查人數(shù)×100%[1]。

兩周患病就診率=調(diào)查前兩周內(nèi)就診人數(shù)/兩周患病總例數(shù)×100%[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將收集的問卷通過Epidata 3.1錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 23.0和Stata 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)定性資料采用計(jì)數(shù)和占比描述；對(duì)兩周患病就診率利用Logistic回歸進(jìn)行分析；對(duì)兩周就診次數(shù)及兩周就診率擬合零膨脹泊松模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 零膨脹泊松模型

零膨脹泊松模型[2]的基本思想是把事件數(shù)的發(fā)生看成兩個(gè)獨(dú)立的過程，第一個(gè)過程為零膨脹模型的零過程，對(duì)應(yīng)零事件的是否發(fā)生，假定服從二值概率分布，擬合Logit模型。在這個(gè)過程中個(gè)體取值只可能為0或1，1代表零事件發(fā)生，0代表零事件未發(fā)生[3]，這個(gè)過程產(chǎn)生的零解釋了數(shù)據(jù)中存在過多零的原因。第二個(gè)過程為零膨脹模型的計(jì)數(shù)過程，對(duì)應(yīng)事件數(shù)的發(fā)生，在這個(gè)過程中個(gè)體的取值可以為零或正的事件數(shù)，所以擬合泊松模型，這一過程可以解釋事件發(fā)生的次數(shù)。

2 結(jié)果

將在調(diào)查的10,584人中，15～34歲4391人(41.5%)，35～59歲4343人(40.1%)，60歲及以上的1850人(17.5%)；男女性別比為1.10∶1；民族以漢族為主(96.8%)；婚姻以在婚和未婚為主，分別占70.1%和24.2%；職業(yè)以農(nóng)民為主(70.1%)；文盲和小學(xué)文化水平分別占29.8%和36.3%，見表1。

2.1 昭通市農(nóng)村居民兩周患病衛(wèi)生服務(wù)需求與利用現(xiàn)狀描述

10,584名調(diào)查對(duì)象兩周就診率為4.72%，兩周患病就診率為73.49%，不同年齡、性別、婚姻狀況、民族、職業(yè)、文化水平、人均收入的兩周就診率與兩周患病就診率，詳見表1。

表1 昭通市農(nóng)村居民不同水平的兩周就診率與兩周患病就診率

2.1.2 昭通市農(nóng)村居民兩周患病未就診原因描述

昭通市農(nóng)村居民兩周患病未就診人群的未就診原因前三位依次為“自己治療”“經(jīng)濟(jì)困難”“病情較輕”，詳見表2。

2.2 昭通市農(nóng)村居民兩周患病衛(wèi)生服務(wù)需求影響因素分析

在零膨脹模型的零過程，擬合二分類Logistic回歸模型，因變量為零事件是否發(fā)生，當(dāng)因變量取值為1時(shí)，代表零事件發(fā)生，即未就診；當(dāng)因變量取值為0時(shí)，代表就診[4]。以兩周是否就診為因變量，年齡、性別、婚姻狀況、民族、職業(yè)、文化程度、人均收入為自變量，兩周是否就診的影響因素有年齡、性別、婚姻狀況、人均收入。其中，年齡為35～59歲組、60歲及以上組的兩周就診的可能性分別是15～34歲組的2.033倍、2.646倍；女性就診的可能性是男性的2.020倍；在婚、離婚或喪偶的兩周就診可能性分別是未婚的1.869倍、2.375倍；經(jīng)濟(jì)收入為1801～3720元組兩周就診可能性是0～1800元組的1.529倍。

表2 昭通市農(nóng)村居民患病未就診原因構(gòu)成比

通過零膨脹泊松模型統(tǒng)計(jì)分析，兩周就診次數(shù)的影響因素有性別、職業(yè)、人均收入。其中，女性兩周平均就診次數(shù)是男性的0.707倍；非農(nóng)民兩周就診平均次數(shù)是農(nóng)民的0.618倍；人均收入1801～3720元組的兩周就診平均次數(shù)是0～1800元組的0.615倍，具體結(jié)果見表3。

