陸 宇，鐘麗萍，潘月芬

湖州市中心醫(yī)院，浙江湖州 313000

急性白血病系惡性克隆性造血系統(tǒng)病種，化療作為急性白血病主要疾病控制選擇方案的同時(shí)，亦會(huì)因?qū)植可掀せ讓痈侣实慕档托?yīng)而增進(jìn)感染風(fēng)險(xiǎn)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，48.6%～81.6%的急性白血病化療患者會(huì)出現(xiàn)各類型感染問(wèn)題，肛周感染就是其中發(fā)病率與復(fù)發(fā)率均較高的感染類型，如未施以及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚韯t極易引發(fā)全身性感染與敗血癥等[2-4]。故對(duì)患者施以積極的肛周感染預(yù)防照護(hù)至關(guān)重要。嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)是一類新型照護(hù)模式，嚴(yán)指嚴(yán)格的質(zhì)量控制，準(zhǔn)指精準(zhǔn)無(wú)誤，精指精益求精，細(xì)指細(xì)致入微[5]。本研究嘗試采用嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)模式對(duì)急性白血病化療患者實(shí)施肛周感染防控管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：湖州市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院患者，經(jīng)骨髓檢查確診為急性白血病，疾病控制較好，接受化療干預(yù)，年齡在30～80歲；患者知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):骨髓移植患者，化療期、化療后入住百級(jí)層流病室患者，重要臟器功能嚴(yán)重不全，并存精神、溝通、認(rèn)知障礙者，并存任何感染者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：失聯(lián)，死亡。2018年1月至2019年4月，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者104例，按嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)實(shí)施前后分組，2018年1月至8月(實(shí)施前)收治的52例患者為對(duì)照組，2018年9月至2019年4月(實(shí)施后)收治的52例患者為觀察組，干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。對(duì)照組：男29例，女23例；年齡32～59歲，平均(45.30±13.26)歲；急性白血病病程9～24個(gè)月，平均(17.32±6.70)個(gè)月；急性早幼粒細(xì)胞白血病21例，急性粒細(xì)胞性白血病19例，急性淋巴細(xì)胞性白血病12例。觀察組：男28例，女25例；年齡31～59歲，平均年齡(45.17±13.35)歲；病程7～24個(gè)月，平均(16.92±7.09)個(gè)月；急性早幼粒細(xì)胞白血病22例，急性粒細(xì)胞性白血病17例，急性淋巴細(xì)胞性白血病13例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組

接受急性白血病化療常規(guī)護(hù)理。每次化療住院期間，由責(zé)任護(hù)士以口頭講解方式開展專項(xiàng)健康指導(dǎo)，時(shí)間安排于每日治療完成后，內(nèi)容為化療目的與藥物起效機(jī)制、用藥并發(fā)癥類型與防治措施、肛周感染預(yù)防的重要意義及措施、飲食要求等，并詢問(wèn)患者肛周情況；出院后化療間歇期給予電話指導(dǎo)1次，指導(dǎo)內(nèi)容為肛周感染預(yù)防處置方式，干預(yù)期為3個(gè)月。住院期間及出院后發(fā)現(xiàn)肛周感染，給予高錳酸鉀液坐浴，合理安排飲食防止便秘，并報(bào)告醫(yī)生或及時(shí)就診，給予對(duì)癥處理。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加肛周感染嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)化照護(hù)干預(yù)，干預(yù)期同對(duì)照組。

1.2.2.1 以準(zhǔn)確評(píng)估為指引量身訂制個(gè)性護(hù)理策略

責(zé)任護(hù)士于患者入院后即行病史的充分了解，以本項(xiàng)目專制的《急性白血病化療者肛周易感因素評(píng)價(jià)量表》為工具行肛周感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，將患者分為感染低危與高危，感染高危者，針對(duì)量表中所體現(xiàn)出的高危陽(yáng)性指標(biāo)，以患者教育背景、肛周感染認(rèn)知、治療依從性等個(gè)性化情況為據(jù)，醫(yī)護(hù)聯(lián)合行個(gè)體化預(yù)防方案的量身式訂制，并隨動(dòng)態(tài)評(píng)估所示風(fēng)險(xiǎn)層次的改變做出相應(yīng)調(diào)整。

