陳智慧，張 婧，杭國(guó)珍

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院，浙江嘉興 314000

老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的常見類型，病死率、致殘率均較高，且治療費(fèi)用大，康復(fù)周期長(zhǎng)。隨著老齡化不斷加劇，我國(guó)每年髖部骨折人數(shù)非常多[1]。研究顯示，我國(guó)60歲以上老年人髖部骨折發(fā)生率約為0.27%[2]。雖然髖部骨折患者多在術(shù)后2周出院，但由于老年患者機(jī)體各器官處于衰退狀態(tài)，骨折后達(dá)到完全愈合以及恢復(fù)傷前功能狀態(tài)仍需要很長(zhǎng)時(shí)間。大多患者由于得不到及時(shí)有效的康復(fù)指導(dǎo)，因軀體疼痛也不愿主動(dòng)康復(fù)鍛煉，導(dǎo)致其出現(xiàn)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，且容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至引起患者死亡，給其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷發(fā)展及其在醫(yī)療領(lǐng)域的推廣，遠(yuǎn)程會(huì)診已經(jīng)成為許多醫(yī)院的常態(tài)。遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)以家庭作為主要康復(fù)場(chǎng)所，將患者及家庭成員作為一個(gè)整體，從健康教育、鍛煉方法、活動(dòng)強(qiáng)度等方面指導(dǎo)家庭成員協(xié)助患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉，通過(guò)綜合康復(fù)指導(dǎo)使規(guī)范的醫(yī)療干預(yù)由醫(yī)院延伸至家庭，在慢性病領(lǐng)域已經(jīng)取得較好的護(hù)理效果[3-4]，但在外科康復(fù)領(lǐng)域的報(bào)道較少。本研究將遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)應(yīng)用于老年髖部骨折患者，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究為前瞻性研究，已獲得中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)海警總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線檢查確診為髖部骨折；年齡65歲以上；傷前生活能夠自理；精神狀態(tài)正常，能夠進(jìn)行有效溝通；能自行或在家屬輔助下使用微信視頻；自愿參加本研究并能夠堅(jiān)持隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能障礙者，合并影響肢體運(yùn)動(dòng)感覺的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。2016年8月至2018年12月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者88例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為常規(guī)康復(fù)組和視頻指導(dǎo)組各44例，兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1常規(guī)康復(fù)組

實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理。住院期間嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范給予抗生素預(yù)防感染，實(shí)施圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，積極治療基礎(chǔ)疾病，并進(jìn)行下肢功能位擺放，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，積極預(yù)防深靜脈血栓。出院前由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)且有2年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)患者及其家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，包括一般護(hù)理常識(shí)、生活方式、支具使用、功能康復(fù)鍛煉等，發(fā)放健康指導(dǎo)手冊(cè)及康復(fù)鍛煉簡(jiǎn)圖，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收外展等康復(fù)訓(xùn)練；出院后囑患者每月1次門診隨訪，每周1次電話隨訪，詢問(wèn)患者康復(fù)鍛煉效果及答疑康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并對(duì)康復(fù)鍛煉進(jìn)行督促。干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。

