繆 愷, 胡毓婷, 張招德

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院眼科, 福建 寧德 352100 2.福建省寧德市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科, 福建 寧德 352100)

青光眼是臨床上常見(jiàn)的眼病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，對(duì)視神經(jīng)損害是不可逆的，能夠?qū)е虏豢赡嫘匝勖1]。閉角型青光眼(Acute-angle Closure Glaucoma，ACG)是指由于眼球前房角關(guān)閉導(dǎo)致的青光眼，患者伴有眼壓增高、眼部疼痛等癥狀，急性發(fā)病時(shí)需給予及時(shí)治療否則患者致盲風(fēng)險(xiǎn)大幅度提升[2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[3]顯示，青光眼的致盲率約為16%，而其中超過(guò)76%患者為ACG。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，我國(guó)ACG的發(fā)病率大約是白種人的10倍。因此，防治ACG非常必要。Nd:YAG激光具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如，穿透力強(qiáng)但持續(xù)作用時(shí)間短，基本不會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生熱損傷，是臨床治療ACG有效方法。激光虹膜周邊切開術(shù)(Laser Peripheral Iridotomy，LPI)能夠通過(guò)制造虹膜周邊孔來(lái)解除瞳孔阻滯，最終降低眼壓，實(shí)現(xiàn)較好的臨床治療效果。LPI操作簡(jiǎn)單、安全、有效、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用效果良好[4]。但是，當(dāng)前關(guān)于不同能量等級(jí)Nd:YAG LPI治療ACG對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的差異情況報(bào)告較少。在本實(shí)驗(yàn)內(nèi)，我們觀察了高、中、低能量Nd:YAG LPI治療老年ACG的臨床效果，并觀察其對(duì)患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞的不同影響。現(xiàn)將有關(guān)資料與實(shí)驗(yàn)結(jié)果整理報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:篩選2016年1月至2019年1月期間在我院接受MSI治療的老年ACG患者122例納入本實(shí)驗(yàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《眼科常見(jiàn)病臨床診療》[5]中關(guān)于ACG的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床前期、緩解期ACG；③慢性ACG；④術(shù)前15d未使用降眼壓藥物；⑤眼壓<21mmHg；⑥眼底檢查杯盤比≤0.6；⑦視野無(wú)損害；⑧經(jīng)前房角鏡(或)超聲生物顯微鏡檢査檢查，提示動(dòng)態(tài)下見(jiàn)無(wú)粘連或粘連范圍<180度；⑨患者知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重角膜水腫或混濁者；②合并嚴(yán)重慢性葡萄膜炎者；③周邊前房極淺或消失者；④妊娠及哺乳期女性；⑤合并惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病以及精神疾患、認(rèn)知異常者；⑥嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全不耐受手術(shù)或麻醉者；⑦治療依從性差者；⑧無(wú)法按時(shí)復(fù)查或無(wú)法獲得隨訪者。采用回顧性分析方法，根據(jù)術(shù)中激光能量的高低將所有患者分為三組，41例接受低能量(0～20mJ)Nd:YAG激光治療納入A組(n=41)，42例接受中能量(21～45mJ)Nd:YAG激光治療納入B組(n=42)，39例接受高能量(>45mJ)Nd:YAG激光治療納入C組(n=39)。A組中，男性14例(19眼)，女性27例(32眼)；年齡39～75歲，平均(57.42±9.53)歲；眼壓36～62mmHg，平均(46.77±8.93)mmHg；臨床前期21例，緩解期11例，慢性期9例。B組中，男性16例(20眼)，女性26例(31眼)；年齡38～75歲，平均(56.57±9.24)歲；眼壓35～62mmHg，平均(45.49±8.57)mmHg；臨床前期22例，緩解期10例，慢性期10例。C組中，男性13例(19眼)，女性26例(33眼)；年齡37～75歲，平均(57.55±9.49)歲；眼壓35～61mmHg，平均(45.48±8.71)mmHg；臨床前期20例，緩解期10例，慢性期9例。三組患者在性別、年齡等一般資料方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:所有患者術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，內(nèi)容包括視野、最佳矯正視力、前房房角鏡檢查、測(cè)量中央及周邊前房深度等。術(shù)前3d，患者滴用1%毛果蕓香堿滴眼液，每日2～3次；術(shù)前1h滴1%匹羅卡品滴眼縮瞳，滴0.5%鹽酸丙美卡因行表面麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法:所有患者手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師進(jìn)行，患者取仰臥位，在角膜接觸鏡表明涂抹少許眼膏，激光孔位置顳上方或鼻上方隱窩最薄處為最佳，如果沒(méi)有隱窩，則以虹膜紋理疏松、虹膜裂隙或房角較寬處作為激光孔位，初始激光能量1.0～2.5mJ(單次激光能量也以此為度)，擊穿虹膜后下調(diào)能量將孔邊緣切割整齊。虹膜擊穿特征：①前方出現(xiàn)蘑菇云征，②前房深度增加，③房水回流征陽(yáng)性，④裂隙燈下可見(jiàn)激光孔有桔紅色眼底反光。

