朱何葉，曾維云，徐 夏，盧德強(qiáng)，蔣良富

(海南省三亞中心醫(yī)院/海南省第三人民醫(yī)院麻醉科，海南 三亞 572000)

常規(guī)胃腸鏡檢查帶給患者痛苦深、不適感強(qiáng)而導(dǎo)致不少患者依從性差，無(wú)痛胃腸鏡的應(yīng)用則極大的提高了患者依從性、耐受性[1,2]，在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛。但在麻醉中單純應(yīng)用丙泊酚，患者仍會(huì)出現(xiàn)疼痛感，導(dǎo)致劑量加大、循環(huán)抑制程度明顯、麻醉效果不佳等[3]；另外，無(wú)痛胃腸鏡檢查大多為淺麻醉且屬于侵入性操作，導(dǎo)致患者有較高的并發(fā)癥：因此，尋求臨床效果好、應(yīng)激反應(yīng)低且并發(fā)癥少的麻醉方式仍是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。而國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究表明[4,5]，納布啡具強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，且在臨床上的應(yīng)用日益增大?；诖耍F(xiàn)選取我院行無(wú)痛胃腸鏡檢查的患者作為研究對(duì)象，觀察地佐辛與納布啡及不同劑量納布啡的麻醉效果。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2018年4月至2019年4月我院收治的行胃腸鏡檢查的117例患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，按簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字表法分成3組，每組39例。丙泊酚+地佐辛記為A組，男20例，女19例；年齡41～59歲，平均年齡(52.36±7.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.23±3.89)kg/m2；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)30例、Ⅱ級(jí)9例。丙泊酚+低劑量納布啡記為B組，男22例，女17例；年齡40～60歲，平均年齡(51.33±7.59)歲；BMI 18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.15±3.97)kg/m2；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)12例。丙泊酚+高劑量納布啡記為C組，男19例，女20例；年齡42～60歲，平均年齡(51.43±7.71)歲；BMI 18.05～23.05kg/m2，平均BMI(22.45±3.98)kg/m2；ASA分級(jí)，Ⅰ級(jí)29例、Ⅱ級(jí)10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜 麻醉專家共識(shí)意見(jiàn)》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②心肺功能、呼吸功能正常；③臨床資料完整；④患者均知曉本次研究目的，并同意任一種麻醉方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物過(guò)敏；②合并急性結(jié)腸炎、先天性消化道畸形、腹腔內(nèi)廣泛黏連；③藥物依賴者。所有患者均簽署知情同意書(shū)，且3組患者年齡、ASA分級(jí)等一般資料比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法:A組、B組、C組分別予5mg地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)、0.10mg/kg納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127)、0.15mg/kg納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127)，靜脈60s注射完全，給藥5min后均靜脈泵注1.5mg/kg丙泊酚(Fresenius Kabi AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20080023)，初始350 mg/h，鏡檢開(kāi)始調(diào)整為3～5mL·kg-1·h-1。在檢查過(guò)程中視患者體動(dòng)程度調(diào)整/追加丙泊酚，若患者脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)<90%調(diào)整患者體位、面罩給氧或機(jī)械通氣，若平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)下降程度低于基礎(chǔ)值30%則給予5 mg麻黃堿，若心率(heart rate，HR)低于55次/min則給予0.3 mg阿托品。術(shù)畢送入恢復(fù)室，患者完全清醒及各生命體征平穩(wěn)后離開(kāi)手術(shù)室。

1.3 觀察指標(biāo):①生命體征。收集3組患者在麻醉前5min(T0)、睫毛反射消失(T1)、胃腸鏡檢查開(kāi)始(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)點(diǎn)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、SpO2、HR資料，并行比較。②丙泊酚用量及疼痛、認(rèn)知評(píng)分及生化指標(biāo)。以數(shù)字模擬評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)價(jià)3組患者蘇醒時(shí)的疼痛程度，得分越高示疼痛程度越深；簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，得分越低可能存在認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)越高。胃鏡腸鏡檢查6h后采集肘靜脈血，ELISA血清中高遷移率族蛋白-1(high mobility group protein box-1，HMGB-1)、γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)，并采用放射免疫沉淀法檢測(cè)血清丙二醛(methane dicarboxylic aldehyde，MDA)含量。③并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征:3組患者生命體征參數(shù)均隨時(shí)間變化而變化(P<0.05)。組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)兩兩成對(duì)比較顯示，3組患者SBP、DBP、SpO2、HR水平均呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)(P<0.05)。組間不同時(shí)點(diǎn)兩兩成對(duì)比較結(jié)果顯示，3組患者T1、T2、T3的SBP、DBP、SpO2、HR均顯著低于T0(P<0.05)，且3組間同時(shí)點(diǎn)比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者不同時(shí)點(diǎn)生命體征比較

注：*示與T0比較，P<0.05；#示與T1比較，P<0.05；^示與T2比較，P<0.05

2.2 丙泊酚用量及疼痛、認(rèn)知評(píng)分:3組患者在丙泊酚用量、NRS評(píng)分及生化指標(biāo)上比較差異顯著(P<0.05)，且以C組患者丙泊酚用量、NRS評(píng)分、生化指標(biāo)顯著低于A組、B組(P<0.05)，B組丙泊酚用量、NRS評(píng)分、生化指標(biāo)顯著低于A組(P<0.05)；而3組患者在MMSE評(píng)分上比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者丙泊酚用量及疼痛認(rèn)知評(píng)分比較

