崔新杰，白慕天，耿興義，王可剛，馬效恩

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濟南市疾病預(yù)防控制中心，山東 濟南 250021；3.濟南市衛(wèi)生健康委員會，山東 濟南 250014)

衛(wèi)生資源是指在一定的社會經(jīng)濟發(fā)展條件下，對投入到衛(wèi)生服務(wù)中的人力、物力和財力等多種資源的總稱[1]。近年來，隨著國家“二孩政策”的全面放開，居民對婦幼保健服務(wù)的需求日益增長[2]。婦幼保健工作作為國家公共衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，分析和評價婦幼保健資源配置的公平性和有效性，對于了解婦幼保健資源配置現(xiàn)狀，提高婦幼保健資源利用效率，滿足廣大人民群眾日益增長的婦幼保健服務(wù)需求具有重要意義[3]。因此，本文選用山東省2012-2017年婦幼保健相關(guān)數(shù)據(jù)，運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)綜合分析評價山東省婦幼保健資源配置的公平性，為山東省優(yōu)化婦幼保健資源配置提供理論參考和政策建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數(shù)據(jù)來源于《山東統(tǒng)計年鑒》和《山東衛(wèi)生計生統(tǒng)計年鑒》，選取2012-2017年山東省各級婦幼保健機構(gòu)的機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護士數(shù)等指標(biāo)進行分析與評價。根據(jù)自然地理空間分布和經(jīng)濟發(fā)展水平，將山東省劃分為三大經(jīng)濟帶，分別為：東部經(jīng)濟帶，包括青島、煙臺、威海、濰坊、日照和東營6個城市；中部經(jīng)濟帶，包括濟南、淄博、濟寧、泰安、棗莊、萊蕪和臨沂7個城市；西部經(jīng)濟帶，包括菏澤、聊城、德州和濱州4個城市[4]。

1.2 研究方法

運用基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)分析評價山東省婦幼保健資源配置的公平性?；嵯禂?shù)是經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域用來衡量人群收入分配公平程度的重要指標(biāo)，近年來，國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者將其引入衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域，用來衡量和評價衛(wèi)生資源配置是否均衡，其計算公式為：

式中G為基尼系數(shù)，Wi表示第一組到第i組的婦幼保健資源指標(biāo)數(shù)值占全省相應(yīng)婦幼保健資源指標(biāo)數(shù)值的累計百分比，i取1[5]。基尼系數(shù)取值介于0～1，越接近0，婦幼保健資源配置公平性越好；越接近1，婦幼保健資源配置越差。根據(jù)國際慣例，通常將0.4作為衛(wèi)生資源分配差距的“警戒線”。一般定義為，基尼系數(shù)小于0.2表示“絕對公平”，0.2～0.3表示“比較公平”，0.3～0.4表示“相對公平”，0.4～0.5表示“比較不公平”，在0.5以上表示“高度不公平”[6]。

由于基尼系數(shù)在對公平性的描述中存在著不確定性、不全面性和不可比等缺點，而泰爾指數(shù)具有可分解性，將總體差異分解為組間差異和組內(nèi)差異，可深層次分析不公平性產(chǎn)生的原因，故將泰爾指數(shù)作為基尼系數(shù)的補充，描述婦幼保健資源配置的公平性[7，8]。泰爾指數(shù)的計算公式為：

公式中，Pi為山東省各市人口數(shù)占人口總數(shù)的比重，Yi為山東省各市擁有的婦幼保健資源量占資源總量的比重。

運用泰爾指數(shù)將總體差異分解為

公式中，T總為總體差異，T組內(nèi)為組內(nèi)差異的泰爾指數(shù)，即東部、中部和西部3個地區(qū)內(nèi)部婦幼保健資源配置的差異，T組間為組間差異的泰爾指數(shù)，即東部、中部和西部3個地區(qū)之間婦幼保健資源配置的差異，Pg為各地區(qū)人口數(shù)占山東省總?cè)丝跀?shù)的比重，Yg為各地區(qū)婦幼保健資源總數(shù)占山東省婦幼保健資源總數(shù)的比重，Tg為各地區(qū)的泰爾指數(shù)。組內(nèi)差異和組間差異對總泰爾指數(shù)的貢獻率：組內(nèi)差異貢獻率=T組內(nèi)/T總，組間差異貢獻率=T組間/T總，泰爾指數(shù)取值范圍為0～1，泰爾指數(shù)越接近0，說明差異越小，反之差異越大。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