1.2.2視頻指導(dǎo)組

在常規(guī)康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上輔以遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)。成立以康復(fù)師、外科醫(yī)生、心理醫(yī)生、老年學(xué)醫(yī)生和護(hù)士為主的康復(fù)指導(dǎo)小組，建立包含康復(fù)指導(dǎo)小組所有成員及患者的微信群，由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)且有2年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，每周五上午現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)患者并配合視頻錄制，錄制完成后推送康復(fù)鍛煉教育視頻，供患者空余時(shí)間觀看學(xué)習(xí)?？祻?fù)師利用視頻聊天功能示范并指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸內(nèi)收外展等康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)范圍由小到大，活動(dòng)難度由簡(jiǎn)到難?；颊咴缙谔貏e是前2個(gè)月鍛煉時(shí)可借助雙拐，待骨折處完全愈合后可逐漸改為單拐直至自己行走。醫(yī)護(hù)人員采用一對(duì)一或者一對(duì)多的微信視頻聊天模式對(duì)患者的日常生活、心理活動(dòng)、康復(fù)鍛煉情況進(jìn)行指導(dǎo)，了解患者康復(fù)情況，在線解答患者疑問(wèn)。日常生活技能方面指導(dǎo)患者飲食，了解服藥情況，囑患者飲食時(shí)盡量保持坐位或半坐位，防止誤吸及飲食嗆咳，多吃易消化的食物；視頻觀看患者或家屬的按摩、翻身、換衣情況，護(hù)士對(duì)不正確的動(dòng)作方式及時(shí)給予糾正，并視頻示范正確的方式；合并其他慢性疾病(如糖尿病、高血壓等)患者由老年學(xué)醫(yī)生根據(jù)患者情況及時(shí)給予血糖、血壓控制和降脂指導(dǎo)。若患者存在心理問(wèn)題，由心理醫(yī)生和患者建立單獨(dú)微信聊天對(duì)話，鼓勵(lì)患者表達(dá)困惑及負(fù)性情緒，結(jié)合患者問(wèn)題及心理特征開展針對(duì)性的干預(yù)和疏導(dǎo)。耐心傾聽患者及家屬傾訴，通過(guò)其在康復(fù)過(guò)程中的一些想法和思想變化，從日常生活入手給予關(guān)心和鼓勵(lì)，并分享成功康復(fù)案例、新技術(shù)成果等，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)自信心。干預(yù)時(shí)間6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1并發(fā)癥發(fā)生率

于出院后6個(gè)月由康復(fù)指導(dǎo)小組的護(hù)士根據(jù)《臥床患者常見并發(fā)癥護(hù)理專家共識(shí)》[5]評(píng)估及記錄患者出現(xiàn)壓瘡、尿路感染、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。壓瘡表現(xiàn)為皮膚缺損、水皰或開放性的潰瘍，可能伴有紅腫、疼痛等癥狀。尿路感染表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)熱、腎區(qū)疼痛。肌肉萎縮指橫紋肌營(yíng)養(yǎng)障礙、肌肉纖維變細(xì)甚至消失而導(dǎo)致肌肉體積縮小、肌力下降。下肢深靜脈血栓表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛，部分患肢可出現(xiàn)皮膚溫度升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等全身反應(yīng)，多普勒超聲、靜脈血流圖等檢查可見血栓征象。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.3.2髖關(guān)節(jié)功能

采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分表[6]，由醫(yī)生于出院時(shí)及出院后6個(gè)月對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4個(gè)方面，共10個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)不同選項(xiàng)賦分。疼痛0～44分；功能步態(tài)為跛行0～11分、行走時(shí)輔助0～11分、行走距離0～11分，功能活動(dòng)為上樓梯0～4分、穿襪子和系鞋帶0～4分、坐椅子0～5分、上公共交通工具0～1分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～5分；畸形0～4分?？偡譃樗许?xiàng)目得分相加，共0～100分，得分越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好，≥90分為優(yōu)良，80～89為較好，70～79為尚可，<70分為差。

1.3.3負(fù)性情緒

由醫(yī)生于患者出院時(shí)及出院后6個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)和抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[7]對(duì)患者負(fù)性情緒進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAMA共14個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0～4分分別表示“無(wú)焦慮”至“重度焦慮”，各個(gè)條目得分相加為總分，共0～56分，≥29分為嚴(yán)重焦慮，21～28分為明顯焦慮，14～20分為存在焦慮，<14分為不存在焦慮。HAMD共24個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0～4分分別表示“無(wú)抑郁”至“重度抑郁”，各個(gè)條目得分相加為總分，共0～96分，>20分表示存在抑郁，≤20分表示無(wú)抑郁。

1.3.4生活質(zhì)量

由醫(yī)生于患者出院時(shí)及出院后6個(gè)月進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用諾丁漢健康調(diào)查表(Nottingham Health Profile，NHP)[8]，量表共38個(gè)條目，分為疼痛、精力、睡眠、身體活動(dòng)、情感反應(yīng)及社交活動(dòng) 6個(gè)維度，0分表示無(wú)，1分表示有，每個(gè)條目賦予不同的權(quán)重，總分0～100分，得分越低說(shuō)明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用計(jì)數(shù)、百分比表示，采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)Fisher精確檢驗(yàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

