梁蔚婷，王 劍，謝敬敦，鄒本燕，何 榮，黃紅兵，劉 韜，陳卓佳#

(1.中山大學(xué)腫瘤防治中心藥學(xué)部，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060； 2.中山大學(xué)腫瘤防治中心麻醉科，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060； 3.中山大學(xué)腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060； 4.中山大學(xué)腫瘤防治中心信息科，華南腫瘤學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心，廣東 廣州 510060)

據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，2018年我國(guó)新發(fā)惡性腫瘤428.5萬(wàn)例，死亡286.5萬(wàn)例[1]。隨著發(fā)病率和死亡率的升高，惡性腫瘤已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國(guó)人群健康的主要公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。其中，疼痛是腫瘤相關(guān)的最常見(jiàn)并使人恐懼的癥狀之一，國(guó)外文獻(xiàn)回顧分析結(jié)果顯示，59%的惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)疼痛，64%的晚期惡性腫瘤患者遭受著疼痛的困擾，33%的患者治療后依然會(huì)發(fā)生疼痛[2]。早期控制疼痛及相關(guān)癥狀，可顯著延長(zhǎng)惡性腫瘤患者的生存期[3-5]。癌性疼痛控制已成為腫瘤治療的重要內(nèi)容之一。2011年，創(chuàng)建癌性疼痛規(guī)范化治療(good pain management，GPM)示范病房的項(xiàng)目有效地推動(dòng)了國(guó)內(nèi)癌性疼痛患者的院內(nèi)規(guī)范化管理[6-7]。但是，門(mén)診癌性疼痛患者的管理仍有待完善。智曉旭等[8]對(duì)2012—2013年鎮(zhèn)痛門(mén)診治療的170例癌性疼痛患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，癌性疼痛患者疼痛控制的平均疼痛數(shù)字評(píng)分法評(píng)分為(5.93±1.62)分；僅12.66%的患者對(duì)疼痛控制效果滿意或基本滿意；16.46%的患者做到遵醫(yī)囑用藥。2016年3月，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》[9]，提出強(qiáng)化癌性疼痛患者的全程管理，建立住院、門(mén)診和居家患者的診療銜接體系。中山大學(xué)腫瘤防治中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)作為腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，門(mén)診癌性疼痛患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的需求非常迫切。2016年，我院臨床藥師開(kāi)始參與疼痛門(mén)診工作，在工作中發(fā)現(xiàn)，一方面，傳統(tǒng)的疼痛評(píng)估缺乏藥學(xué)評(píng)估，不利于科學(xué)制訂治療方案和實(shí)施個(gè)體化的患者教育；另一方面，門(mén)診癌性疼痛患者的院外隨訪是疼痛管理缺失的一環(huán)，無(wú)專(zhuān)人實(shí)施和管理。2018年，臨床藥師與麻醉科醫(yī)師共同開(kāi)設(shè)疼痛聯(lián)合門(mén)診，積極參與到疼痛門(mén)診患者的評(píng)估、診療和隨訪的全程管理。本研究旨在探索腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院中臨床藥師參與門(mén)診疼痛綜合評(píng)定的工作實(shí)踐對(duì)保證門(mén)診癌性疼痛患者全程安全、有效用藥的重要性。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究為回顧性病例對(duì)照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診的實(shí)體腫瘤患者；(2)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)體力狀況評(píng)分為0～2分；(3)依從性好，可隨訪；(4)預(yù)計(jì)生存時(shí)間>3個(gè)月；(5)平均疼痛強(qiáng)度>2.5分(數(shù)字分級(jí)法)，有使用鎮(zhèn)痛藥治療的指征；(6)患者有足夠的語(yǔ)言表達(dá)能力，可以清晰表達(dá)疼痛程度等主觀感受。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組時(shí)平均疼痛輕微，不存在爆發(fā)性疼痛，尚未達(dá)到鎮(zhèn)痛藥使用指征者(說(shuō)明：排除入組時(shí)評(píng)估不需要使用或不需要長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥的患者)。將2017年10月至2018年3月臨床藥師未參與疼痛綜合評(píng)定時(shí)在疼痛門(mén)診就診、由醫(yī)師進(jìn)行癌性疼痛評(píng)估的74例患者作為對(duì)照組，2018年4月至2018年9月臨床藥師參與疼痛綜合評(píng)定后在疼痛聯(lián)合門(mén)診就診的78例患者作為疼痛綜合評(píng)定組。對(duì)照組患者中，男性37例，女性37例；平均年齡(54.7±12.6)歲；ECOG評(píng)分：0分14例，1分56例，2分4例；肺癌9例，鼻咽癌5例，乳腺癌3例，腸癌6例，其他瘤種51例；無(wú)腫瘤治療史14例，有腫瘤治療史60例；無(wú)骨轉(zhuǎn)移53例，有骨轉(zhuǎn)移21例。疼痛綜合評(píng)定組患者中，男性45例，女性33例；平均年齡(56.3±13.6)歲；ECOG評(píng)分：0分19例，1分51例，2分8例；肺癌12例，鼻咽癌8例，乳腺癌5例，腸癌8例，其他瘤種45例；無(wú)腫瘤治療史14例，有腫瘤治療史64例；無(wú)骨轉(zhuǎn)移60例，有骨轉(zhuǎn)移18例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組患者由醫(yī)師進(jìn)行癌性疼痛評(píng)估和制訂治療方案，取藥時(shí)由臨床藥師進(jìn)行常規(guī)的用藥教育。

