陳皖萍，林 丹，盧 薇

臺(tái)州市中心醫(yī)院(臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院)，浙江臺(tái)州 318015

腦卒中患者常因下肢肌力的下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)范疇的縮小、平衡功能的異常、步態(tài)異常等而處于較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)[1]，其中步態(tài)異常是跌倒最為直接與重要危險(xiǎn)因素[2]。陳麗清等[3]的研究顯示，康復(fù)治療中腦卒中患者跌倒發(fā)生率高達(dá)14%～39%，返回社區(qū)生活的腦卒中患者跌倒發(fā)生率更上升至37.5%～70.0%。而跌倒又可致腦卒中患者遭受骨折及外傷等二次傷害，影響康復(fù)進(jìn)程，并進(jìn)一步增加臥床并發(fā)癥發(fā)生率[4-5]。因此，大量腦卒中患者一旦離開醫(yī)院康復(fù)治療室環(huán)境，開展基本非危險(xiǎn)性日?；顒?dòng)時(shí)會(huì)因害怕跌倒而處于有意識(shí)的活動(dòng)限制、社會(huì)參與度下滑以及長(zhǎng)期臥床困境之中,影響康復(fù)。社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練指讓患者在與社會(huì)生活環(huán)境高度相仿的場(chǎng)景下進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，以推動(dòng)患者社區(qū)回歸進(jìn)程，降低安全隱患。為了促進(jìn)腦卒中患者康復(fù)效果，臺(tái)州市中心醫(yī)院設(shè)計(jì)社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練方案，即讓患者在與社會(huì)生活環(huán)境高度相仿的場(chǎng)景下進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，并應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)期老年患者中，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臺(tái)州市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科出院患者，符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，處于康復(fù)階段，年齡在60歲以上，未并存語(yǔ)言認(rèn)知障礙，有能力在無輔助工具支持下獨(dú)立連續(xù)行走至少30 m距離，于居家環(huán)境中康復(fù)并有專人陪護(hù)；患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎肝心功能不全，惡性腫瘤，呼吸衰竭，有精神病史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：出院3個(gè)月內(nèi)死亡，失訪。2017年3月至2019年4月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組，每組60例，干預(yù)過程未發(fā)生脫落病例。對(duì)照組：男35例，女25例；年齡60～76歲，平均(68.32±8.24)歲；高中及以下42例，大專及以上18例；腦梗死27例，腦出血33例；病程(18.55±2.36)d。觀察組：男36例，女24例；年齡60～76歲，平均(68.57±8.33)歲；高中及以下44例，大專及以上16例；腦梗死28例，腦出血32例；病程(18.61±2.19)d。兩組患者的性別、年齡、教育經(jīng)歷、病種、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

給予常規(guī)出院康復(fù)護(hù)理。出院后，通過每2周1次電話指導(dǎo)方式向患者開展個(gè)體化、循序漸進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，內(nèi)容包括肌力與重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、靜蹲與起立訓(xùn)練、直抬腿與踝泵訓(xùn)練、常規(guī)步態(tài)與平地行走訓(xùn)練、側(cè)方位行走與交叉步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等，每周訓(xùn)練5次，每次訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為60 min，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練。即于常規(guī)訓(xùn)練完成之后安排訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練5次，連續(xù)訓(xùn)練8周。

1.2.2.1 建立訓(xùn)練小組

由1名專業(yè)康復(fù)治療師與2名?？浦髦吾t(yī)師任訓(xùn)練顧問，4名經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)士任訓(xùn)練員確保訓(xùn)練安全性與質(zhì)量。

