張冰心，宋沈超

(貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽(yáng) 550025)

2010年，貴州省遵義市列入第一批國(guó)家試點(diǎn)城市，率先啟動(dòng)以實(shí)施藥品零差率、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制為切入點(diǎn)的城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作。2015年貴州省貴陽(yáng)市被列入第三批試點(diǎn)城市，同年12月30日，貴陽(yáng)市20家公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率。2017年6月30日城市公立醫(yī)院綜合改革在全省9個(gè)市(州)全面展開(kāi)。2017年9月27日，全省所有的公立醫(yī)院和婦幼保健機(jī)構(gòu)、專(zhuān)科疾病防治機(jī)構(gòu)全部取消藥品加成。本研究通過(guò)分析2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)況，探討藥品零差率實(shí)施效果及對(duì)城市公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的影響。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

收集2014-2018年的貴州省醫(yī)改監(jiān)測(cè)的57家城市公立醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)資料。

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

對(duì)貴州省57家醫(yī)改監(jiān)測(cè)城市公立醫(yī)院2014-2018年的運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，分析公立醫(yī)院收支等關(guān)鍵指標(biāo)變化以反映政策帶來(lái)的影響。門(mén)診次均費(fèi)用=門(mén)診醫(yī)療收入/同期門(mén)診人次數(shù)，門(mén)診次均藥費(fèi)=門(mén)診藥品收入/同期門(mén)診人次數(shù)，住院次均費(fèi)用=住院醫(yī)療收入/同期住院人次數(shù)，住院次均藥費(fèi)=住院藥品收入/同期住院人次數(shù)，每住院床日費(fèi)用=住院醫(yī)療收入/出院者占用總床日數(shù)，每住院床日藥費(fèi)=住院藥品收入/出院者占用總床日數(shù)。

2 結(jié)果分析

2.1 一般情況

貴州省衛(wèi)健委2014-2018年醫(yī)改監(jiān)測(cè)公立醫(yī)院共185家，占2015年貴州省公立醫(yī)院總數(shù)(216家)的85.6%。其中，城市公立醫(yī)院57家，涵蓋貴州省9個(gè)市(州)，包括二級(jí)醫(yī)院26家，三級(jí)醫(yī)院31家；綜合醫(yī)院31家，中醫(yī)醫(yī)院13家，專(zhuān)科醫(yī)院13家。

2.2 總體收支結(jié)余情況

2014-2018年，貴州省57家城市公立醫(yī)院的各項(xiàng)收支均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，總收支結(jié)余除2017年大幅增長(zhǎng)外，總體上略有下降；醫(yī)療收支結(jié)余波動(dòng)不大，但醫(yī)療支出的年均增速16.68%，略高于醫(yī)療收入14.58%的年均增速；藥品收支逐年增加，在2018年均出現(xiàn)小幅下降，藥品結(jié)余明顯下降；財(cái)政收入逐年增加，但占總收入的比重不足9%，仍然偏低，見(jiàn)表1。

2.3 醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)

在醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)中，藥品收入逐年增加，增長(zhǎng)率波動(dòng)較大，但總體上增速降低，藥品收入占醫(yī)療收入的比重呈逐年下降趨勢(shì)，由2014年的37.48%下降到2018年的28.31%；檢查、化驗(yàn)收入、醫(yī)療服務(wù)性收入、衛(wèi)生耗材收入數(shù)額均逐年增加，且在2016年增長(zhǎng)最快，增長(zhǎng)率分別為29.68%、30.35%、42.55%，在醫(yī)療收入中占比同步增加。另外，本研究將掛號(hào)費(fèi)、診察費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)等合并稱(chēng)為醫(yī)療服務(wù)性收入，見(jiàn)表2。

表1 2014-2018年貴州省公立醫(yī)院收支變動(dòng)情況 億元

表2 2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2.4 藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)

