龐小翼，張培根，周 陽，趙 徑

(1.四川綿陽四〇四醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽 621000； 2.四川綿陽四〇四醫(yī)院骨科，四川 綿陽 621000)

小兒先天性心臟病是臨床常見的心內(nèi)科疾病，臨床主要分為紫紺型與非紫紺型兩種，目前主要采用手術(shù)治療，但是手術(shù)治療過程以及麻醉會(huì)造成患兒機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。紫紺型先天性心臟病患兒病情相對(duì)較重，而且肺血流量小，單位時(shí)間通過肺泡彌散的麻醉藥劑量也相對(duì)少，因此，在麻醉誘導(dǎo)過程中所需誘導(dǎo)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，對(duì)人體呼吸抑制輕微，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，目前在成人手術(shù)術(shù)前誘導(dǎo)、術(shù)中麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用越來越廣泛，但是在小兒手術(shù)中效果及安全性的報(bào)道相對(duì)少見[2]。本研究探討了右美托咪定滴鼻給藥在紫紺型和非紫紺型先天性心臟病患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2017年6月至2018年12月四川綿陽四〇四醫(yī)院收治的先天性心臟病患兒80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1～8歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ—Ⅲ級(jí)；(3)患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不配合經(jīng)鼻給藥者；(2)有哮喘病史者；(3)有肝腎等臟器功能障礙、呼吸道感染和意識(shí)障礙等疾病者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒中，紫紺型40例，非紫紺型40例，紫紺型和非紫紺型患兒的一般資料相似，具有可比性，見表1。兩種類型患兒分別采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、低劑量組、中劑量組及高劑量組，每組10例。

表1 紫紺型和非紫紺型患兒一般資料比較

1.2 方法

所有患兒進(jìn)入手術(shù)室后進(jìn)行心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)；進(jìn)入手術(shù)室等候區(qū)，給予鹽酸右美托咪定(規(guī)格：2 ml/200 μg)，將藥物稀釋至1 ml經(jīng)鼻黏膜給藥(滴入)。其中，低劑量組患兒給予右美托咪定1 μg/kg；中劑量組患兒給予右美托咪定2 μg/kg；高劑量組患兒給予右美托咪定3 μg/kg；對(duì)照組患兒給予0.9%氯化鈉注射液1 ml。給藥后監(jiān)控患兒呼吸情況與氧飽和度，常規(guī)建立靜脈通路后麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣，術(shù)中吸入七氟烷，根據(jù)患兒循環(huán)情況調(diào)整揮發(fā)罐刻度。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)拉姆賽評(píng)分(Ramsey score，Ramsay)：不安靜、煩躁為1分；安靜合作為2分；嗜睡，對(duì)指令有反應(yīng)為3分；嗜睡，刺激反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡，刺激反應(yīng)遲鈍為5分；嗜睡，刺激無反應(yīng)為6分；其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意[3]。(2)改良耶魯圍術(shù)期焦慮量表(Modified Yale perioperative anxiety scale，mYPAS)評(píng)分：評(píng)估患兒焦慮狀態(tài)，對(duì)行為表現(xiàn)、情感表達(dá)、覺醒狀態(tài)、語言表達(dá)和對(duì)父母的依賴程度進(jìn)行評(píng)估，總分21～100分，評(píng)分越高表明焦慮越明顯[4]。(3)檢測(cè)患者心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 紫紺型、非紫紺型各組患兒Ramsay評(píng)分、mYPAS評(píng)分比較

紫紺型低、中及高劑量組患兒Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，mYPAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；高劑量組患兒Ramsay評(píng)分明顯高于低、中劑量組，mYPAS評(píng)分明顯低于低、中劑量組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。非紫紺型低、中及高劑量組患兒Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，mYPAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組；其中高劑量組患兒Ramsay評(píng)分明顯高于低、中劑量組，mYPAS評(píng)分明顯低于低、中劑量組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。紫紺型對(duì)照組、低、中及高劑量組患兒Ramsay評(píng)分、mYPAS評(píng)分與對(duì)應(yīng)非紫紺型對(duì)照組、低、中及高劑量組患兒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 紫紺型各組患兒Ramsay評(píng)分、mYPAS評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與低劑量組比較，bP<0.05；與中劑量組比較，cP<0.05

Note: vs. control group,aP<0.05; vs. low-dose group,bP<0.05; vs. medium-dose group,cP<0.05

表3 非紫紺型各組患兒Ramsay評(píng)分、mYPAS評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與低劑量組比較，bP<0.05；與中劑量組比較，cP<0.05

