田 彬, 肖江衛(wèi), 申偉文, 王紹華, 李 洋

(1.四川省簡(jiǎn)陽(yáng)市人民醫(yī)院普外科, 四川 簡(jiǎn)陽(yáng) 641400 2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科, 四川 成都 610500)

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在國(guó)內(nèi)及全球均高居第3位[1]。而目前國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究顯示，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率不僅仍處于高水平，且具有上升趨勢(shì)[2]。腹腔鏡手術(shù)在結(jié)腸癌的臨床治療中已應(yīng)用近30年，淋巴結(jié)清掃效果及腫瘤切除程度與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，且其具有創(chuàng)傷小、胃腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛應(yīng)用。較多研究比較了開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)術(shù)后結(jié)腸癌患者長(zhǎng)期生存率，得出長(zhǎng)期生存率相近的結(jié)論[3]。但較少研究比較兩種手術(shù)方式造成的創(chuàng)傷應(yīng)激。創(chuàng)傷應(yīng)激不僅對(duì)患者心理狀態(tài)影響較大，也可能對(duì)免疫功能產(chǎn)生抑制作用。隨著醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，追求盡量小的創(chuàng)傷應(yīng)激也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要目標(biāo)。本次研究對(duì)腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激及預(yù)后的影響進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取醫(yī)院2012年8月至2015年3月收治的96例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行研究，按簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法分為微創(chuàng)組與開(kāi)腹組。微創(chuàng)組患者48例，男性患者31例，女性患者17例，TNM分期包括Ⅰ期17例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例，腫瘤分型包括潰瘍型13例，浸潤(rùn)型17例，腫塊型18例，分化程度包括高分化19例，中分化19例，低分化10例，根治性手術(shù)方式包括右半結(jié)腸根治術(shù)22例，左半結(jié)腸根治術(shù)14例，橫結(jié)腸根治術(shù)2例，乙狀結(jié)腸根治術(shù)10例。開(kāi)腹組患者48例，男性患者29例，女性患者19例，TNM分期包括Ⅰ期15例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例，腫瘤分型包括潰瘍型15例，浸潤(rùn)型18例，腫塊型15例，分化程度包括高分化17例，中分化23例，低分化8例，根治性手術(shù)方式包括右半結(jié)腸根治術(shù)21例，左半結(jié)腸根治術(shù)16例，橫結(jié)腸根治術(shù)1例，乙狀結(jié)腸根治術(shù)10例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn)：TNM分期Ⅰ期～Ⅲ期；既往無(wú)胃腸道癌手術(shù)史；影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟或肺部轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑<5cm；未合并重要臟器功能障礙；依從性好；患者簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腹水、盆腔轉(zhuǎn)移或腹膜轉(zhuǎn)移者；合并腸穿孔或腸梗阻者；術(shù)中腫瘤破潰者；不耐受全身麻醉及建立氣腹者；行姑息性手術(shù)者；妊娠期婦女；臨床及隨訪資料不完整者。

1.3 治療方案:經(jīng)靜脈預(yù)防性給藥進(jìn)行抗感染治療，清潔腸道，留置尿管。術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡或CT檢查定位腫瘤位置，并結(jié)合腹部超聲及X線片檢查結(jié)果進(jìn)行分期，選取合適的治療方案。微創(chuàng)組采用腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)治療，行全身麻醉，乙狀結(jié)腸或橫結(jié)腸腫瘤者采用截石位，降結(jié)腸腫瘤者采用右傾位，升結(jié)腸腫瘤者采用左傾位。常規(guī)建立氣腹，采用5孔法置入腔鏡和器械，探查腫瘤位置、大小、轉(zhuǎn)移等情況。腫瘤分布在升結(jié)腸或盲腸采用右半結(jié)腸根治術(shù)治療，于根部結(jié)扎右結(jié)腸血管及回結(jié)腸血管，行淋巴結(jié)清掃術(shù)；腫瘤分布在橫結(jié)腸中部時(shí)采用橫結(jié)腸根治術(shù)治療，將腸系膜下血管于根部結(jié)扎，行淋巴結(jié)清掃術(shù)；腫瘤分布在乙狀結(jié)腸時(shí)采用乙狀結(jié)腸根治術(shù)治療，將乙狀結(jié)腸血管于根部結(jié)扎，行淋巴結(jié)清掃術(shù)；腫瘤分布于降結(jié)腸時(shí)采用左半結(jié)腸根治術(shù)治療，將腸系膜下血管于根部結(jié)扎，行淋巴結(jié)清掃術(shù)。微創(chuàng)組治療時(shí)行體內(nèi)或體外端對(duì)端腸吻合術(shù)。開(kāi)腹組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療。術(shù)后7d常規(guī)給予抗感染治療。對(duì)合并淋巴結(jié)活檢數(shù)量<12枚、組織學(xué)低分化、腫瘤浸潤(rùn)血管或淋巴結(jié)等高危因素的Ⅱ期及Ⅲ期患者給予6個(gè)周期輔助化療，主要采用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱、奧沙利鉑聯(lián)合甲酰四氫葉酸及5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣聯(lián)合5-氟尿嘧啶等化療方案。