2014-2018年，門(mén)診和住院藥品收入均逐年增加，2018年為下降。從門(mén)診和住院藥品收入構(gòu)成的總體來(lái)看，都是西藥收入所占的比重大。2018年西藥收入占門(mén)診和住院藥品收入比重分別為73.37%和90.34%，相比住院藥品收入構(gòu)成，門(mén)診藥品收入中中草藥、中成藥收入與西藥收入所占比例之間差距較小，見(jiàn)表3。

表3 2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2.5 門(mén)診及住院次均費(fèi)用

2014-2018年，貴州省城市公立醫(yī)院門(mén)診次均費(fèi)用波動(dòng)較大，總體上有所上漲，而次均藥費(fèi)從151.13元下降到118.97元，使門(mén)診患者每次節(jié)約藥費(fèi)32.16元。住院次均費(fèi)用和次均藥費(fèi)均從2016年開(kāi)始下降，相較2015年，2018年為住院患者每次節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)用1,007.58元，每次節(jié)約藥費(fèi)1296.28元；每住院床日費(fèi)用總體上漲的同時(shí)，床日藥費(fèi)從2016年開(kāi)始下降，使住院患者每床日節(jié)約藥費(fèi)87.31元，見(jiàn)表4。

表4 2014-2018年貴州省城市公立醫(yī)院門(mén)診和住院次均費(fèi)用 元

3 討論

3.1 財(cái)政投入總額增加但占比較低

從總體上看，2014-2018年，財(cái)政收入總額逐年上升，但貴州省城市公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入在總收入中占比未超過(guò)9%，且不同年份占比有波動(dòng)，說(shuō)明財(cái)政補(bǔ)助受政策影響，沒(méi)有形成一個(gè)長(zhǎng)效保障機(jī)制[1]。隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)，2017年貴州省所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部取消藥品加成，政策帶來(lái)的收入虧損將主要依賴(lài)財(cái)政投入補(bǔ)償，這是政府保證公立醫(yī)院公益性的重要保障[2]。財(cái)政投入比例較低將難以為醫(yī)藥分開(kāi)提供現(xiàn)實(shí)保障，可能導(dǎo)致公立醫(yī)院趨利化自我創(chuàng)收，最終加劇患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，損害公立醫(yī)院的公益性[3]。

3.2 藥占比下降明顯，西藥收入貢獻(xiàn)較大

實(shí)施藥品零差率以來(lái)，貴州省城市公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入的比重逐年下降且減幅增加，2018年藥占比下降到28.31%，說(shuō)明“藥品零差率”在一定程度上限制了藥品收入的快速增長(zhǎng)，改革有一定的成效。藥品收入中西藥收入持續(xù)增加，且占比大，對(duì)藥品收入的貢獻(xiàn)仍然較大；相比之下，中醫(yī)藥的發(fā)展態(tài)勢(shì)較弱。貴州省人民政府先后印發(fā)《貴州省中藥材保護(hù)和發(fā)展實(shí)施方案(2016-2020年)》(黔府辦函〔2016〕9號(hào))、《貴州省中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃(2016-2030年)》(黔府函〔2018〕20號(hào))等文件，為促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展提供了一定的政策環(huán)境，從中醫(yī)藥發(fā)展現(xiàn)況來(lái)看，仍需加大政策執(zhí)行力度。

3.3 次均費(fèi)用未降低

數(shù)據(jù)顯示，貴州省城市公立醫(yī)院門(mén)診和住院次均藥費(fèi)、每住院床日藥費(fèi)均從2016年起開(kāi)始下降，為患者減輕了藥品負(fù)擔(dān)，從控制藥占比和藥品費(fèi)用的角度看，實(shí)施藥品零差率取得一定的積極效果[4]，但患者的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和每住院床日費(fèi)用并沒(méi)有下降，甚至仍然增加，主要原因是檢查費(fèi)、耗材費(fèi)增加，從這個(gè)角度來(lái)看，患者沒(méi)有從改革中獲益。由于疾病譜的變化、社會(huì)總體物價(jià)水平上升以及人們就醫(yī)需求提高等因素影響，醫(yī)療費(fèi)用上漲有其客觀必然性[5]，也可能與診療服務(wù)量的增加有關(guān)[6]。