Note: vs. control group,aP<0.05; vs. low-dose group,bP<0.05; vs. medium-dose group,cP<0.05

2.2 紫紺型、非紫紺型各組患兒不同時(shí)間HR比較

給藥前、給藥后10、20和30 min，紫紺型四組患兒HR水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非紫紺型四組患兒HR水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4—5。紫紺型對(duì)照組、低、中及高劑量組患兒HR水平與對(duì)應(yīng)非紫紺型對(duì)照組、低、中及高劑量組患兒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 紫紺型各組患兒不同時(shí)間HR水平比較次/min)

注：F組間×?xí)r間=1.872，F(xiàn)組間=0.872，F(xiàn)時(shí)間=0.922；P組間×?xí)r間=0.192，P組間=0.762，P時(shí)間=0.662

Note：Fbetween groups×time=1.872，F(xiàn)between groups=0.872，F(xiàn)time=0.922；Pbetween groups×time=0.192，Pbetween groups=0.762，Ptime=0.662

表5 非紫紺型各組患兒不同時(shí)間HR水平比較次/min)

注：F組間×?xí)r間=2.012，F(xiàn)組間=1.102，F(xiàn)時(shí)間=0.981；P組間×?xí)r間=0.103，P組間=0.562，P時(shí)間=0.604

Note：Fbetween groups×time=2.012，F(xiàn)between groups=1.102，F(xiàn)time=0.981；Pbetween groups×time=0.103，Pbetween groups=0.562，Ptime=0.604

2.3 紫紺型、非紫紺型各組患兒不同時(shí)間SPO2水平比較

給藥前、給藥后10、20和30 min，紫紺型四組患兒SPO2水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非紫紺型四組患兒SPO2水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6—7。紫紺型對(duì)照組、低、中及高劑量組患兒SPO2水平與對(duì)應(yīng)非紫紺型對(duì)照組、低、中及高劑量組患兒比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 紫紺型各組患兒不同時(shí)間SpO2水平比較

注：F組間×?xí)r間=1.928，F(xiàn)組間=0.901，F(xiàn)時(shí)間=1.021；P組間×?xí)r間=0.181，P組間=0.702，P時(shí)間=0.610

Note：Fbetween groups×time=1.928，F(xiàn)between groups=0.901，F(xiàn)time=1.021；Pbetween groups×time=0.181，Pbetween groups=0.702，Ptime=0.610

表7 非紫紺型各組患兒不同時(shí)間SpO2水平比較

注：F組間×?xí)r間=2.012，F(xiàn)組間=1.011，F(xiàn)時(shí)間=1.221；P組間×?xí)r間=0.180，P組間=0.603，P時(shí)間=0.511

Note：Fbetween groups×time=2.012，F(xiàn)between groups=1.011，F(xiàn)time=1.221；Pbetween groups×time=0.180，Pbetween groups=0.603，Ptime=0.511

3 討論

3.1 先天性心臟病發(fā)病原因和機(jī)制

先天性心臟病是臨床常見的兒童心臟疾病，目前主要采取手術(shù)治療，但是圍術(shù)期麻醉對(duì)于手術(shù)成功與否具有重要意義，小兒心臟手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，麻醉藥會(huì)對(duì)患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，不利于術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)[5-6]。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小兒由于生理與心理的不成熟，表現(xiàn)出依賴性突出、自立性差，因此，焦慮、煩躁等負(fù)性情緒較為常見，通過言語或者肢體語言溝通無法讓患兒心理情緒穩(wěn)定，不利于手術(shù)開展[4，7]。心臟手術(shù)作為強(qiáng)大的外源性應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)造成人體病理生理改變，應(yīng)激反應(yīng)明顯，體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被激活，大量的兒茶酚胺釋放，心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)，心臟前后負(fù)荷壓力升高，心肌耗氧量增加[8]；同時(shí)，中性粒細(xì)胞等細(xì)胞因子在心肌缺血再灌注損傷中發(fā)揮著重要作用，促進(jìn)中性粒細(xì)胞釋放出氧自由基和蛋白酶，造成心肌損傷，最終形成惡性循環(huán)，將毛細(xì)血管前動(dòng)脈堵塞，造成微循環(huán)障礙[9-10]。

3.2 先天性心臟病手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)和鎮(zhèn)靜給藥特點(diǎn)