注：①示與A組比較，t=13.716、4.85、3.601、9.257、9.842、5.137、27.083、9.286、9.658、15.78、12.52、7.516，P<0.05；②示與B組比較，t=12.247、9.532、6.066、7.146、2.431，P<0.05

2.3 并發(fā)癥:3組患者并發(fā)癥發(fā)生率具顯著差異(P<0.05)，且以C組發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者并發(fā)癥比較n(%)

注：①示與A組比較，χ2=6.642，P<0.05

3 討 論

盡管我國(guó)臨床很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都在應(yīng)用常規(guī)胃腸鏡檢查，其操作技術(shù)成熟、費(fèi)用低廉，但檢查過(guò)程中，患者處于意識(shí)完全清醒狀態(tài)，而在檢查過(guò)程中，胃腸鏡檢查可刺激結(jié)胃腸而導(dǎo)致交感神經(jīng)過(guò)度興奮，并引發(fā)惡心、嘔吐、嗆咳、腹痛等事件導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，也導(dǎo)致患者因恐懼、不適而無(wú)法配合；另外，插入時(shí)也會(huì)對(duì)咽壁產(chǎn)生刺激而引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，且胃腸道也因牽拉而引起的劇烈疼痛可能致使患者出現(xiàn)心臟驟停。隨人們生活水平提高、無(wú)痛內(nèi)鏡技術(shù)完善、患者認(rèn)知提高等，越來(lái)越多消化內(nèi)科患者選擇無(wú)痛胃腸鏡。

無(wú)痛胃腸鏡是在常規(guī)內(nèi)鏡檢查中結(jié)合現(xiàn)代麻醉技術(shù)，患者在檢查過(guò)程中處于淺睡眠的麻醉狀態(tài)，其不適感、疼痛感、應(yīng)激反應(yīng)大大降低。丙泊酚因起效快、麻醉深度好、蘇醒快、藥效穩(wěn)定等特點(diǎn)，在無(wú)痛胃腸鏡、宮腔鏡、人工流產(chǎn)術(shù)中作為首選麻醉用藥[7,8]；但單純應(yīng)用丙泊酚，劑量大、推注快導(dǎo)致呼吸抑制、心血管抑制程度明顯，因此臨床麻醉采取以丙泊酚復(fù)合其他藥物的方式，其中以復(fù)合阿片類為常見(jiàn)麻醉方案。阿片類受體可分為κ、μ、δ三種，其中κ受體不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制作用。地佐辛對(duì)κ受體激動(dòng)，對(duì)μ受體兼有激動(dòng)拮抗雙重作用，對(duì)δ受體部分激動(dòng)，在注射10min后分布可達(dá)95%[9]，其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好。本組案例結(jié)果顯示，3組患者生命體征在T1時(shí)刻顯著變化，至T3時(shí)刻逐漸恢復(fù)正常，但3組患者同時(shí)點(diǎn)各組間之間無(wú)顯著差異，且3組患者術(shù)后MMSE評(píng)分也無(wú)顯著差異，表明地佐辛、納布啡均有良好的麻醉效果，對(duì)患者認(rèn)知功能影響小。相比于納布啡，地佐辛組丙泊酚用量、NRS顯著升高，提示納布啡鎮(zhèn)痛效果更好、時(shí)間更長(zhǎng)，這與周俊輝等[10]的研究一致；且就相關(guān)生化指標(biāo)比較，B組、C組手術(shù)創(chuàng)傷所引發(fā)的炎性反應(yīng)(HMGB-1、IFN-γ、CRP)、氧化應(yīng)激(MDA)的激活程度更??；更為重要的是，相比于A組51.28%的并發(fā)癥發(fā)生率，B組并發(fā)癥發(fā)生率降低，而C組發(fā)生率則明顯低于A組發(fā)生率(P<0.05)：因地佐辛對(duì)δ受體有激動(dòng)作用導(dǎo)致仍存在呼吸抑制作用[11]。納布啡是一種親脂性的半合成阿片樣物質(zhì)，作為κ受體激動(dòng)劑、μ受體拮抗劑，因雙重療效可促使鎮(zhèn)痛程度趨于平衡而表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛效果更好；其作用時(shí)間較長(zhǎng)，因此術(shù)畢仍可提供一定的鎮(zhèn)痛效果而表現(xiàn)為疼痛下降，進(jìn)而減輕各不良生理、心理影響；另外，因?yàn)榭梢詼p輕μ受體作用，因此可降低呼吸抑制、惡心嘔吐反應(yīng)[12]，而表現(xiàn)為副作用小。另外，就不同劑量的納布啡比較，以高劑量的C組作用效果更好，這可能是因?yàn)榧{布啡分布作用部位的半衰期較長(zhǎng)，在治療10min后其分布低于50%，因此高劑量的C組臨床效果更好。

總而言之，采取丙泊酚復(fù)合納布啡的麻醉方案要優(yōu)于丙泊酚復(fù)合地佐辛，而納布啡方案中以高劑量?jī)?yōu)于低劑量；但臨床實(shí)際采取何種方案，還需根據(jù)患者自身要求及特征進(jìn)行選擇。