出院時(shí)兩組患者Harris總分及各維度分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6個(gè)月視頻指導(dǎo)組除畸形維度外，Harris總分及其他維度分明顯高于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組患者負(fù)性情緒程度比較

出院時(shí)兩組患者HAMA和HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6個(gè)月視頻指導(dǎo)組HAMA和HAMD評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

出院時(shí)兩組患者NHP評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后6個(gè)月視頻指導(dǎo)組NHP評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組患者Harris評(píng)分比較

表4 兩組患者負(fù)性情緒程度比較

表5 兩組患者NHP評(píng)分比較

3 討論

3.1 遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)可促進(jìn)老年髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

髖部骨折患者在接受住院治療后還需長(zhǎng)期配合康復(fù)鍛煉，以恢復(fù)其活動(dòng)能力及自理能力。常規(guī)康復(fù)治療要求患者及家屬前往醫(yī)院或者康復(fù)中心，不僅耗費(fèi)時(shí)間和精力，而且給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)通過(guò)遠(yuǎn)程了解患者病情并及時(shí)調(diào)整治療方案，免去患者到醫(yī)院就診的繁瑣，可有效提高診治效率[9-11]。本研究將遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)用于老年髖部骨折的康復(fù)治療，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)定期遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)，每周在微信群里發(fā)送康復(fù)鍛煉視頻，幫助患者正確康復(fù)鍛煉，同時(shí)發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及家屬的督促和指導(dǎo)作用，糾正患者不良習(xí)慣，督促患者堅(jiān)持鍛煉，能夠達(dá)到類似現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)的效果，從而促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。結(jié)果顯示，采用遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)老年髖部骨折患者院外康復(fù)鍛煉，出院后6個(gè)月視頻指導(dǎo)組Harris總分及疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維度評(píng)分明顯高于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)可促進(jìn)老年髖部骨折患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)可減輕老年髖部骨折患者的負(fù)性情緒

康復(fù)鍛煉過(guò)程漫長(zhǎng)而辛苦，患者常因各種困難而產(chǎn)生自暴自棄、焦慮、暴躁、抑郁等情緒[12-13]。由于多數(shù)患者的康復(fù)鍛煉在家庭或社區(qū)進(jìn)行，缺乏有效的康復(fù)指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)，導(dǎo)致鍛煉效果參差不齊。研究顯示，老年髖部骨折患者普遍存在焦慮、抑郁等消極情緒，發(fā)生率達(dá)9%～47%[14]。及時(shí)給予患者必要的心理疏導(dǎo)有助于減輕其負(fù)性情緒，促進(jìn)其更好地康復(fù)鍛煉。通過(guò)遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員能及時(shí)與患者溝通交流，主動(dòng)關(guān)心、鼓勵(lì)患者，了解患者的疾病進(jìn)展，避免康復(fù)治療的盲目性和隨意性；心理醫(yī)生對(duì)有焦慮、抑郁傾向的患者進(jìn)行針對(duì)性和科學(xué)性的心理疏導(dǎo)，分享成功案例，增強(qiáng)患者自信心，有助于消除其負(fù)性情緒，維持良好的心身狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月視頻指導(dǎo)組HAMA和HAMD評(píng)分均低于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.3 遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)可提高老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量

由于老年人身體機(jī)能處于衰退狀態(tài)，髖部骨折會(huì)給其生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重威脅。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者平均生存時(shí)間為5.55年，第一年病死率為3.8%，明顯高于普通人群，且約40.6%的患者骨折后喪失自理能力[15]?；颊咦岳砟芰Φ慕档鸵矔?huì)使其心理更加脆弱，表現(xiàn)出擔(dān)心、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)以家庭為整體單位，患者及其配偶、子女在家里共同參與康復(fù)鍛煉，可減少去醫(yī)院就診的時(shí)間和精力，還可增加患者與家庭成員的親密感。同時(shí)，遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員與患者緊密溝通，對(duì)患者不正確的康復(fù)鍛煉方式及時(shí)進(jìn)行糾正，保證患者康復(fù)鍛煉效果，并傾聽患者的主訴，了解其情緒和心理活動(dòng)，通過(guò)心理疏導(dǎo)維持良好的心身狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，出院后6個(gè)月視頻指導(dǎo)組NHP評(píng)分低于常規(guī)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。