3.4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制未有效運(yùn)轉(zhuǎn)

貴州省2015年印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(黔發(fā)改收費(fèi)〔2015〕2116號(hào))，對(duì)城市改革啟動(dòng)地區(qū)統(tǒng)一部署醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方案。改革后城市公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)性收入、檢查、化驗(yàn)、耗材收入同步增加，且均在改革后第二年增速最快。從收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)來(lái)看，醫(yī)療服務(wù)性收入占比上升，主要是由于藥品收入占比下降所致。在近幾年城市公立醫(yī)院門(mén)診和住院人次均持續(xù)上升的情況下，醫(yī)療服務(wù)性收入的占比仍相對(duì)下降，這樣的收入結(jié)構(gòu)不能充分反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。另外，患者就診、檢查增加的費(fèi)用大于節(jié)省的藥費(fèi)，對(duì)初次就診的患者來(lái)說(shuō)，獲益性較低。

4 建議

4.1 加大財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入，建立長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制

應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，加大對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)助，明確各級(jí)政府應(yīng)承擔(dān)的公立醫(yī)院改革成本份額，統(tǒng)籌規(guī)劃中央和地方財(cái)政資金分擔(dān)比例[7]，將因城市公立醫(yī)院改革新增的財(cái)政補(bǔ)助額度控制在可承受范圍內(nèi)[8]。同時(shí)，應(yīng)優(yōu)化財(cái)政補(bǔ)助方式，根據(jù)不同級(jí)別和類(lèi)型的公立醫(yī)院特點(diǎn)、收支情況并結(jié)合績(jī)效考核結(jié)果，進(jìn)行動(dòng)態(tài)補(bǔ)償。此外，各級(jí)財(cái)政應(yīng)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，并對(duì)符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用保障到位。

4.2 推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展

中藥飲片不在藥品零差率范圍內(nèi)，中醫(yī)治療尤其是針灸、推拿等非藥物醫(yī)療價(jià)格低廉，加大力度發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，既能彌補(bǔ)醫(yī)院收入的虧損，也能在一定程度上解決患者“看病貴”的問(wèn)題[9]。貴州省作為全國(guó)中醫(yī)藥民族醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)的“富礦區(qū)”，可依托產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢(shì)，拓展中醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域，彌補(bǔ)公立醫(yī)院的政策性虧損。但中草藥藥事服務(wù)相對(duì)于西藥房而言配藥時(shí)間長(zhǎng)、成本高[10]，因此在中草藥發(fā)展初期，要重視監(jiān)督中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格制定，避免產(chǎn)生依賴(lài)藥品加成的問(wèn)題[11]。

4.3 進(jìn)一步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

建議政府從立法層面盡快建立全省統(tǒng)一的、與公立醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，在城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償比不高于80%的原則下，控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的項(xiàng)目范圍[12]，提高體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)服務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗(yàn)價(jià)格[13]。改革醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)模式，除了按需定價(jià)補(bǔ)償外，可結(jié)合服務(wù)滿(mǎn)意度、單病種績(jī)效和公益性學(xué)科比例等因素多維度考量，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系[14]。

4.4 深化配套措施同步改革

藥品零差率銷(xiāo)售并不能完全阻隔醫(yī)藥之間的利益關(guān)系[15]，要真正破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，仍需繼續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革，多環(huán)節(jié)共同發(fā)力。要逐步推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，從現(xiàn)行的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)為按病種付費(fèi)、按臨床路徑付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式[16]，規(guī)范合理用藥；實(shí)行藥品分類(lèi)招標(biāo)采購(gòu)，同時(shí)放松醫(yī)療機(jī)構(gòu)議價(jià)采購(gòu)限制，降低藥品購(gòu)入成本；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量綜合考核機(jī)制，引入第三方專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)，同時(shí)加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，完善監(jiān)督管理制度[14]。