汪 歡，張 斌，喻姣花，王羨科， 樂革芬

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北武漢 430022

延續(xù)護(hù)理(transitional care)是指通過一系列行動(dòng)計(jì)劃用以確保患者在不同的健康照顧場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[1]。國外延續(xù)護(hù)理起步于1997年，我國學(xué)者之后也開始對(duì)延續(xù)護(hù)理進(jìn)行了積極探索，但尚缺乏理論模型指導(dǎo)[2]。隨著文獻(xiàn)量的劇增，如何對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行高效管理并迅速找到科研立足點(diǎn)是制約護(hù)理科研人員的主要障礙?？梢暬?visualization)是利用計(jì)算機(jī)圖形學(xué)和圖像處理技術(shù),將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成圖形或圖像在屏幕上顯示出來,并進(jìn)行交互處理的理論、方法和技術(shù)?？茖W(xué)知識(shí)圖譜是可視化顯示知識(shí)資源及其關(guān)聯(lián)的一種圖形，可以繪制、挖掘、分析和顯示知識(shí)間的關(guān)系，有助于了解和預(yù)測(cè)科學(xué)前沿和動(dòng)態(tài)。CiteSpace信息可視化軟件是針對(duì)科研文獻(xiàn)數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的可視化分析軟件，這款可視化文獻(xiàn)分析軟件側(cè)重于在行業(yè)或行業(yè)的發(fā)展中尋找關(guān)鍵點(diǎn)，在護(hù)理學(xué)方面已有應(yīng)用[3-4]，效果較好。為此，本研究采用CiteSpace V軟件對(duì)研究延續(xù)護(hù)理方面文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，從整體上了解國際延續(xù)護(hù)理的研究熱點(diǎn)與趨勢(shì)，為國內(nèi)學(xué)者及機(jī)構(gòu)開展延續(xù)護(hù)理研究提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與篩選

1.1.1文獻(xiàn)來源

選擇Web of Science(WOS)核心數(shù)據(jù)庫，檢索文獻(xiàn)起止時(shí)間為1988年1月1日至2018年12月31日，限定主題詞段“transitional care”,檢索后將全部記錄與引用參考文獻(xiàn)錄入信息，保存為純文本文件，以download_txt格式保存。

1.1.2文獻(xiàn)篩選

通過主題詞檢索，排除藝術(shù)與化學(xué)索引、會(huì)議摘要(meeting abstract)、新聞(news)、信(letter)、出版編輯材料(editorial material)等，限定語種：英文。檢索日期為2019年4月19日。

1.2 研究方法

采用陳超美博士開發(fā)的CiteSpace V(5.3.R4.8.31.2018)軟件設(shè)置時(shí)間跨度為1988-2018年，單個(gè)時(shí)間區(qū)間長度及閾值設(shè)置根據(jù)需求而定，根據(jù)研究目的選擇關(guān)鍵詞(key words)/國家(country)/機(jī)構(gòu)(institution)/作者(author)/發(fā)文期刊(cited journal)等內(nèi)容作為節(jié)點(diǎn)，將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入軟件中進(jìn)行分析。研究熱點(diǎn)采用似然法(LLR)聚類，提取聚類詞語，研究趨勢(shì)以突現(xiàn)詞(burst)為節(jié)點(diǎn)顯示。在每個(gè)時(shí)間區(qū)間(time slice)中提取N個(gè)被引次數(shù)最高的文獻(xiàn)。N越大生成的網(wǎng)絡(luò)將相對(duì)更全面一些,一般設(shè)置為1年，TOP=50。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分布

最終納入2 711篇英文文獻(xiàn)。1988-1996年間無關(guān)于延續(xù)護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)，從1997年開始延續(xù)護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，2008年以前每年發(fā)文量不足100篇，到2018年高達(dá)394篇，2014年有小幅度下降，2015年較前明顯上升，增長約100篇文獻(xiàn)，到2018年達(dá)頂峰。1997-2018年發(fā)文量趨勢(shì)圖見圖1。