運用Excel 2010軟件對收集的數(shù)據(jù)錄入并整理核對，計算基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 山東省婦幼保健資源配置基本概況

截至2017年底，山東省共有婦幼保健機構(gòu)161家，婦幼保健機構(gòu)擁有床位20,092張、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師10,022人、注冊護士13,176人，較2012年分別增長1.90%、33.37%、48.10%和96.42%?？傮w來說，自2012年以來，各項指標(biāo)均呈現(xiàn)逐年增長趨勢，其中婦幼保健機構(gòu)數(shù)量的增幅不大，注冊護士數(shù)量的增幅較為明顯。2012-2017年山東省每萬人口婦幼保健資源擁有量中，除每萬人口擁有婦幼保健機構(gòu)數(shù)呈現(xiàn)小幅波動外，其它3項指標(biāo)總體呈遞增趨勢，見表1。

表1 2012-2017年山東省每萬人口婦幼保健衛(wèi)生資源情況

2.2 基于基尼系數(shù)的山東省婦幼保健資源配置公平性分析

對全省17個地市每萬人口擁有婦幼保健資源的數(shù)量進行升序排列，并從人口分布和地理分布2個角度，根據(jù)公式分別測算山東省2012-2017年各類婦幼保健資源的基尼系數(shù)，見表2。

2012-2017年山東省婦幼保健資源配置按人口分布和按地理分布的基尼系數(shù)均低于0.3，資源配置處于最佳公平狀態(tài)。婦幼保健機構(gòu)按地理配置的基尼系數(shù)優(yōu)于按人口配置的基尼系數(shù)，且后者處于逐漸增長趨勢；床位配置的基尼系數(shù)在2種分布中均相對較高，但較為穩(wěn)定；執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊護士按人口配置的基尼系數(shù)和按地理配置的基尼系數(shù)在2012-2014年均呈下降趨勢，在2015-2017年均呈上升趨勢，見表2。

表2 2012-2017年山東省每萬人口婦幼保健資源基尼系數(shù)

2.3 基于泰爾指數(shù)的山東省婦幼保健資源差異性分析

2.3.1 總泰爾指數(shù)分析

2012-2017年山東省婦幼保健資源配置的總泰爾指數(shù)為0.0033～0.0478，波動較大。其中，2012-2017年山東省婦幼保健機構(gòu)總數(shù)的泰爾指數(shù)為0.0033～0.0058，相對穩(wěn)定，泰爾指數(shù)最低，公平性最高；擁有護士總數(shù)的泰爾指數(shù)從0.0267上升到0.0478，呈較快增長趨勢，泰爾指數(shù)最高，公平性最低；擁有醫(yī)師總數(shù)的泰爾指數(shù)從0.0092上升到0.0300，增長速度最快，公平性逐漸降低，見表3。

表3 2012-2017年山東省婦幼保健資源配置的泰爾指數(shù)

2.3.2 山東省不同地區(qū)婦幼保健資源配置的泰爾指數(shù)分析

在不同經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū)，其婦幼保健資源配置的泰爾指數(shù)存在明顯差異。2012-2017年，東部地區(qū)的婦幼保健機構(gòu)、床位、醫(yī)師和護士的泰爾指數(shù)均呈逐年遞增趨勢，其中，婦幼保健機構(gòu)總數(shù)和護士總數(shù)的泰爾指數(shù)增幅較大；中部地區(qū)婦幼保健機構(gòu)總數(shù)的泰爾指數(shù)總體呈逐年降低趨勢，婦幼保健機構(gòu)擁有醫(yī)師和護士總數(shù)的泰爾指數(shù)總體呈上升趨勢，分布從2012年的0.0004和0.0087上升到2017年的0.0184和0.0281，婦幼保健機構(gòu)擁有床位總數(shù)的泰爾指數(shù)在2012-2014年呈下降趨勢，最低為0.0059，在2015-2017年呈上升趨勢，最高為0.0246。西部地區(qū)婦幼保健機構(gòu)總數(shù)和醫(yī)師總數(shù)的泰爾指數(shù)在波動中緩慢上升，床位和護士總數(shù)的泰爾指數(shù)在波動中緩慢下降，見表4。

