王志剛，鄧建軍，岳奇俊，張 政，劉 曉

(武警湖北總隊(duì)醫(yī)院外二科，湖北 武漢 430061)

膽石癥為肝膽外科常見疾病，肝膽管結(jié)石病病情復(fù)雜、治療困難、并發(fā)癥多等臨床特點(diǎn)[1]。膽石癥隨病情進(jìn)展，易引起急慢性膽囊炎等并發(fā)癥，影響預(yù)后[2]。目前多予以手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)病例并不少見，特別是保膽手術(shù)興起后，復(fù)發(fā)性膽石癥更為多見[3]。纖維膽道鏡技術(shù)在肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石治療中體現(xiàn)了重要價(jià)值，但對(duì)于部分直徑較大、多發(fā)性、嵌頓等的復(fù)雜結(jié)石，仍較難清除。近年來(lái)，鈥激光碎石術(shù)為治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石提供了新的思路[4]。對(duì)此，觀察T型管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光在肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石治療中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2014年4月至2019年4月我院50例肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽道鏡檢查取石前彩超和鏡下證實(shí)存在肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石；結(jié)石致肝內(nèi)膽管狹窄、直徑>1.0cm的大結(jié)石、質(zhì)地堅(jiān)硬結(jié)石、嵌頓結(jié)石；無(wú)膽道急性感染；無(wú)全身出血性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤者；存在其他原因引起的消化系統(tǒng)疾??；有其他肝炎等其他因素致肝功能異常者，心肺腎等其他重要臟器功能不全者；臨床資料不全者。根據(jù)治療術(shù)式分為T型管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光組(聯(lián)合組，n=23)和膽道鏡下常規(guī)取石術(shù)組(常規(guī)組，n=27)。其中聯(lián)合組男9例，女14例；年齡26～69歲，平均年齡(45.82±8.71)歲；單發(fā)7例，多發(fā)16例；結(jié)石部位：左右肝內(nèi)膽管及膽總管7例，膽總管并左肝內(nèi)膽管5例，膽總管并右肝內(nèi)膽管2例，膽總管3例，左肝管4例，右肝管2例。常規(guī)組男11例，女16例；年齡25～70歲，平均年齡(46.27±9.15)歲]；單發(fā)8例，多發(fā)19例；結(jié)石部位：左右肝內(nèi)膽管及膽總管9例，膽總管并左肝內(nèi)膽管6例，膽總管并右肝內(nèi)膽管2例，膽總管3例，左肝管5例，右肝管2例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法:聯(lián)合組：患者取平臥位，常規(guī)消毒，氣管插管全麻，拔除T管，粘貼手術(shù)薄膜，將OLYMPUS OTV-SI電子膽道鏡經(jīng)T管竇道置入，探查膽道術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石分布情況及肝內(nèi)膽管解剖變異情況，探明后進(jìn)行鈥激光碎石；采用北京愛科凱能鈥激光治療機(jī)；將鈥激光光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡置入，超出膽道鏡0.5 cm，功率20 W，由結(jié)石邊緣開始碎石，同時(shí)持續(xù)灌送生理鹽水，點(diǎn)射3～8次，3～5mm碎石以網(wǎng)籃取出，<3mm碎石沖洗或自行排出；術(shù)畢行膽管沖洗，置入18F～22F號(hào)T管或8-14號(hào)導(dǎo)尿管并固定完全。對(duì)照組：拔除T管后置入纖維膽道鏡，逐級(jí)檢查，用取石鉗、網(wǎng)籃取出結(jié)石，對(duì)于套取困難者可用橫切挖溝法將結(jié)石破碎或應(yīng)用液電碎石儀將結(jié)石破碎后分塊取出；對(duì)于細(xì)碎結(jié)石，通過吸引或沖洗等方式排出；無(wú)法取出者留置T管，2個(gè)月后待水腫、膽管炎癥消退再行取石。

1.3 觀察指標(biāo):觀察手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、取石成功率)。于術(shù)前及術(shù)后3d時(shí)采集患者外周血6mL，離心分離血清，采用PUZS-300全自動(dòng)生化分析儀及配套是結(jié)合檢測(cè)血清膽汁生化指標(biāo)[總膽紅素(TBil)、總膽汁酸(TBA)、結(jié)合膽紅素(DBil)]及肝功酶學(xué)指標(biāo)[堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)]水平。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況：聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于常規(guī)組，取石成功率高于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3d時(shí)血清TBil TBA DBil水平比較