表3 昭通市農(nóng)村居民兩周就診次數(shù)的零膨脹泊松模型參數(shù)估計(jì)

注：*P<0.05。

2.3 昭通市農(nóng)村居民兩周患病衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素分析

在衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析中，以兩周患病是否就診為因變量，年齡、性別、婚姻、民族、職業(yè)、文化程度、人均收入為自變量，進(jìn)行二分類非條件后退法Logistic回歸，兩周患病是否就診的影響因素有性別、職業(yè)、文化程度、人均收入。女性兩周患病就診的可能性是男性的1.638倍；非農(nóng)民兩周患病就診的可能性是農(nóng)民的3.716倍；文化程度為文盲、小學(xué)、初中的兩周患病就診可能性分別是高中及以上的4.395、6.501、4.223倍；收入為0～1800元組、3721～6000元組的兩周患病就診可能性分別是10,000元以上組的0.522、0.415倍，具體結(jié)果見表4。

表4 昭通市農(nóng)村居民兩周患病就診率的logistic回歸參數(shù)估計(jì)

注：*P<0.05

3 討論

3.1 昭通市農(nóng)村居民兩周患病衛(wèi)生服務(wù)需求與利用低于國(guó)家農(nóng)村平均水平

本次調(diào)查的昭通市農(nóng)村居民兩周患病率為6.4%，兩周就診率為4.7%，兩周患病就診率為73.49%。昭通市農(nóng)村居民的兩周就診率(4.7%)低于第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查全國(guó)農(nóng)村水平(12.8%)[5]，也低于江蘇省海安縣(11.51%)[6]、河南省(11.7%)[7]、大連市(8.2%)[8]。根據(jù)研究結(jié)果，年齡是影響居民是否就診的主要影響因素，中青年的就診率低于老年人，而本研究中所調(diào)查的人群大多為中青年，占總?cè)巳旱?6.02%，這可能是造成本研究就診率較低的原因。昭通市農(nóng)村居民兩周患病就診率(73.49%)低于國(guó)家農(nóng)村兩周患病就診率(83.1%)[5]，在兩周患病未就診原因中，占比最高的兩個(gè)原因是自我治療(56.7%)和經(jīng)濟(jì)困難(17.2%)。此結(jié)果與呂暉等人對(duì)中國(guó)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果一致[10]，這說明在昭通的農(nóng)村地區(qū)，人們的健康意識(shí)并不完善。且所調(diào)查人群2013年的人均經(jīng)濟(jì)收入為6416元，遠(yuǎn)低于國(guó)家2013年18,310元的人均經(jīng)濟(jì)收入[9]。

3.2 年齡、性別、婚姻狀況及人均收入是兩周患病衛(wèi)生服務(wù)需求的影響因素

在昭通市農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)需求的影響因素分析中，年齡與婚姻狀況納入零過程，年齡越大的組，就診的可能性越高，這與江蘇海安縣[6]的研究一致。與未婚相比，在婚或離婚喪偶者的就診可能性更大，推測(cè)原因可能與年齡有關(guān)，未婚者大多是年輕人，在婚或離婚喪偶者大多是中老年人。性別納入零過程和計(jì)數(shù)過程，女性兩周就診可能性高于男性，這與張巍[11]等人的研究結(jié)果一致，女性的兩周平均就診次數(shù)少于男性。男性不易就診但男性就診時(shí)的疾病嚴(yán)重程度更高，原因可能是男女對(duì)待疾病的態(tài)度不同所造成，男性更容易忽視自身疾病而不及時(shí)就診，從而導(dǎo)致男性就醫(yī)時(shí)的疾病嚴(yán)重程度更高。經(jīng)濟(jì)收入納入了零過程和計(jì)數(shù)過程，無論是就診可能性還是就診次數(shù)，收入水平中下的人群都高于收入最低的人群，但收入較高的人群與收入最低人群沒有差異，推測(cè)可能是因?yàn)槭杖胨捷^高的人群患病率低[12]，從而兩周就診可能性下降。此結(jié)果和朱雪峰[13]對(duì)新疆農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用調(diào)查結(jié)果一致。