表4 2012-2017年山東省東、中、西部地區(qū)婦幼保健資源配置公平性的泰爾指數(shù)

2.3.3 山東省不同地區(qū)婦幼保健資源配置差異對泰爾指數(shù)貢獻率分析

2012-2017年，山東省婦幼保健機構(gòu)配置上區(qū)域內(nèi)差異對總體差異的貢獻率遠高于區(qū)域間差異對總體差異的貢獻率，且在6年間維持在94.64%～98.97%的范圍內(nèi)波動；婦幼保健機構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)的配置上，區(qū)域內(nèi)差異對總體差異的貢獻率同樣遠高于區(qū)域間差異，但床位數(shù)和護士數(shù)的區(qū)域內(nèi)差異對總體差異的貢獻率呈總體上升趨勢，醫(yī)師數(shù)的區(qū)域內(nèi)差異對總體差異的貢獻率除2013年相對較低外，其他年份均相對穩(wěn)定，保持在85%左右，見表5。

表5 2012-2017年山東省婦幼保健資源配置對總泰爾指數(shù)的貢獻率 %

3 討論

3.1 山東省婦幼健康資源總量穩(wěn)步增加，但仍需進一步提升

從各項指標(biāo)的變化趨勢來看，山東省2012-2017年的婦幼保健資源總量呈現(xiàn)出了較好的增長態(tài)勢。其中，每萬人口婦幼保健機構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)均高于全國平均水平，這說明，山東省婦幼健康事業(yè)發(fā)展取得了一定的成就。但是，在與國內(nèi)肖燦等人對河南省婦幼保健資源配置公平性的研究結(jié)果相比[9]，仍存在一定差距，尤其是在每萬人口婦幼保健機構(gòu)數(shù)方面，仍有進一步提升的空間。因此，從區(qū)域婦幼保健資源配置的公平性及合理性來說，需要在優(yōu)化存量資源配置的同時，不斷擴大優(yōu)質(zhì)增量供給，進而實現(xiàn)供需平衡。

3.2 山東省婦幼保健資源按人口和地理配置的公平性較高

從總體來看，2012-2017年山東省婦幼保健資源按人口和地理配置的基尼系數(shù)均在0.3以下，山東省婦幼保健資源配置公平性較高。但是，從各項指標(biāo)來看，山東省婦幼保健機構(gòu)床位數(shù)按人口和地理配置的基尼系數(shù)穩(wěn)定在0.25左右，相比其他指標(biāo)的基尼系數(shù)較高。山東省婦幼保健機構(gòu)醫(yī)師數(shù)和護士數(shù)按人口和地理配置的基尼系數(shù)在2012-2014年均呈下降趨勢，在2015-2017年均呈上升趨勢，這可能與“二孩政策”全面放開有關(guān)。據(jù)2016年全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016年山東全省出生人口177.06萬人，出生二孩110萬人，占出生人口總數(shù)的62.56%，同比增加9.59個百分點，約占全國的13%，二孩出生率穩(wěn)居全國第一[10]。隨著時間的推移，婦幼保健服務(wù)需求將更加旺盛。

3.3 區(qū)域內(nèi)差異是影響山東省婦幼保健資源配置公平性的主要原因

通過對2012-2017年山東省婦幼保健資源配置的區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間對總泰爾指數(shù)的貢獻率分析發(fā)現(xiàn)，區(qū)域內(nèi)差異貢獻率均高于區(qū)域間差異貢獻率，尤其是機構(gòu)的區(qū)域內(nèi)差異貢獻率均高于94%，區(qū)域間差異對機構(gòu)配置不公平的影響甚小，充分說明山東省婦幼保健資源配置的不公平性主要是由區(qū)域內(nèi)差異引起的，這與劉夢等的研究結(jié)果相一致[11]。這可能是由于山東省地域面積廣闊，各地市經(jīng)濟發(fā)展水平參差不齊，人口的地區(qū)分布也存在差異，尚未實現(xiàn)統(tǒng)籌兼顧。

