郭曉寧，趙正煜，何 巍，王曉萍

(1.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽(yáng) 110024； 2.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110024)

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括在社區(qū)感染而處于潛伏期，且在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康[1]。抗感染治療是CAP的主要治療方式，不同抗感染治療方案的療效存在差異。本研究通過(guò)對(duì)三種抗感染方案經(jīng)驗(yàn)性治療CAP的臨床療效及對(duì)炎癥狀態(tài)的影響進(jìn)行分析，為促進(jìn)臨床治療CAP合理用藥提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性選取2018年沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)收治的CAP患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重癥肺炎者；(2)合并慢性肺部疾病及其他系統(tǒng)疾病者，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張癥、高血壓、糖尿病、心臟病及肝腎功能不全等；(3)對(duì)相關(guān)抗菌藥物過(guò)敏者；(4)本次入院治療前48 h內(nèi)應(yīng)用其他抗菌藥物者；(5)妊娠期、哺乳期婦女。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)治療方案的不同，將患者分為A、B及C組，每組80例。A組患者中，男性33例，女性47例；平均年齡(53.33±8.11)歲。B組患者中，男性38例，女性42例；平均年齡(58.73±6.37)歲。C組患者中，男性34例，女性46例；平均年齡(55.7±9.63)歲。三組患者一般資料的均衡性較高，具有可比性。

1.2 方法

A組患者采用鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(規(guī)格：100 ml∶左氧氟沙星0.3 g與氯化鈉0.9 g)100 ml，靜脈滴注，1日2次。B組患者采用注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)[規(guī)格：1.25 g(含哌拉西林1.0 g與舒巴坦0.25 g)]5 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，1日2次。C組患者采用注射用頭孢地嗪鈉[規(guī)格：0.5 g(按頭孢地嗪計(jì)算)]2 g+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，1日2次。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者的臨床療效、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療前后炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)]水平。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》評(píng)定三組患者的臨床療效[3]。治愈：臨床癥狀全部消退，體征、體溫恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肺部陰影全部被吸收；顯效：臨床癥狀部分消退，體征基本恢復(fù)正常，體溫恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肺部陰影大部分被吸收；有效：臨床癥狀及體征有所好轉(zhuǎn)，體溫明顯降低，實(shí)驗(yàn)室檢查提示肺部陰影部分被吸收；無(wú)效：均未達(dá)到上述描述，病情無(wú)變化或加重?？傆行?(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù)+有效病例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較

A組患者的總有效率明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組患者總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 三組患者住院時(shí)間比較

A組患者住院時(shí)間5～14 d，平均(9.13±2.25) d；B組患者住院時(shí)間5～15 d，平均(9.15±2.2) d；C組患者住院時(shí)間4～13 d，平均(9.79±1.56) d。三組患者住院時(shí)間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組患者發(fā)生皮疹瘙癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%；B組患者發(fā)生腹瀉和腎功能不全加重各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.50%；C組患者發(fā)生皮疹瘙癢和腹痛腹瀉各2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.00%。三組患者的不良反應(yīng)均輕微，組間比較，不良反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 三組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，三組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，三組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT水平均較治療前明顯改善，且A組患者明顯低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

CAP是嚴(yán)重影響人類(lèi)健康的常見(jiàn)病之一，其主要致病菌為葡萄球菌、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等[4]，近年來(lái)，抗菌藥物的大量應(yīng)用導(dǎo)致病原菌的耐藥率逐漸升高，因此，合理應(yīng)用抗菌藥物是治療CAP的關(guān)鍵。本研究納入我院呼吸內(nèi)科于2018年收治的診斷為成人非重癥CAP的患者(18～65歲且無(wú)并發(fā)癥)，依照2016年版《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》中規(guī)定的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案，主要為單獨(dú)應(yīng)用左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦鈉或頭孢地嗪鈉，因此，選擇上述三種方案進(jìn)行研究。