1.2.2.2 以豐富的健康教育媒介實(shí)現(xiàn)教育活動(dòng)的精益求精

綜合納入語(yǔ)言式、圖文式、行為示范式、視頻播放式等豐富多樣的教育媒介開展教育活動(dòng)，包括制作化療致肛周感染宣傳海報(bào)懸掛于病區(qū)走廊用于警示患者；病室門后懸掛肛周感染預(yù)防知識(shí)手冊(cè)并引導(dǎo)患者及家屬翻閱學(xué)習(xí)；肛周易感因素溫馨提示卡置于床頭柜上，詳細(xì)標(biāo)記患者現(xiàn)存相關(guān)易感因素，使患者及家屬隨時(shí)目視可見(jiàn)獲得防范提醒，易感因素的標(biāo)記隨病情進(jìn)展、治療進(jìn)展、季節(jié)溫度改變等適時(shí)調(diào)整；設(shè)計(jì)肛周清潔、坐浴行為的標(biāo)準(zhǔn)化操作宣傳圖粘貼于衛(wèi)生間內(nèi)，使患者目視可見(jiàn)、自然規(guī)范自身肛周清潔坐浴活動(dòng)；制作并張貼肛周清潔提示卡用于提醒患者便后及時(shí)清潔坐?。恢谱鞲刂芨腥绢A(yù)防宣傳視頻于專用微信群內(nèi)上傳以供患方下載觀看學(xué)習(xí)；責(zé)任護(hù)士每日對(duì)患者及家屬肛周感染相關(guān)知識(shí)的掌握度及預(yù)防意識(shí)進(jìn)行評(píng)估，并施以針對(duì)性再教育。出院后化療間歇期通過(guò)電話定時(shí)(每周1次)+微信(24 h)的方式對(duì)患者進(jìn)行上述教育。

1.2.2.3 以專項(xiàng)監(jiān)管及持續(xù)改進(jìn)實(shí)現(xiàn)嚴(yán)格質(zhì)量管理

建立患者肛周管理個(gè)人檔案，責(zé)任護(hù)士每日行肛周情況查看2次，了解肛周是否存在紅腫熱痛問(wèn)題，有無(wú)瘙癢、潮濕感等，如有感染前兆即行感染風(fēng)險(xiǎn)分層并啟動(dòng)相應(yīng)預(yù)防管理活動(dòng)，在肛周感染登記表上記錄肛周感染原因、護(hù)理處置措施與效果等，用于肛周感染預(yù)防質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。制定肛周感染預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化方案與流程。統(tǒng)一患者用于肛周清潔、坐浴的工具，要求患者按照標(biāo)準(zhǔn)化操作宣傳圖開展規(guī)范化清潔坐浴活動(dòng)；引導(dǎo)家屬對(duì)患者清潔坐浴行為及規(guī)范度進(jìn)行監(jiān)督協(xié)助。組建肛周感染預(yù)防護(hù)理質(zhì)控小組，由護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理組長(zhǎng)抽查責(zé)任護(hù)士及患者肛周感染預(yù)防行為落實(shí)情況，與肛周管理個(gè)人檔案中的記錄進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、分析、改進(jìn)。出院后化療間歇期出現(xiàn)肛周感染問(wèn)題同對(duì)照組處理方法。

1.2.2.4 以細(xì)致入微的心理護(hù)理強(qiáng)化心理危機(jī)管理力度

惡性血液病患者多處于心理脆弱狀態(tài)，在護(hù)患接觸中體察患者心理癥結(jié)與源頭性因素并行針對(duì)性開解，聯(lián)合醫(yī)院心理咨詢室醫(yī)生開辦心理舒緩坊、一對(duì)一或團(tuán)體式開展心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者宣泄內(nèi)心感受，授予有效的負(fù)面情緒自我排解方法，協(xié)助構(gòu)建與維護(hù)穩(wěn)定平和心境狀態(tài)，降低不良情緒對(duì)機(jī)體抗感染能力的削弱效應(yīng)。出院后，通過(guò)電話隨訪及微信指導(dǎo)患者紓解不良情緒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1肛周感染

統(tǒng)計(jì)比較兩組患者干預(yù)3個(gè)月內(nèi)的肛周感染發(fā)生率。肛周感染評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]：局限性腫痛紅熱，皮膚溫度升高，記為Ⅰ度；腫痛紅熱顯著，局部皮膚存在明顯波動(dòng)感，有明顯壓痛，膿腫形成，記為Ⅱ度；皮膚破潰，創(chuàng)面巨大，肛瘺形成且并存出血、膿性分泌物等，記為Ⅲ度。同一例患者發(fā)生多次肛周感染計(jì)為1例，以多次感染中嚴(yán)重程度最高情況為該患者的肛周感染嚴(yán)重程度。

1.3.2護(hù)理滿意度

干預(yù)3個(gè)月后，以自制量表評(píng)定患者對(duì)肛周感染預(yù)防護(hù)理的滿意度，該量表含4個(gè)維度，即肛周感染預(yù)防方案、肛周感染預(yù)防宣教、肛周感染預(yù)防護(hù)理措施、心理支持，各維度含5個(gè)條目，各條目0至2分分別提示不滿意至很滿意，各維度總分值在0至10分，分值越高提示對(duì)肛周感染預(yù)防護(hù)理滿意度越高，該量表的信效度為0.807和0.813。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肛周感染發(fā)生率的比較

觀察組肛周感染發(fā)生率低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。觀察組3例肛周感染給予肛周皮膚清潔、高錳酸鉀液坐浴處置，癥狀緩解；對(duì)照組10例肛周感染同觀察組處理，其中2例Ⅲ度感染者加用創(chuàng)面清潔與燒傷濕潤(rùn)膏外涂處置，癥狀緩解。