小兒患者術(shù)前哭鬧難以避免，但若心臟手術(shù)術(shù)前不干預(yù)，患兒哭鬧不僅會(huì)導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，還會(huì)加重原有心臟疾病，肺循環(huán)阻力增加，右向左分流或右向左分流增加，引起缺氧發(fā)作，內(nèi)環(huán)境紊亂，重者心跳驟停，而術(shù)前口服水合氯醛在麻醉誘導(dǎo)過程中有反流誤吸的危險(xiǎn)[11-12]；靜脈給予鎮(zhèn)靜劑，藥物達(dá)峰時(shí)間快，有呼吸、循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)；還有學(xué)者指出，采用咪達(dá)唑侖經(jīng)鼻給藥，鼻黏膜有燒灼感，患兒難以接受[13]。因此，尋找一種可行的、安全的且能被先天性心臟病患兒廣為接受的術(shù)前給藥方案一直是先天性心臟病手術(shù)研究的熱點(diǎn)[14]。

3.3 右美托咪定用于先天性心臟病手術(shù)的鎮(zhèn)靜效果及機(jī)制

本研究采用右美托咪定滴鼻用于先天性心臟病患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜，右美托咪定通過與腎上腺素受體相結(jié)合起到了鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，一方面，右美托咪定對(duì)人體藍(lán)斑核中的α2腎上腺素受體進(jìn)行激動(dòng)，減少了藍(lán)斑核透射作用，體內(nèi)γ氨基丁酸與神經(jīng)肽的釋放顯著增多，因此，可以抑制人體皮質(zhì)系統(tǒng)中組胺釋放[15]；另一方面，右美托咪定具有腦保護(hù)效果，可降低腦部周圍細(xì)胞兒茶酚按濃度，減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡過程，同時(shí)減輕肺通氣過程中肺臟炎癥反應(yīng)，改善患者局部氧合反應(yīng)，對(duì)肺臟具有保護(hù)意義[16]。此外，右美托咪定對(duì)人體鈣通道產(chǎn)生抑制效果，可以將鉀通道激活，促進(jìn)體內(nèi)鉀離子傳導(dǎo)，進(jìn)而產(chǎn)生了模擬鎮(zhèn)靜催眠效果，體內(nèi)細(xì)胞膜發(fā)生超級(jí)化導(dǎo)致神經(jīng)元放電減少，因此P物質(zhì)釋放減少，突觸部位可以抑制傷害性信息的傳導(dǎo)[17]。

3.4 右美托咪定滴鼻給藥的優(yōu)勢(shì)

本研究選擇了滴鼻給藥方式，人體的鼻黏膜主要分為鼻前庭、嗅區(qū)和呼吸區(qū)，其中呼吸區(qū)屬于鼻腔最大部分，黏膜中富含了豐富的毛細(xì)血管，血流量豐富，滴鼻給藥，藥物可以通過毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入到體循環(huán)中，減少了口服給藥的肝臟首過效應(yīng)，生物利用度更高[18]。滴鼻給藥方法有助于給藥，可以讓患兒熟悉的家長(zhǎng)進(jìn)行操作，患兒的依從性更高，藥物可以快速通過血-腦脊液屏障進(jìn)入人體的中樞神經(jīng)，迅速起效[19]。

3.5 本研究結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定滴鼻給藥在紫紺型先天性心臟病患兒手術(shù)中能夠有效鎮(zhèn)靜，減輕患兒焦慮狀態(tài)，其中3 μg/kg右美托咪定效果更顯著。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，右美托咪定滴鼻給藥在紫紺型先天性心臟病患兒手術(shù)中不會(huì)影響患兒基礎(chǔ)生命體征，安全可靠。此外，給藥前，給藥后10、20和30 min，紫紺型四組患兒HR、SPO2水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；非紫紺型四組患兒HR、SPO2水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；說明右美托咪定滴鼻給藥應(yīng)用于不同類型先天性心臟病患兒手術(shù)中無明顯差異。

3.6 本研究的優(yōu)勢(shì)和展望

本研究的優(yōu)勢(shì)在于證實(shí)了右美托咪定滴鼻給藥在先天性心臟病患兒手術(shù)中可以獲得更好的鎮(zhèn)靜效果，可減輕患兒焦慮狀態(tài)，有助于手術(shù)開展，為臨床合理選擇小兒先天性心臟病手術(shù)的麻醉方法提供了依據(jù)。但是，本研究隨訪時(shí)間短，入組患兒有限，因此，還需擴(kuò)充樣本量、長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)行深入研究。

綜上所述，右美托咪定滴鼻給藥用于先天性心臟病患兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的效果較好，在紫紺型和非紫紺型先天性心臟病患兒中應(yīng)用的效果相近。