1.2.2.2 社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練

訓(xùn)練內(nèi)容包括基于跌倒預(yù)防技巧的平衡訓(xùn)練、社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境模擬訓(xùn)練及復(fù)雜行走技巧實(shí)境搭建訓(xùn)練?；诘诡A(yù)防技巧的平衡訓(xùn)練：訓(xùn)練患者技巧性抵抗不同方向的推動(dòng)力以維持自身平衡，以不同方式與不同力度、不同方向向患者身體的不同部位發(fā)出推動(dòng)力，引導(dǎo)其借助于髖、膝、踝等合理關(guān)節(jié)活動(dòng)向不同方向適宜化伸展等技巧行為來完成跨步動(dòng)作以防止跌倒，教會(huì)患者以不同姿勢(shì)向不同方向盡可能極限化地伸展肢體并做好姿勢(shì)控制，如練習(xí)單腳站立、墊起腳尖傳物等。社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境模擬訓(xùn)練：以社區(qū)生活環(huán)境為據(jù)給出適宜的訓(xùn)練任務(wù)，鼓勵(lì)引導(dǎo)患者練習(xí)于不同復(fù)雜環(huán)境下的人群中完成有效安全的步行姿態(tài)與姿勢(shì)控制活動(dòng)，如訓(xùn)練其自不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)頭部與陪伴人員交流，在行走過程中及時(shí)改變行走方向并調(diào)整行走速度以避免碰撞，行走同時(shí)完成2項(xiàng)及以上其他任務(wù)(行走時(shí)接打電話、行走時(shí)傳遞物品等)；引導(dǎo)患者分別于斜坡、草地、臺(tái)階等不同地形地面處開展平衡訓(xùn)練活動(dòng)。復(fù)雜行走技巧實(shí)境搭建訓(xùn)練：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有計(jì)劃地在服務(wù)站搭建復(fù)雜行走技巧訓(xùn)練所需的情境，如旋轉(zhuǎn)高度不同的障礙物，以障礙物設(shè)置出環(huán)轉(zhuǎn)行走道路等，引導(dǎo)患者進(jìn)行交替踏步、環(huán)轉(zhuǎn)行走、下蹲-站起后再行走以及跨越高度不同障礙物等訓(xùn)練活動(dòng)。實(shí)境搭建訓(xùn)練中，訓(xùn)練環(huán)境選擇現(xiàn)實(shí)環(huán)境，即與社區(qū)生活環(huán)境高度接近而又為患者所不熟悉的環(huán)境及不同類型的地形等，如菜市場(chǎng)、超市以及醫(yī)院等擁擠嘈雜環(huán)境區(qū)域，電梯與樓梯、斜坡與狹窄過道等不同地形。上述3種訓(xùn)練活動(dòng)每周一三五各訓(xùn)練1種，每次訓(xùn)練30 min。

1.2.2.3 訓(xùn)練管理

患者出院時(shí)，邀請(qǐng)其加入社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練專用微信互動(dòng)平臺(tái)；患者出院后，以微信形式督導(dǎo)患者于每周一與周四微信上傳當(dāng)日訓(xùn)練(社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練)視頻，同時(shí)對(duì)上傳訓(xùn)練視頻打卡進(jìn)行分級(jí)物質(zhì)鼓勵(lì)，堅(jiān)持持續(xù)打卡達(dá)1周、3周、5周、8周者均有不同級(jí)別的康復(fù)用具贈(zèng)送(藥枕、藥囊及艾條等)；患者及家屬在訓(xùn)練過程如有問題可及時(shí)在微信上留言求助，有其他方面的康復(fù)疑難問題亦可于此求助，由4名項(xiàng)目護(hù)士輪流固定于每日 18:00-19:00微信在線交流與互動(dòng)解惑答疑，項(xiàng)目組其他成員提供按需回復(fù)服務(wù)，及時(shí)解決患者社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練疑難問題及其他相關(guān)康復(fù)疑難問題。

1.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)8周后，采用害怕跌倒評(píng)估問卷、跌倒效能量表及康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷評(píng)估患者跌倒情況及滿意度；出院3個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者出院3個(gè)月內(nèi)跌倒發(fā)生情況。