1.2.2 疼痛綜合評(píng)定組：(1)工作流程。①由醫(yī)師和臨床藥師分別進(jìn)行疼痛評(píng)估或藥學(xué)評(píng)估后共同制訂治療方案。②進(jìn)行藥物治療的患者，患者取藥后由臨床藥師根據(jù)藥學(xué)評(píng)估的結(jié)果進(jìn)行個(gè)體化用藥教育，并告知隨訪時(shí)間和計(jì)劃。③患者在院外治療期間，由臨床藥師根據(jù)患者末次門(mén)診就診時(shí)疼痛評(píng)估的結(jié)果，實(shí)施不同形式的電話隨訪，若疼痛仍控制不佳或不良反應(yīng)不耐受，告知患者及時(shí)復(fù)診。④以上過(guò)程均按照工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄，并在一體化工作站中保存，由臨床藥師進(jìn)行定期匯總與分析，報(bào)告至疼痛綜合評(píng)定管理團(tuán)隊(duì)。具體工作流程見(jiàn)圖1。(2)工作規(guī)范。在GPM病房的工作基礎(chǔ)上，腫瘤內(nèi)科、疼痛聯(lián)合門(mén)診、護(hù)理管理、信息工程師、藥事管理專(zhuān)家和臨床藥師等專(zhuān)家逐步構(gòu)建疼痛綜合評(píng)定的工作模式，并確定最終實(shí)施的方案。根據(jù)我國(guó)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》，癌性疼痛患者的疼痛綜合評(píng)定要符合“常規(guī)、量化、全面、動(dòng)態(tài)”4個(gè)原則。(3)工作標(biāo)準(zhǔn)。工作記錄包括《簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表》《臨床藥師疼痛藥學(xué)評(píng)估表》及《疼痛動(dòng)態(tài)記錄單》。其中，《臨床藥師疼痛藥學(xué)評(píng)估表》是臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估的工作表格，由臨床藥師實(shí)施并填寫(xiě)，包括評(píng)估日期、患者的基本信息(生活習(xí)慣、過(guò)敏史、既往史、合并疾病及用藥)、一般檢查、腫瘤治療、既往疼痛治療(有效性)、不良反應(yīng)、癌性疼痛知識(shí)和用藥依從性等，并根據(jù)藥學(xué)評(píng)估結(jié)果提出用藥方案的優(yōu)化建議和進(jìn)行用藥教育?！短弁磩?dòng)態(tài)記錄單》是臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行居家動(dòng)態(tài)評(píng)估的工作表格，由臨床藥師實(shí)施并填寫(xiě)，主要用于評(píng)估癌性疼痛患者院外的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、性質(zhì)和程度變化情況，爆發(fā)痛發(fā)作情況，疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應(yīng)。由信息科工程師統(tǒng)一在醫(yī)院一體化工作站中建立工作記錄表格。

圖1 疼痛聯(lián)合門(mén)診的疼痛綜合評(píng)定流程

1.3 疼痛綜合評(píng)定效果評(píng)價(jià)

比較兩組患者入組前及入組2周后疼痛控制、疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響及用藥依從性的變化。