2.2 發(fā)文國家分布

對(duì)1988-2018年的延續(xù)護(hù)理研究的文獻(xiàn)進(jìn)行共現(xiàn)圖譜分析，設(shè)置單個(gè)時(shí)間區(qū)間長度為1年,閾值設(shè)置為TOP=50，出現(xiàn)53個(gè)節(jié)點(diǎn)，313條連線，節(jié)點(diǎn)字體的大小代表發(fā)文量，連線表示相互之間有合作，連線的粗細(xì)表示合作的強(qiáng)弱。發(fā)文量排名前5位分別為美國1 456篇、占53.71%，英國301篇、占11.10%，加拿大248篇、占9.15% ，澳大利亞159篇、占5.86%，德國118篇、占4.35%。以上數(shù)據(jù)提示，發(fā)文量多的地區(qū)主要分布于歐美發(fā)達(dá)國家。中國發(fā)文80篇，占2.95%，排名第8位。

圖1 1997-2018年發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.3 發(fā)文機(jī)構(gòu)分布

設(shè)置單個(gè)時(shí)間區(qū)間長度為1年；閾值設(shè)置為TOP=50，出現(xiàn)254個(gè)節(jié)點(diǎn)，853條連線，見圖2。排名前4位的多倫多大學(xué)(University of Toronto)67篇、占2.47%，賓夕法尼亞大學(xué)(University of Pennsylvania)67篇、占2.47%，哈佛大學(xué)(Harvard University)55篇、占2.03%，耶魯大學(xué)(Yale University)46篇、占1.70%，主要發(fā)文機(jī)構(gòu)為大學(xué)，其次為醫(yī)院、腫瘤中心。

圖2 1988-2018年不同機(jī)構(gòu)發(fā)文量共線知識(shí)圖譜

2.4 發(fā)文作者分布

以author為節(jié)點(diǎn)，設(shè)置單個(gè)時(shí)間區(qū)間長度為1年；閾值設(shè)置為TOP=50，出現(xiàn)474個(gè)節(jié)點(diǎn)，902條連線。結(jié)果顯示，作者之間合作密切，發(fā)文量排名前5位的作者Shariat S F 30篇、占1.11%，Naylor M D 22篇、占0.81%、Mcdonagh J E 22篇、占0.81%，Lotan Y 18篇、占0.66%，Wong F K Y 17篇、占0.63%；形成了3組科研團(tuán)隊(duì)，分別以Lotan Y與Shariat S F所在同一團(tuán)隊(duì)、Naylor M D所在團(tuán)隊(duì)及Mcdonagh J所在團(tuán)隊(duì)，3個(gè)團(tuán)隊(duì)間尚無合作。

2.5 發(fā)文期刊

以cited journal為節(jié)點(diǎn)，設(shè)置單個(gè)時(shí)間區(qū)間長度為1年；閾值設(shè)置為TOP=50，出現(xiàn)296個(gè)節(jié)點(diǎn)，1 222條連線?？牧颗琶?位的期刊分別為美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(Jama-Journal of the American Medical Association)878篇、占32.39%，新英格蘭雜志(New England Journal of Medcine)818篇、占30.17%，美國老年病學(xué)會(huì)雜志(Journal of the American Geriatrics Society)654篇、占24.12%。醫(yī)療護(hù)理(Medical CARE)刊文量435篇、占16.05%，排名第8位，與護(hù)理相關(guān)的雜志還有高級(jí)護(hù)理學(xué)雜志(Journal of Advanced Nursing)298篇和臨床護(hù)理雜志(Journal of Clinical Nursing)237篇，分別占10.99%和8.74%，分別排名第23位和第30位。

2.6 研究熱點(diǎn)

分析某領(lǐng)域的關(guān)鍵詞有助于了解該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，以key words為節(jié)點(diǎn)，設(shè)置單個(gè)時(shí)間區(qū)間長度為1年,閾值設(shè)置為TOP=50，出現(xiàn)318個(gè)節(jié)點(diǎn)，1 669條連線，見圖3。采用LLR聚類，提取排名前5位的聚類詞分別為膀胱癌(bladder cancer)、延續(xù)護(hù)理(transitional care)、延續(xù)(transitional)、定性研究(qualitative research)、監(jiān)測(cè)(surveillance)。關(guān)鍵詞頻率排名前20位的高頻關(guān)鍵詞見表1。同時(shí)結(jié)合圖3，可看出國外延續(xù)護(hù)理研究熱點(diǎn)不僅關(guān)注癌癥及老年慢性疾病患者，同時(shí)也關(guān)注兒童護(hù)理干預(yù)模式及其效果的研究。