1.4 觀察指標(biāo):手術(shù)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、淋巴結(jié)清掃數(shù)、肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)；創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)：檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后1d、3d、5d時(shí)皮質(zhì)醇、醛固酮及腎上腺素水平，腎上腺素采用高效液相色譜聯(lián)合電化學(xué)法檢測(cè)，醛固酮及皮質(zhì)醇采用放射免疫法檢測(cè)；并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況；預(yù)后：術(shù)后第1年3個(gè)月隨訪1次，后續(xù)半年隨訪1次。統(tǒng)計(jì)隨訪期間局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及生存情況。組織學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吻合口及盆壁、會(huì)陰、trocar孔、腸管及切口部位腫瘤為局部復(fù)發(fā)，腦、肺、腹膜及肝臟發(fā)現(xiàn)腫瘤為轉(zhuǎn)移。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較:微創(chuàng)組術(shù)中出血量低于開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度短于開(kāi)腹組，肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間早于開(kāi)腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)及住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較:兩組患者術(shù)前醛固酮、皮質(zhì)醇及腎上腺素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1d、3d、5d時(shí)微創(chuàng)組醛固酮、皮質(zhì)醇及腎上腺素水平均低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較:兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率及不同類(lèi)型并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其中開(kāi)腹組1例吻合口瘺及2例腸梗阻經(jīng)手術(shù)治愈，其余并發(fā)癥采用保守治療后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較n(%)

2.4 兩組患者預(yù)后比較:微創(chuàng)組術(shù)后中位隨訪時(shí)間為53個(gè)月(39～82個(gè)月)，開(kāi)腹組術(shù)后中位隨訪時(shí)間為55個(gè)月(37～84個(gè)月)，隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組5例患者失訪，開(kāi)腹組9例患者失訪。兩組患者5年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總體生存率及無(wú)瘤生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較n(%)

3 討 論

由于切口復(fù)發(fā)率較開(kāi)腹手術(shù)高，早期應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌時(shí)其腫瘤學(xué)安全性受到廣泛質(zhì)疑。但近年來(lái)腹腔鏡器械及操作技術(shù)的改善，治療結(jié)腸癌的安全性也得到顯著提升。本次研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組術(shù)中出血量低于開(kāi)腹組，切口長(zhǎng)度短于開(kāi)腹組，肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間早于開(kāi)腹組，該結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)在微創(chuàng)、術(shù)后消化道功能恢復(fù)方面優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。較多研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)長(zhǎng)，并將其歸因于操作難度因素[4]。但也有兩者手術(shù)時(shí)間相近的報(bào)道[5]。本次研究即發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組與開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，這可能與腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌中的應(yīng)用更為成熟有關(guān)，操作技術(shù)及器械條件的改善促進(jìn)了手術(shù)時(shí)間的縮短。淋巴結(jié)清掃數(shù)被認(rèn)為對(duì)腫瘤預(yù)后有一定評(píng)估價(jià)值[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃數(shù)越多，Ⅱ期及Ⅲ期結(jié)腸癌患者生存率越高[7]。本次研究中發(fā)現(xiàn)兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)與既往文獻(xiàn)報(bào)道相近，且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種手術(shù)的淋巴結(jié)清掃效果相近。

適當(dāng)?shù)膭?chuàng)傷應(yīng)激是機(jī)體對(duì)抗外界損害的正常反應(yīng)，有利于保護(hù)機(jī)體功能，但過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)則可能進(jìn)一步加重組織損傷[8]。手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的刺激作用經(jīng)外周神經(jīng)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)，刺激交感神經(jīng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮性增強(qiáng)[9]。腎上腺皮質(zhì)可促進(jìn)粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等炎癥因子活化，進(jìn)而激活腎素和血管緊張素系統(tǒng)[10]。已有研究證實(shí)，創(chuàng)傷應(yīng)激可刺激下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而促使腎上腺素及皮質(zhì)醇分泌量增高[11]。而腎上腺素與皮質(zhì)醇可增強(qiáng)腺垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能[12]。還有研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇水平與應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)[13]。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮水平均較術(shù)前增高，爾后逐漸降低。而在術(shù)后第1d、3d及5d時(shí)微創(chuàng)組創(chuàng)傷應(yīng)激各指標(biāo)水平均低于開(kāi)腹組。該結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)結(jié)腸癌患者造成的創(chuàng)傷應(yīng)激較開(kāi)腹手術(shù)小。邱東達(dá)[14]的比較了右半結(jié)腸癌切除術(shù)中腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)創(chuàng)傷影響的影響，與本次研究結(jié)果一致。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)，其導(dǎo)致的創(chuàng)傷較開(kāi)腹手術(shù)小，創(chuàng)傷應(yīng)激作用也相應(yīng)減輕。既往有研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)腫瘤性安全性不及開(kāi)腹手術(shù)，主要考慮切口及trocar孔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[15]。本次研究中主要采用以下措施降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)：①常規(guī)采用切口保護(hù)裝置；②作合適大小的切口，避免拖出標(biāo)本時(shí)產(chǎn)生損傷；③精細(xì)操作避免損傷結(jié)腸。研究結(jié)果顯示，兩組患者局部復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明合理操作可提高腹腔鏡手術(shù)腫瘤性安全性。從遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總體生存率及無(wú)瘤生存率三個(gè)方面比較兩組患者預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示在結(jié)腸癌手術(shù)治療中腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)可取得相似的遠(yuǎn)期治療效果。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)腸癌預(yù)后與開(kāi)腹手術(shù)相近，但手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷應(yīng)激較小。但本次研究樣本量較小，研究結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，本次研究未納入TNM Ⅳ期患者，兩種手術(shù)對(duì)TNM Ⅳ期結(jié)腸癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激和預(yù)后的影響有待研究。