1.3.1 疼痛控制及疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響：參考《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》，采用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，包括4個(gè)患者疼痛指標(biāo)(最近24 h內(nèi)最劇烈、最輕微、平均和目前的疼痛程度)及過(guò)去24 h內(nèi)經(jīng)藥物或治療后疼痛緩解的程度；同時(shí)，評(píng)估疼痛對(duì)日常生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關(guān)系、睡眠和生活興趣等7項(xiàng)生活指標(biāo)的影響。使用0～10數(shù)字法評(píng)估程度，對(duì)患者的疼痛進(jìn)行全面評(píng)估。

1.3.2 用藥依從性評(píng)估：參考Morisky問(wèn)卷[10]，設(shè)計(jì)《癌性疼痛患者用藥依從性問(wèn)卷》。該問(wèn)卷共設(shè)4個(gè)問(wèn)題。(1)您是否曾忘記使用鎮(zhèn)痛藥？(2)當(dāng)您自覺(jué)疼痛改善時(shí)，是否曾自行停藥或減少鎮(zhèn)痛藥使用量？(3)當(dāng)您自覺(jué)疼痛加重時(shí)，是否曾自行停用鎮(zhèn)痛藥？(4)您認(rèn)為自己使用鎮(zhèn)痛藥存在困難嗎？以上4個(gè)問(wèn)題回答均為“否”，即為依從性好；只要有1個(gè)問(wèn)題回答“是”，即為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組前后的疼痛情況比較

兩組患者疼痛影響的基線評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入組2周后，兩組患者各維度的疼痛評(píng)分均較入組前明顯降低，且疼痛綜合評(píng)定組患者的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入組前后的疼痛情況比較

注：“*”表示入組前后的組內(nèi)比較；“#”表示組間比較

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison

2.2 兩組患者入組前后疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響比較

入組2周后，兩組患者疼痛對(duì)7項(xiàng)生活指標(biāo)的影響均較入組前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；結(jié)束研究后的組間比較結(jié)果顯示，除了對(duì)行走能力的影響之外，疼痛綜合評(píng)定組患者的疼痛對(duì)其他6項(xiàng)生活指標(biāo)(日常生活、情緒、日常工作、與他人關(guān)系、睡眠和生活興趣)的影響都明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者入組前后的用藥依從性比較

入組2周后，疼痛綜合評(píng)定組用藥依從性好的患者所占比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者入組前后疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響比較分)

注：“*”表示入組前后的組內(nèi)比較；“#”表示組間比較；“▲”表示組間比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison; “▲”means no statistical significance in difference of inter-group comparison (P>0.05)

表3 兩組患者入組前后的用藥依從性比較[例(%)]

注：“*”表示入組前后的組內(nèi)比較；“#”表示組間比較

Note: “*” means intra-group comparison between before and after enrollment; “#” means inter-group comparison

3 討論

3.1 疼痛控制和疼痛對(duì)生活質(zhì)量影響的改善情況

多國(guó)指南均指出，疼痛評(píng)估是有效治療癌性疼痛的前提[11-13]。在傳統(tǒng)的癌性疼痛評(píng)估的基礎(chǔ)上，增加藥學(xué)評(píng)估的內(nèi)容可更全面地掌握患者既往癌性疼痛治療的有效性、不良反應(yīng)及用藥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)優(yōu)化治療方案有重要的意義。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)臨床藥師開(kāi)展不同專(zhuān)業(yè)和層面的藥物治療評(píng)估服務(wù)，消除用藥問(wèn)題，優(yōu)化藥物治療，在提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮了重要的作用[14]。本研究結(jié)果提示，門(mén)診癌性疼痛患者接受臨床藥師參與的疼痛綜合評(píng)定后，疼痛綜合評(píng)定組患者的疼痛評(píng)分和對(duì)疼痛生活質(zhì)量影響評(píng)分的改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組。例如，某61歲男性患者，鼻咽癌綜合治療后肺、骨轉(zhuǎn)移(cT2N1M1 Ⅳ期)，右胸部疼痛1年余，就診于疼痛聯(lián)合門(mén)診。該患者疼痛控制可，白日嗜睡、頭痛和頭暈，芬太尼透皮貼8.4 mg可維持5 d。臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估后，考慮該患者存在鎮(zhèn)痛藥過(guò)量風(fēng)險(xiǎn)，提出以下建議，優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥方案：降低芬太尼透皮貼劑量至4.2 mg，每72 h給藥1次，備用即釋嗎啡片控制爆發(fā)痛；同時(shí)，考慮存在骨轉(zhuǎn)移，增加非甾體抗炎藥。臨床藥師通過(guò)動(dòng)態(tài)的疼痛評(píng)估，密切追蹤該患者疼痛情況，患者在院外使用的芬太尼透皮貼順利減量至4.2 mg，每72 h給藥1次，隨訪時(shí)疼痛控制可，精神可。