1.3.1害怕跌倒評(píng)估問卷

參照孟凡嫣等[7]的相關(guān)研究成果，設(shè)計(jì)害怕跌倒評(píng)估問卷，為單條目問題“您擔(dān)心/害怕跌倒嗎？”，以患者的回答作為其有無害怕跌倒的心理及害怕程度，選擇“略微害怕”“有些害怕”“十分害怕”者均為害怕跌倒陽(yáng)性，分別賦分為1分、2分與3分，選擇不害怕者為害怕跌倒陰性，賦0分，分值愈高提示其跌倒害怕心理愈強(qiáng)烈。

1.3.2跌倒效能量表

采用跌倒效能量表(中文修訂版)[8]進(jìn)行相關(guān)評(píng)定，測(cè)評(píng)患者在日常行走、洗漱、穿衣等活動(dòng)時(shí)不發(fā)生跌倒事件的自信程度，含測(cè)評(píng)條目14個(gè)(均賦以0至10分)，總分值在0～140分，分值愈低提示其跌倒自我效能愈低，跌倒預(yù)防信心愈差。

1.3.3康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷

自行設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷，包括訓(xùn)練內(nèi)容選擇、訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)2項(xiàng)(均賦以0至10分)，分值愈高提示康復(fù)訓(xùn)練滿意度愈高。

1.3.4跌倒事件發(fā)生率

跌倒事件指患者突發(fā)、不自主、非故意的體位改變，倒在地面或比初始位置更低平面上的狀態(tài)。出院3個(gè)月內(nèi)如果1例患者發(fā)生2次及以上跌倒，仍以1次計(jì)算。跌倒事件發(fā)生率=跌倒例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后跌倒評(píng)分的比較

觀察組患者害怕跌倒評(píng)分低于對(duì)照組，跌倒效能評(píng)分高于對(duì)照組，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后跌倒評(píng)分的比較

2.2 兩組患者干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練滿意度問卷評(píng)分的比較

觀察組訓(xùn)練內(nèi)容選擇、訓(xùn)練方案設(shè)計(jì)評(píng)分高于對(duì)照組，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練滿意度評(píng)分比較

2.3 兩組患者跌倒事件發(fā)生率的比較

觀察組出院后3個(gè)月內(nèi)跌倒事件發(fā)生率低于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者出院后3個(gè)月內(nèi)跌倒事件發(fā)生率的比較

注：兩組發(fā)生率比較，x2=6.708，P=0.010。

3 討論

3.1 社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練可降低腦卒中后康復(fù)期老年患者跌倒恐懼及提高跌倒效能