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后3d時(shí)血清ALP ALT AST水平比較

2.2 血清膽汁生化指標(biāo)：術(shù)后3d時(shí)，兩組血清TBil、TBA、DBil水平均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組降幅大于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

2.3 肝功酶學(xué)指標(biāo)：術(shù)后3d時(shí)，兩組血清ALP、ALT、AST水平均較術(shù)前降低，且聯(lián)合組降幅大于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況：聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于常規(guī)組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

針對(duì)膽石癥目前多采取手術(shù)治療，肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的基本原則是去除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)[5]。但因膽道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且存在變異情況，部分肝內(nèi)膽管結(jié)石廣泛、彌漫存在，殘余結(jié)石發(fā)生率較高，導(dǎo)致部分患者需再次行膽道手術(shù)。

纖維膽道鏡作為一種可直視下觀察膽道并處理病變的特制器械，向上可探查肝內(nèi)膽道深達(dá)Ⅲ、Ⅳ級(jí)的膽管，向下可至膽總管下部十二指腸乳頭，甚至十二指腸內(nèi)，其裝配CCD感光元件，成像質(zhì)量高，能直接反映膽管內(nèi)情況，在膽道手術(shù)中或膽道術(shù)后帶有T管患者中應(yīng)用廣泛[6]。纖維膽管鏡可利用T管竇道、預(yù)置腸道盲襻等途徑進(jìn)入肝內(nèi)外膽管，其優(yōu)勢(shì)在于可在直視下到達(dá)肝內(nèi)膽管病變部位，尤其在治療肝內(nèi)殘余結(jié)石等發(fā)揮著重要的作用。但肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石常存在結(jié)石直徑>1.0cm、質(zhì)地堅(jiān)硬、嵌頓、填充堵塞膽管等情況，網(wǎng)籃取石法、導(dǎo)向鉗夾法、加壓沖洗法、液電碎石等常規(guī)取石手段在面對(duì)上述情況時(shí)存在效率低、耗時(shí)長(zhǎng)等弊端，增加取石次數(shù)和患者痛苦[7]。鈥激光可使光纖和結(jié)石間的水汽化產(chǎn)生微小氣泡，作用于結(jié)石，達(dá)到粉碎目的。其以0.25ms極短時(shí)間呈脈沖形式發(fā)射，以10kW的瞬時(shí)功率可粉碎各種結(jié)石，且因發(fā)射時(shí)間短不會(huì)引起向組織的熱傳導(dǎo)，安全性良好[8]。本研究也顯示，T型管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石相較于常規(guī)膽道鏡下常規(guī)取石術(shù)手術(shù)情況更優(yōu)，可顯著提升取石成功率。

同時(shí)，文獻(xiàn)顯示，鈥激光光束具有較強(qiáng)的吸水性，熱效應(yīng)≤550μm，壞死帶≤82μm，不易損傷周邊其他組織，不易出現(xiàn)瘢痕，利于傷口愈合。鈥激光擁有汽化、切割、電凝等諸多功能，能對(duì)組織邊緣進(jìn)行修整，避免留下臺(tái)階或者假性絞鎖，利于結(jié)石排出，保證結(jié)石取凈和通暢引流，解除膽道梗阻并消除病因，減少對(duì)肝功能的損害。本研究中，術(shù)后3d時(shí)，聯(lián)合組血清TBil、TBA、DBil、ALP、ALT、AST水平改善情況優(yōu)于常規(guī)組，顯示T型管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石有助于調(diào)節(jié)膽汁成分，利于患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。此外，鈥激光經(jīng)具備可曲性的氧化硅石英光纖傳導(dǎo)，適合內(nèi)鏡治療，無(wú)需對(duì)器械進(jìn)行頻繁更換，其作為脈沖式激光，其熱效應(yīng)一般只作用于組織表層，不易引起膽管損傷，且鈥激光止血效果佳，止血時(shí)間不及電刀的1/14，故不易引起常規(guī)膽道鏡下常規(guī)取石術(shù)中常見的膽管損傷、出血等并發(fā)癥，更具安全性。本研究中，聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于常規(guī)組，與上述研究基本一致。

綜上所述，相較于膽道鏡下常規(guī)取石術(shù)，T型管竇道膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石可顯著改善手術(shù)情況，提升取石成功率，并有助于調(diào)節(jié)膽汁成分，改善肝功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，更具優(yōu)勢(shì)。