表1 1988-2018年延續(xù)護(hù)理相關(guān)高頻關(guān)鍵詞分布情況

表1(續(xù))

圖3 1988-2018年研究熱點(diǎn)共線知識(shí)圖譜

2.7 研究趨勢(shì)

以突現(xiàn)詞代表某領(lǐng)域的研究趨勢(shì)[5]，以突現(xiàn)詞(burst)為節(jié)點(diǎn)顯示，每個(gè)關(guān)鍵詞后的突現(xiàn)條中粗黑色部分表明在某段年份突現(xiàn)的時(shí)間，本領(lǐng)域共出現(xiàn)69個(gè)突現(xiàn)詞，排名前20位突現(xiàn)詞見圖4。延續(xù)護(hù)理研究趨勢(shì)可歸納為：重視醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)護(hù)理，2016年至2018年關(guān)注居家護(hù)理(home)。同時(shí)也重視循證護(hù)理，從2016年持續(xù)出現(xiàn)metaanalysis。

圖4 1988-2018年延續(xù)護(hù)理研究趨勢(shì)

3 討論

3.1 研究時(shí)間分析

延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)從1997年開始出現(xiàn)，1997-2008年間有上升趨勢(shì)，但年度發(fā)文量不足100篇，到2018年高達(dá)394篇。早在1947年美國賓夕法尼亞大學(xué)的一份研究報(bào)告就指出，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic related groups,DRG)的實(shí)施，促進(jìn)了延續(xù)護(hù)理的發(fā)展，2003年Freenmon和 Haggerty 及美國老年協(xié)會(huì)對(duì)延續(xù)護(hù)理的定義進(jìn)行了界定[6]，自此之后開展延續(xù)護(hù)理的項(xiàng)目逐步增加。此外國外人群呈現(xiàn)老齡化趨勢(shì)，患有慢性疾病的老年群體給家庭及社會(huì)帶來巨大損失，據(jù)統(tǒng)計(jì)2 000多萬醫(yī)療保險(xiǎn)受益人中，37%患有5種或5種以上慢性病[7]，對(duì)于患有多種慢性疾病的老年人，照顧這些老年人相關(guān)的社會(huì)成本也是巨大的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年65歲及以上的醫(yī)療保險(xiǎn)受益人每年在醫(yī)療保健上的平均支出為2 097美元，而患有4至5種慢性病的老年人為11 628美元，患有6種或以上慢性病的老年人為31 543美元，因而對(duì)老年慢性病患者的關(guān)注度增加。在美國老年化研究院的資助下，老年資源項(xiàng)目組(GRACE)在美國開展了旨在提高老年人醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，明顯降低了高危患者再入院率[8]。2015年延續(xù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量較前明顯上升，增長約100篇文獻(xiàn)，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升，人們對(duì)日益增長的物質(zhì)文化需求的增加，居民對(duì)醫(yī)療保障的需求日益提升，國家對(duì)延續(xù)護(hù)理也越來越重視。同時(shí)我國也重視延續(xù)護(hù)理在國際中的影響力，護(hù)理科研以SCI形式在國外期刊發(fā)表數(shù)量也增加，一定程度上增加了外文文獻(xiàn)的數(shù)量。我國的研究始于2000年[2],起步晚，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，我國也開始重視延續(xù)護(hù)理，衛(wèi)生部于2011年推出《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2011-2015年》，文件指出，我國應(yīng)積極探索并建立針對(duì)老年、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。此后，曹楠等[9]研究顯示我國在延續(xù)護(hù)理的研究逐年增加。由此可見，我國延續(xù)護(hù)理盡管處于起步階段，但發(fā)展速度快，受到學(xué)者的廣泛關(guān)注，建議對(duì)研究深度進(jìn)行拓展。