3.3 性別、文化程度、職業(yè)及經(jīng)濟(jì)收入是衛(wèi)生服務(wù)利用的主要影響因素

在衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素分析中，性別、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入是衛(wèi)生服務(wù)利用的主要影響因素。女性的衛(wèi)生服務(wù)利用優(yōu)于男性，差異可能是男女的健康意識(shí)不同所造成。文化程度高的人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的情況較差，可能是文化水平高的人群能夠選擇的治療方式更多，從而減少了去醫(yī)院就診的次數(shù)。非農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)利用水平高于農(nóng)民，此結(jié)果與楊曉光[14]等人分析結(jié)果相一致。收入高的人群衛(wèi)生服務(wù)利用水平較高，此結(jié)果與李偉豪[15]對(duì)城市老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素分析結(jié)果一致。

3.4 建議

3.4.1 重視衛(wèi)生人力資源的建設(shè)

據(jù)其他研究表明，云南省的每萬人口衛(wèi)生人員數(shù)量遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平[16]，2016年的云南省衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士數(shù)量分別為52/萬人、18/萬人、22/萬人[16]。而這些指標(biāo)的全國(guó)平均水平分別為61/萬人、23/萬人、25/萬人。這反映出整個(gè)云南省的衛(wèi)生服務(wù)人力資源不足。衛(wèi)生主管部門應(yīng)重視衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，并制定相應(yīng)的政策吸引人才，留住人才，全面提升衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量和數(shù)量是改善衛(wèi)生服務(wù)公平性必要的措施。

3.4.2 加大地方政府衛(wèi)生財(cái)政的投入

2016年，云南省政府衛(wèi)生投入金額為473.34億元[17]，廣東省政府衛(wèi)生投入為1,158.66億元，江蘇省為753.25億元，山東省為813.19億元[17]，這表明云南省的衛(wèi)生財(cái)政投入相比東部沿海省份仍然不足，且因經(jīng)濟(jì)困難未就診的人群排在未就診原因的第二順位。政府應(yīng)當(dāng)繼續(xù)加大衛(wèi)生財(cái)政的投入，降低就醫(yī)門檻，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，改善醫(yī)療單位的醫(yī)療設(shè)備，保證居民能夠及時(shí)有效的就診。

3.4.3 推動(dòng)居民健康意識(shí)和就醫(yī)觀念的改革

昭通市農(nóng)村居民學(xué)歷較低，小學(xué)及以下的人群占66.14%，健康意識(shí)落后，就醫(yī)觀念不足，且未就診原因中因自我醫(yī)治未就診的占了一半以上。衛(wèi)生部門及機(jī)構(gòu)要推動(dòng)居民健康意識(shí)和就醫(yī)觀念的改變，積極開展知識(shí)講座，普及基本的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)，促使居民患病之后能夠及時(shí)就醫(yī)，提高農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)利用水平。

3.4.4 大力發(fā)展全科醫(yī)生分級(jí)診療

昭通市素有“地?zé)o三尺平”之說，特別是農(nóng)村居民去最近的醫(yī)院就診往往也要翻過幾座山，所以交通不便也影響了就診人數(shù)。應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)全科醫(yī)生分級(jí)診療制度，加快家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，使此地居民可以更方便更及時(shí)的就醫(yī)。

由于本研究?jī)H為橫斷面調(diào)查，只能說明某個(gè)時(shí)間點(diǎn)的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用現(xiàn)狀，但疾病的發(fā)生有著季節(jié)性的規(guī)律，所以得到的結(jié)果存在一定的局限性，不能反映全年的衛(wèi)生服務(wù)需求與利用特征。其次，本調(diào)查的數(shù)據(jù)收集是建立在被調(diào)查者的回憶自報(bào)中，所以本次研究存在回憶偏倚。