3.2 用藥依從性的改善情況

本研究結(jié)果提示，臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)評(píng)估并進(jìn)行針對(duì)性的用藥教育，包括癌性疼痛基本知識(shí)、用法與用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、藥物管理(包括存放)、生活方式、隨訪和復(fù)診計(jì)劃，有利于患者全面理解治療方案，提高用藥依從性進(jìn)而充分發(fā)揮藥物療效，減少不良反應(yīng)，并達(dá)到治療目的。例如，某49歲女性患者，右側(cè)腮腺腫物術(shù)后4年余，治療后進(jìn)展，肺、骨轉(zhuǎn)移，因右側(cè)胸部放射性針刺狀、撕扯狀疼痛就診。該患者因擔(dān)心阿片類(lèi)藥物增量，自行服用嗎啡緩釋片30mg(早晨8∶00、下午5∶00)，60mg(晚上10∶00)，口服；嗎啡片15mg，必要時(shí)，口服；不規(guī)律服用普瑞巴林75mg；酚酞含片0.1g，1日3次，口服。該患者用藥依從性差，疼痛較前加重，無(wú)便秘、惡心、嘔吐及眩暈等癥狀，胃納可，睡眠可。藥師對(duì)該患者進(jìn)行教育：(1)患者考慮為癌性疼痛混合神經(jīng)病理性疼痛，不規(guī)律服用普瑞巴林，告知患者普瑞巴林是鎮(zhèn)痛治療方案中重要的組成，需規(guī)律服藥。(2)對(duì)于患者擔(dān)心阿片類(lèi)藥物增量與病情相關(guān)的憂慮，告知患者不需要擔(dān)心藥物的耐藥性。(3)對(duì)于患者自行更改嗎啡緩釋片的用法、用量，告知其應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量服用鎮(zhèn)痛藥，不規(guī)則用藥或隨便停藥會(huì)導(dǎo)致下次用量的增加以及不必要的疼痛。(4)告知患者阿片類(lèi)藥物引起的便秘包括糞便干結(jié)、排便困難或排便不盡感和排便次數(shù)減少，不隨時(shí)間的推移而緩解，需留意自己的排便情況，培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，并遵醫(yī)囑服用酚酞含片。(5)培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。隨訪時(shí)，該患者基本按醫(yī)囑服藥，由此可見(jiàn)，通過(guò)臨床藥師個(gè)體化的用藥教育，可極大改善患者的用藥依從性。

2018年，廣東省藥學(xué)會(huì)的鄭志華等[15]呼吁醫(yī)院藥師積極開(kāi)設(shè)收費(fèi)的藥學(xué)門(mén)診，在現(xiàn)有的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目中尋找與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的收費(fèi)，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。2018年11月1日，疼痛綜合評(píng)定正式納入廣州地區(qū)新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目[16]。我院的疼痛綜合評(píng)定項(xiàng)目也同時(shí)獲批收費(fèi)。針對(duì)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診特點(diǎn)，本研究通過(guò)臨床藥師參與建立門(mén)診疼痛綜合評(píng)定的工作實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，一方面，臨床藥師在傳統(tǒng)的癌性疼痛評(píng)估的基礎(chǔ)上增加藥學(xué)評(píng)估的內(nèi)容，有利于與醫(yī)師共同制訂治療方案和實(shí)施個(gè)體化的患者教育；另一方面，臨床藥師負(fù)責(zé)實(shí)施患者癌性疼痛的院外隨訪，即癌性疼痛的動(dòng)態(tài)評(píng)估部分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者在服藥過(guò)程中存在的問(wèn)題并提供專(zhuān)業(yè)的用藥指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院門(mén)診疼痛評(píng)估的全程化、動(dòng)態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化和電子化的管理，在此過(guò)程中，充分發(fā)揮臨床藥師專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，在保證門(mén)診癌性疼痛患者全程安全、有效用藥中發(fā)揮著重要的作用。