腦卒中患者因軀體移動(dòng)障礙、下肢肌力減退及平衡功能受損等而成為跌倒事件高發(fā)群體[9]，跌倒不僅會(huì)致其繼腦卒中后承受二次身體傷害[10]，而且會(huì)使患者受跌倒恐懼心理影響而出現(xiàn)日?；顒?dòng)退化與社交退縮問題，是腦卒中康復(fù)的重大阻礙性因素[11]。平衡力與步行能力作為跌倒恐懼之獨(dú)立保護(hù)性因素而存在，腦卒中患者平衡力越佳、步行能力越高，則其越不易出現(xiàn)跌倒恐懼[12]。腦卒中患者在度過短暫的急性期住院治療后，必須于社區(qū)環(huán)境中面臨漫長(zhǎng)康復(fù)過程與艱巨康復(fù)任務(wù)，故而科學(xué)積極的康復(fù)訓(xùn)練非常必要及緊迫。本研究基于腦卒中老年患者回歸社區(qū)后日常生活活動(dòng)對(duì)功能性步態(tài)的要求，設(shè)計(jì)了社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練方案，以社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境條件為基礎(chǔ)，有計(jì)劃有目的進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練活動(dòng)，單腳站立、墊起腳尖傳物、多樣化身體推動(dòng)等平衡訓(xùn)練簡(jiǎn)單實(shí)用易于執(zhí)行，有助于老年腦卒中者跌倒預(yù)防技巧的提高；以社區(qū)生活環(huán)境與事件為據(jù)給出適宜的訓(xùn)練任務(wù)，鼓勵(lì)患者于復(fù)雜環(huán)境下人群中進(jìn)行頭部轉(zhuǎn)動(dòng)、行走時(shí)方向速度調(diào)整、多任務(wù)模式等訓(xùn)練活動(dòng)，有利于改善糾正老年腦卒中患者的異常步行姿態(tài)，實(shí)現(xiàn)對(duì)步行姿勢(shì)良好自如的控制；引導(dǎo)其于多種地形下進(jìn)行平衡訓(xùn)練，提升老年腦卒中患者在生活行走實(shí)境中的平衡控制應(yīng)對(duì)能力；創(chuàng)造條件搭建復(fù)雜行走技巧訓(xùn)練所需的情境，為老年腦卒中患者提供實(shí)用型模擬訓(xùn)練場(chǎng)地，確保訓(xùn)練安全性，協(xié)助老年腦卒中患者克服跌倒恐懼，勇敢接受訓(xùn)練，從而推進(jìn)復(fù)雜行走能力的回歸，提高跌倒效能，降低跌倒事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，觀察組患者害怕跌倒評(píng)分低于對(duì)照組，跌倒效能評(píng)分高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

3.2 社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練可提升老年腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練滿意度

由于醫(yī)院康復(fù)治療室環(huán)境與患者回歸社區(qū)中的現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境及情境存在差異，加之老年患者在適應(yīng)轉(zhuǎn)換能力方面的退化特點(diǎn)，使得老年腦卒中患者在社區(qū)環(huán)境中無法自然有效地將醫(yī)院康復(fù)過程中所取得的運(yùn)動(dòng)模式轉(zhuǎn)化應(yīng)用于日常社區(qū)生活之中，導(dǎo)致其在社區(qū)現(xiàn)實(shí)生活情境與環(huán)境中處于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)?？焖俑咝Ы鉀Q醫(yī)院康復(fù)訓(xùn)練與社區(qū)生活實(shí)境需求間差距性問題的護(hù)理策略是高度符合腦卒中老年患者康復(fù)護(hù)理期待的護(hù)理供給。社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練活動(dòng)的實(shí)施，因其所選擇與設(shè)計(jì)搭建的訓(xùn)練情境與老年腦卒中患者實(shí)際社區(qū)生活環(huán)境一致性較高，故而更易于激發(fā)老年腦卒中患者訓(xùn)練意愿與興趣，實(shí)用型設(shè)計(jì)理念使訓(xùn)練成果可快速應(yīng)用于實(shí)踐，提高老年腦卒中患者實(shí)際受益度，促使老年患者在面臨社區(qū)現(xiàn)實(shí)生活環(huán)境時(shí)更具安全步行與活動(dòng)信心，增強(qiáng)腦卒中后康復(fù)期老年患者的社區(qū)活動(dòng)步行能力，高效率地掌握社區(qū)回歸所需行走步態(tài)技能，獲得行走平衡力與協(xié)調(diào)性的提高，改善跌倒害怕心理，提高跌倒效能，降低跌倒事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，與常規(guī)模式康復(fù)訓(xùn)練相比，社區(qū)現(xiàn)實(shí)環(huán)境功能性步態(tài)訓(xùn)練在內(nèi)容選擇上更具科學(xué)性，在方案設(shè)計(jì)上更具合理性，適宜型訓(xùn)練情境的搭建更具實(shí)用性，訓(xùn)練所獲能力更易轉(zhuǎn)化到實(shí)際運(yùn)用中，可高度滿足腦卒中后康復(fù)期老年患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練實(shí)用型、易行性及有效性的需求，深受患者高度認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練滿意度高于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。