曾文峰，蔡 楠，劉敬峰

(梅州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)一科，廣東 梅州 514000)

近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化問題的日益加重，心血管疾病的發(fā)病率、死亡率呈逐漸升高趨勢(shì)，已嚴(yán)重影響我國(guó)老年人的生活質(zhì)量[1]。尤其是高齡冠心病患者的治療已成為全球性人口健康問題。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)成為臨床治療高齡冠心病患者的主要方式，然而，由于高齡患者普遍病情較重，常見多支病變，加之機(jī)體免疫功能降低，與年輕人群相比，其在接受PCI術(shù)治療后具有較高的支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且預(yù)后相對(duì)較差[2]。因此，在PCI術(shù)后通常需要輔以抗血小板藥治療，既往臨床主要采用氯吡格雷作為PCI術(shù)后抗血小板的治療藥物，但效果并不十分理想，具有局限性。替格瑞洛屬于新型的腺苷二磷酸受體拮抗劑，與常規(guī)應(yīng)用的氯吡格雷相比，其具有更加明顯的臨床效果[3]。然而，關(guān)于替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后的相關(guān)研究并不多見。鑒于此，本研究探討了替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后抗血小板治療的療效與安全性，以期為臨床診治提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性選取2017年1月至2018年6月梅州市人民醫(yī)院收治的202例行PCI術(shù)高齡患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診存在冠狀動(dòng)脈1支主要分支管腔的狹窄>50%，且接受PCI術(shù)治療；首次發(fā)??；年齡≥75歲；臨床病例資料完整[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前均已接受過溶栓治療者；(2)已發(fā)生急性心肌梗死者；(3)既往有腦出血史者；(4)合并嚴(yán)重肝、腎等臟器功能嚴(yán)重受損者；(5)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L者；(6)對(duì)本研究藥物過敏者。將其中以阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療的88例納入研究組，以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療的114例納入對(duì)照組。研究組患者中，男性53例，女性35例；年齡70～89歲，平均(79.22±3.25)歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，糖尿病26例；血管病變：?jiǎn)沃Р∽?1例，多支病變77例。對(duì)照組患者中，男性66例，女性48例；年齡71～89歲，平均(79.82±3.27)歲；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓58例，糖尿病30例；血管病變：?jiǎn)沃Р∽?3例，多支病變101例。兩組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。兩組患者均已同意，簽署知情同意書，且醫(yī)院內(nèi)的倫理委員會(huì)也予以批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予阿司匹林腸溶片(規(guī)格：100 mg)，PCI術(shù)前頓服300 mg，第2日起給予1次100 mg，1日1次；硫酸氫氯吡格雷片(規(guī)格：75 mg)，PCI術(shù)前頓服600 mg，第2日起給予1次75 mg，1日1次。研究組患者采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛治療，其中阿司匹林治療方案與對(duì)照組患者一致；替格瑞洛片(規(guī)格：90 mg)于PCI術(shù)前頓服180 mg，第2日起給予1次90 mg，1日2次。兩組患者共治療90 d。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效。(2)全血C反應(yīng)蛋白(CRP)水平：分別于治療前和治療28 d后采集患者清晨空腹靜脈血10 ml，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)全血CRP水平，具體操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自廣州番禺區(qū)華鑫科技有限公司。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：主要包括心律失常、呼吸困難、胃腸道不適及皮膚瘙癢。(4)治療后6個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生情況：主要包括支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死、心絞痛及死亡等。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后，患者梗死血管再通，臨床癥狀消失，心功能恢復(fù)正常；有效：治療后，患者梗死血管不完全再通，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能有所改善；無(wú)效：治療后，患者未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)[5]?？傆行?(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

研究組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后全血CRP水平比較

治療后，研究組患者全血CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后全血CRP水平比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組患者心律失常、呼吸困難、胃腸道不適及皮膚瘙癢的不良反發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者治療后6個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生情況比較

治療后6個(gè)月，研究組患者支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者心肌梗死發(fā)生率、心絞痛發(fā)生率及死亡率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3 討論

阿司匹林與腺苷二磷酸受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的雙聯(lián)抗血小板治療已成為目前臨床上PCI術(shù)后預(yù)防支架內(nèi)血栓形成的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[6-7]。目前，臨床上應(yīng)用最廣泛的腺苷二磷酸受體拮抗劑為氯吡格雷。然而，隨著相關(guān)研究的不斷深入，越來(lái)越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)氯吡格雷的臨床療效存在廣泛的個(gè)體性差異，約有5%～30%的患者對(duì)氯吡格雷治療無(wú)反應(yīng)，甚至存在抵抗現(xiàn)象[8-9]。為了保證抗血小板治療的效果，常需增加氯吡格雷的使用劑量，但其臨床效果并不十分理想[10-11]。故對(duì)于接受PCI術(shù)治療的患者，尤其是高齡患者，尋找一種既能有效預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，亦能減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較佳的腺苷二磷酸受體拮抗劑顯得尤為重要。替格瑞洛是一種新型的腺苷二磷酸受體拮抗劑，屬于非噻吩吡啶類藥物，可通過阻滯P2Y12受體而發(fā)揮抑制腺苷二磷酸誘導(dǎo)的血小板聚集作用[12-13]。

表4 兩組患者治療后6個(gè)月主要不良心血管事件發(fā)生情況比較[例(%)]

本研究結(jié)果表明，研究組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與陳心濤等[14]、席銀娟等[15]的研究結(jié)果相符，提示替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后抗血小板治療的療效顯著。分析其原因，替格瑞洛及其代謝產(chǎn)物存在活性，能夠與P2Y12受體發(fā)生可逆型結(jié)合，繼而形成強(qiáng)效的抑制血小板聚集的效果。同時(shí)，替格瑞洛代謝不依靠肝藥酶CYP系統(tǒng)，患者經(jīng)口服吸收后便可發(fā)揮拮抗作用，因此，其有效性不會(huì)受CYP2C19基因多態(tài)性的影響，與氯吡格雷相比，具有起效速度較快、血小板抑制作用較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。治療后，研究組患者全血CRP水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后抗血小板治療，可顯著減輕患者炎癥反應(yīng)程度。CRP參與了不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生、發(fā)展以及破裂，最后引發(fā)血栓形成。由此，可推測(cè)替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后抗血小板治療的主要機(jī)制可能與抗炎有關(guān)。另外，兩組患者心律失常、呼吸困難、胃腸道不適及皮膚瘙癢的不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后抗血小板治療，不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的安全性。其主要原因可能與替格瑞洛存在明顯的抗血小板聚集和抗炎效果有關(guān)，最終有助于產(chǎn)生更好的血管及心肌保護(hù)、修復(fù)作用[16]。本研究結(jié)果還顯示，治療后6個(gè)月，研究組患者支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者心肌梗死發(fā)生率、心絞痛發(fā)生率及死亡率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后抗血小板治療，可顯著降低支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較佳。究其原因，替格瑞洛不會(huì)使得受體構(gòu)象發(fā)生永久變化，若給予停藥，則患者機(jī)體的血小板聚集作用會(huì)迅速恢復(fù)，最終有效減少了出血的有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。同時(shí)，替格瑞洛及其活性代謝產(chǎn)物主要通過糞便排出體外，不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，且有明顯的降低藥物間相互作用的效用。

綜上所述，替格瑞洛用于高齡患者PCI術(shù)后抗血小板治療的療效顯著，有利于減輕患者炎癥反應(yīng)，不會(huì)增加不良反應(yīng)，且預(yù)后較佳。此外，該治療方式可顯著降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。