表1 兩組患者干預(yù)后肛周感染發(fā)生率的比較

注：兩組肛周感染發(fā)生率比較，x2=4.308，P=0.038。

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

觀察組滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分的比較

3 討論

3.1 探討適用于急性白血病化療患者肛周感染預(yù)防的護(hù)理模式極具必要性

肛周感染屬于常見(jiàn)的急性白血病化療患者感染類型，與化療患者所處生活環(huán)境、所持有的飲食與衛(wèi)生習(xí)慣等密切相關(guān)。常規(guī)的急性白血病化療患者肛周感染的防控主要集中于指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，合理規(guī)范飲食，進(jìn)行排便管理，實(shí)施多種藥液坐浴等，雖然有一定的肛周感染預(yù)防效應(yīng)，但由于缺乏必要的評(píng)估基礎(chǔ)、個(gè)性化的護(hù)理考量、規(guī)范的預(yù)防行為指南、有效的健康教育媒介、持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量控制等，使得護(hù)理人員雖為肛周感染預(yù)防付出大量努力，仍難以贏得可靠的肛周感染預(yù)防護(hù)理結(jié)局。因此，探討高度適用于急性白血病化療患者肛周感染預(yù)防的護(hù)理模式勢(shì)在必行。

3.2 嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)可降低急性白血病化療患者肛周感染發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，觀察組肛周感染發(fā)生率低于對(duì)照組，護(hù)理效果較好。究其原因，本研究按照嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)模式的四字要素設(shè)計(jì)專項(xiàng)護(hù)理方案，將嚴(yán)格、準(zhǔn)確、精益、細(xì)致要求深刻滲透于具體護(hù)理實(shí)踐中，從4個(gè)要求落實(shí)嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)理念，以患者肛周易感因素評(píng)價(jià)量表為評(píng)估工具，將護(hù)理對(duì)象準(zhǔn)確劃分為不同感染風(fēng)險(xiǎn)群體，對(duì)處于高危感染狀態(tài)者針對(duì)具體高危指標(biāo)行量身訂制式個(gè)性護(hù)理干預(yù)，精準(zhǔn)控制可能引發(fā)該患者肛周感染的高危風(fēng)險(xiǎn)因素；注重教育活動(dòng)的精益求精，選用了集文字圖片、行為示范及視頻播放等為一體的豐富多樣的教育媒介，突破常規(guī)教育在空間時(shí)間與視覺(jué)等的局限性，強(qiáng)力進(jìn)行肛周感染預(yù)防意識(shí)滲透，輸出規(guī)范化預(yù)防行為指引，創(chuàng)建指導(dǎo)-參與-合作型肛周感染護(hù)患共防體系；通過(guò)專項(xiàng)管理個(gè)人檔案、專項(xiàng)質(zhì)控小組、專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防方案與流程等的成功構(gòu)建，打造嚴(yán)格的肛周感染預(yù)防質(zhì)量控制體系，利于肛周感染預(yù)防護(hù)患問(wèn)題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)解決，推動(dòng)護(hù)患雙方在肛周感染預(yù)防能力與實(shí)踐度方面的高速發(fā)展；高度重視常規(guī)的肛周感染預(yù)防護(hù)理領(lǐng)域所忽視的心理護(hù)理領(lǐng)域，從細(xì)微處入手對(duì)護(hù)理對(duì)象個(gè)體化心理問(wèn)題、根源性心理癥結(jié)進(jìn)行體察，邀請(qǐng)專業(yè)心理干預(yù)人員開辦心理舒緩坊，細(xì)致入微、周全到位地協(xié)助護(hù)理對(duì)象擺脫心理困境，解決心理問(wèn)題，抵御因不良情緒所致的抗病能力的進(jìn)一步下滑，增強(qiáng)抵抗力。

3.3 以降低肛周感染發(fā)生率為目標(biāo)的嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)模式深受急性白血病患者認(rèn)可

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后肛周感染預(yù)防護(hù)理滿意度評(píng)分高于對(duì)照組。嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)模式在急性白血病化療患者肛周感染預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用，預(yù)防方案建立于精準(zhǔn)評(píng)估基礎(chǔ)之上呈現(xiàn)出高度的個(gè)體性與可行性，預(yù)防教育活動(dòng)出于精益求精的追求而主動(dòng)納入了豐富多樣、生動(dòng)可視、易于接受、見(jiàn)效度高的教育媒介形式，預(yù)防措施在嚴(yán)格質(zhì)控驅(qū)動(dòng)下趨于周密全面系統(tǒng)狀態(tài)且持續(xù)改進(jìn)，心理支持活動(dòng)因細(xì)致入微的特點(diǎn)而發(fā)揮較好情緒紓解效應(yīng)，故而贏得了急性白血病化療患者對(duì)嚴(yán)準(zhǔn)精細(xì)照護(hù)模式的高度認(rèn)可。