4 建議

4.1 充分發(fā)揮政府職能作用，強化各類要素資源供給

山東省各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，繼續(xù)將“實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”作為核心目標(biāo)，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委提出的“省、市、縣三級單位，原則上均應(yīng)當(dāng)設(shè)置1所政府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼健康服務(wù)機構(gòu)”要求[12]，推進婦幼健康服務(wù)體系建設(shè)，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的網(wǎng)底作用，支持婦幼保健機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院婦產(chǎn)科、兒科規(guī)范化建設(shè)，并依據(jù)現(xiàn)有經(jīng)濟發(fā)展水平、人口地理分布、婦幼健康服務(wù)需求等多種因素來保障婦幼保健資源供給，提升婦幼保健服務(wù)保障能力，切實滿足不斷提高的婦幼保健服務(wù)需求[13]。此外，在堅持婦幼健康作為公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性的同時，可通過采取合理的方式，鼓勵引導(dǎo)社會資本以政府和社會資本合作(PPP)模式參與婦幼保健機構(gòu)建設(shè)運營。

4.2 加強人才隊伍建設(shè)，建立良性有序的人才流動機制

從對泰爾指數(shù)的分解來看，影響婦幼保健資源配置公平性的主要原因是區(qū)域內(nèi)差異。這提示有關(guān)政府部門在制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃時，應(yīng)更多關(guān)注區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，對區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生資源進行縱向整合，以國家推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為契機，探索組建婦幼保健?？坡?lián)盟，優(yōu)化整合現(xiàn)有婦幼保健資源；對縣級及以下婦幼保健機構(gòu)給予管理、技術(shù)和知識技能等方面的幫扶和支持，切實改善區(qū)域內(nèi)婦幼保健資源配置不公平現(xiàn)狀[14]；注重區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生人員的合理配置，通過自主招聘、內(nèi)部培養(yǎng)等方式，加強人才隊伍建設(shè)，在編制核定、薪酬待遇、職稱評定等方面給予政策傾斜和保障。同時，放寬政策限制，鼓勵醫(yī)師開展多點執(zhí)業(yè)，建立區(qū)域內(nèi)良性有序的衛(wèi)生人才流動機制，逐步縮小區(qū)域內(nèi)差異。

4.3 強化信息化支撐，提升婦幼健康服務(wù)信息化水平

當(dāng)前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”尚處于起步階段，但發(fā)展迅速。自2015年以來，國務(wù)院辦公廳、國家衛(wèi)健委等部門先后印發(fā)《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》《關(guān)于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應(yīng)用發(fā)展的指導(dǎo)意見》《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等多個政策文件，鼓勵、支持和引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用和發(fā)展。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”已經(jīng)成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新方向，其對于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置、深化醫(yī)療衛(wèi)生體制供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革、滿足人民群眾日益增長的多層次醫(yī)療健康服務(wù)需求等問題具有重要意義。

因此，面對山東省婦幼保健資源區(qū)域內(nèi)差異大的問題，政府應(yīng)強化頂層設(shè)計，統(tǒng)籌規(guī)劃，以需求為導(dǎo)向，以應(yīng)用為目標(biāo)，以信息化為支撐，加大財政投入，加快婦幼健康信息系統(tǒng)和共享平臺建設(shè)，推動婦幼健康信息系統(tǒng)與基本公共衛(wèi)生和全民健康信息平臺對接，推動各區(qū)域間的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和資源共享；積極推廣遠程醫(yī)療建設(shè)，探索基于“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的新型服務(wù)模式，不斷擴展遠程醫(yī)療服務(wù)范圍，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，緩解偏遠地區(qū)看病難和醫(yī)療技術(shù)水平有限的問題，完善婦幼保健服務(wù)體系[15-17]。