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后以妥布霉素地塞米松滴眼液滴術(shù)眼常規(guī)抗感染，3次/d，用藥7d。常規(guī)監(jiān)測(cè)眼壓。

1.3 觀察內(nèi)容:觀察兩組患者手術(shù)前以及手術(shù)后1周、1月、3月的眼壓變化情況。采用非接觸型角膜內(nèi)皮顯微鏡檢測(cè)所有患者手術(shù)之前以及手術(shù)1周、1月、3月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況，角膜內(nèi)皮細(xì)胞包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積3項(xiàng)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 眼壓:A組、B組、C組術(shù)后1周、1月、3月的眼壓與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，三組間術(shù)后1周、1月、3月的眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)前后的眼壓變化情況

2.2 角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo):A組、B組術(shù)后1周、1月、3月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；C組術(shù)后1周、1月、3月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組患者手術(shù)前后的各項(xiàng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)比較

組別平均細(xì)胞面積(μm2)術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1月 術(shù)后3月A組428.5±152.4420.9±158.4435.2±144.9432.6±142.5B組430.9±143.5429.5±129.8433.9±133.5430.8±429.8C組405.6±154.2469.8±120.7475.6±131.2480.6±129.5F4.205182.835171.935190.738P>0.05<0.05<0.05<0.05

2.3 相關(guān)性分析:C組的激光能量與角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度存在負(fù)相關(guān)(r=-0.692，P<0.01)，與細(xì)胞面積無(wú)明顯相關(guān)性(r=1.024，P>0.05)。

3 討 論

ACG的主要發(fā)病機(jī)制是瞳孔阻滯。LPI通過(guò)切孔直接溝通前后房能夠有效解除瞳孔阻滯，在降低眼壓、改善房角深度、緩解視功能損傷等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，價(jià)值該術(shù)式可以降低濾過(guò)性手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，大量臨床實(shí)踐結(jié)果已經(jīng)證實(shí)了IPI是治療ACG的有效方式，獲得了廣泛的臨床應(yīng)用[6,7]。

在健康狀態(tài)下，角膜為維持透光，關(guān)鍵在于其處于相對(duì)脫水的狀態(tài)中。但是隨著年齡的增長(zhǎng)，身體機(jī)能的改變會(huì)使得角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸的降低，并逐漸影響角膜的透光性。角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損能夠在一定程度降低細(xì)胞自身的屏障功能，在不同程度上影響視功能[8]。因此，研究不同能量Nd:YAG激光手術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷情況具有很大的臨床指導(dǎo)意義，能夠?qū)ξ磥?lái)類似的臨床治療提供有益參考。Nd:YAG激光的優(yōu)勢(shì)在于不產(chǎn)熱的情況下切割靶組織，其作用原理是紅外激光能夠電離靶組織，操作中產(chǎn)生的等離子體會(huì)快速膨脹，以形成的震蕩沖擊波發(fā)揮切割作用[9]。但有文獻(xiàn)[10]報(bào)道，Nd:YAG LPI術(shù)會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷作用，總結(jié)起來(lái)，其原因主要是：一是激光的局部輻射會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，且能量越高，輻射越大，損傷越大；二是激光的震蕩波和聲效應(yīng)會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，且同樣與激光能量呈正相關(guān)；三是切割虹膜過(guò)程中的色素及碎屑對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生損傷，同樣與激光能量呈正相關(guān)。因此，我們觀察對(duì)比了低能量(0～20mJ)、中能量(21～45mJ)、高能量(>45mJ)Nd:YAG LPI術(shù)治療ACG患者對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響差異。在本研究中，低能量組、中能量組術(shù)后1周、1月、3月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，但高能量術(shù)后1周、1月、3月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、最大細(xì)胞面積、平均細(xì)胞面積與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示>45mJ的Nd:YAG會(huì)對(duì)ACG患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生不利影響；另外，經(jīng)相關(guān)性分析，C組的激光能量與角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度存在負(fù)相關(guān)(r=-0.692，P<0.01)，證實(shí)了上述論點(diǎn)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組術(shù)后術(shù)后1周、1月、3月的眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，表明了3中能量級(jí)的激光治療效果基本相同。因此，≤45mJ可以看作是LPI手術(shù)的安全閾值。

綜上所述，高、中、低能量Nd:YAG激光行MSI治療ACG的臨床療效基本相同，但低、中能量Nd:YAG激光治療的安全性優(yōu)于高能量，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)明顯損傷，建議治療激光總能量不超過(guò)45mJ。