表2 三組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

左氧氟沙星具有廣譜抗菌作用，能廣泛覆蓋各種典型或非典型病原體[5]；其為濃度依賴型抗菌藥物，半衰期長(zhǎng)，能長(zhǎng)時(shí)間維持血藥濃度，達(dá)到長(zhǎng)效抗菌效果，從而提高臨床療效[6]；其組織穿透力強(qiáng)，肺組織中藥物濃度高，對(duì)耐藥肺炎鏈球菌活性強(qiáng)，在遼寧省內(nèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)中為非限制使用級(jí)抗菌藥物。哌拉西林舒巴坦鈉是哌拉西林鈉與舒巴坦鈉組成的復(fù)方制劑，哌拉西林屬青霉素類(lèi)廣譜抗菌藥物，主要通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起殺菌作用，主要用于銅綠假單胞菌和各種革蘭陰性桿菌所致的感染；舒巴坦對(duì)多重耐藥菌株產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶具有不可逆性的抑制作用，可防止耐藥菌對(duì)哌拉西林的破壞，提高其抗菌性，獲得良好的細(xì)菌清除效果[7]；二者合用，作為新型廣譜抗菌藥物可起到針對(duì)性治療的作用[8]。頭孢地嗪為第3代頭孢菌素，抗菌譜較廣，能夠有效抑制多數(shù)革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌，影響吞噬細(xì)胞的殺菌作用，具有抗菌以及免疫調(diào)節(jié)的雙重作用[9]；但其對(duì)假單孢菌屬、不動(dòng)桿菌屬和支原體等不敏感。

本研究結(jié)果顯示，A組患者的總有效率明顯高于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B、C組患者總有效率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因：首先，由于臨床大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物如碳青霉烯類(lèi)和第3、4代頭孢菌素等，導(dǎo)致大腸桿菌、銅綠假單胞菌及不動(dòng)桿菌的耐藥率逐漸升高，其中非發(fā)酵菌的耐藥率已>30%[10]。近年來(lái)實(shí)行分級(jí)診療后，作為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，我院收治的急危重癥患者的比例升高，第3代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的用藥頻度也相應(yīng)增加，在一定程度上增加了耐藥性，影響了藥效。其次，2018年我院臨床分離病原菌及耐藥情況顯示，呼吸內(nèi)科病原菌檢出的革蘭陰性菌中，居前3位的依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，左氧氟沙星和哌拉西林舒巴坦對(duì)上述主要致病菌更為敏感。另外，CAP患者中存在流行性感冒繼發(fā)細(xì)菌感染的情況，也是導(dǎo)致三種方案經(jīng)驗(yàn)性治療存在個(gè)別效果不理想的原因。作為單一或混合感染的一部分，CAP患者可能感染非典型病原體，大多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示，肺炎支原體感染在非典型病原體所致的CAP中居首位；在已完成的我國(guó)多中心成人CAP調(diào)查中，肺炎支原體感染患者所占比例最高達(dá)到38.9%，已超過(guò)了肺炎鏈球菌(分離率為14.8%)，成為成人CAP最常見(jiàn)的致病原[11-12]，在全球范圍內(nèi)亦是如此[13]。并且，肺炎支原體逐漸成為CAP的首要致病菌之一，占CAP致病菌的10%～40%，在流行高峰期或半封閉空間其感染率更高[14]。經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)充分考慮為非典型致病菌感染的可能性，這時(shí)體現(xiàn)出氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的優(yōu)勢(shì)，是左氧氟沙星組療效更好的原因之一。

本研究中，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明三種方案具有同等的安全性，臨床治療過(guò)程中應(yīng)該根據(jù)藥物特點(diǎn)及患者病情個(gè)體差異選擇藥物，以最大程度發(fā)揮藥效。

血清PCT、hs-CRP水平檢測(cè)是近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于判斷感染情況的手段之一。血清PCT與hs-CRP在CAP中也存在差異性，PCT含量既與疾病的發(fā)展進(jìn)程相關(guān)，也與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)[15]。因此，PCT用于細(xì)菌感染的判斷效果優(yōu)于hs-CRP。尤其是血清PCT、CRP水平在肺炎支原體感染時(shí)明顯升高，兩者呈正相關(guān)，而且PCT更敏感[16]。聯(lián)合檢測(cè)上述2種炎癥因子的水平變化，有助于早期判斷機(jī)體是否感染及感染程度，同時(shí)與患者的預(yù)后情況存在相關(guān)性[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，三組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT水平均較治療前明顯改善，且A組患者明顯低于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明左氧氟沙星對(duì)炎癥因子的滅活作用更加顯著。

綜上所述，左氧氟沙星經(jīng)驗(yàn)性治療CAP的療效更佳，可以明顯改善患者的炎癥狀態(tài)。