3.2 研究地區(qū)及作者和機(jī)構(gòu)分析

本研究結(jié)果顯示，發(fā)文量多的國家集中在歐美發(fā)達(dá)國家，美國發(fā)文量遙遙領(lǐng)先，代表了其在該領(lǐng)域發(fā)展中的重要地位?？蒲械倪M(jìn)步是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、文化、科技、教育共同作用的結(jié)果[10]。我國排名第8位，說明我國與歐美國家相比還存在差距，可能原因?yàn)槊绹葒医?jīng)濟(jì)發(fā)展全面，國家形成了比較完善的醫(yī)療保障體系以促進(jìn)延續(xù)護(hù)理的開展，美國賓夕法尼亞大學(xué)在2002年便提出開展延續(xù)護(hù)理的必要性，并在2008年開展對(duì)延續(xù)護(hù)理模式(TCM)的研究，以適應(yīng)本地的發(fā)展需要[11-12]。而我國在此方面的制度及政策尚不完備，因此，筆者建議國家及政府完善相關(guān)政策，增加資金投入，以推動(dòng)延續(xù)護(hù)理在我國的開展。本研究結(jié)果顯示，發(fā)文機(jī)構(gòu)主要為大學(xué)，可能原因?yàn)閲獯髮W(xué)大部分屬于私立院校，經(jīng)費(fèi)足，擁有專屬的科研機(jī)構(gòu)，獨(dú)立應(yīng)用于科學(xué)研究，而醫(yī)院的工作人員工作之余搞科研，時(shí)間也比較分散。同時(shí)研究結(jié)果也顯示，作者之間合作密切，形成了3個(gè)科研團(tuán)隊(duì)，由于地域的限制，以及風(fēng)俗文化的差異，導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)之間尚無合作，這提示我國學(xué)者開展延續(xù)護(hù)理研究時(shí)可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)、文化等實(shí)際情況借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)開展多中心的合作，以推動(dòng)本學(xué)科發(fā)展。而且研究結(jié)果還顯示，延續(xù)護(hù)理刊文的雜志不僅包括護(hù)理相關(guān)雜志，還包括醫(yī)學(xué)、老年學(xué)方面雜志，一方面可為我國護(hù)理學(xué)者投選期刊發(fā)表文章提供借鑒，另一方面，護(hù)理可與醫(yī)療合作，拓寬護(hù)理研究的范圍。

3.3 研究熱點(diǎn)分析

3.3.1護(hù)理干預(yù)模式及效果方面的研究

護(hù)理干預(yù)模式及效果方面的研究是自2007年后的研究趨勢(shì)。國外自20世紀(jì)90年代開始關(guān)注患者出院的健康需求，并指定了相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃[1]保證患者問題的有效落實(shí)，繼而發(fā)展形成了TCM等理論框架指導(dǎo)延續(xù)護(hù)理工作的開展。國外人口呈老齡化趨勢(shì)，2002年美國賓夕法尼亞大學(xué)通過回顧94篇由護(hù)理研究人員和其他學(xué)科的研究人員發(fā)表的關(guān)于老年人延續(xù)護(hù)理的研究報(bào)告，很高比例的老年人及其照顧者報(bào)告未得到滿足的延續(xù)護(hù)理需求，對(duì)信息的需求和獲得服務(wù)的需求增加。常見并成熟發(fā)展的理論模式有TCM[7]、延續(xù)護(hù)理協(xié)調(diào)模式(transition care coordinator，TCC)[13]、 慢病護(hù)理模式(chronic care model,CCM)[14]等。這些模式確定了延續(xù)護(hù)理實(shí)施的流程，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)中關(guān)注的領(lǐng)域如患者癥狀、功能狀態(tài)(認(rèn)知、身體、情感)和生活質(zhì)量,以及家庭照顧者負(fù)擔(dān)等結(jié)果指標(biāo)，整體護(hù)理體驗(yàn)及資源利用等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。TCC與常規(guī)護(hù)理模式相比可顯著降低患者30～90 d的再入院率，可降低醫(yī)療成本。CCM的核心要素體現(xiàn)在自我管理支持和延續(xù)護(hù)理系統(tǒng)設(shè)計(jì)。2009年，我國學(xué)者開始陸續(xù)探索TCM在我國腦卒中等慢性疾病患者中的應(yīng)用，但干預(yù)方案及內(nèi)容的制定缺乏相關(guān)理論的指導(dǎo)，評(píng)價(jià)的效果主要為滿意度等方面，缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)[15]。延續(xù)護(hù)理的目標(biāo)是在改善患者健康結(jié)局，提高患者醫(yī)療服務(wù)滿意度的同時(shí)，降低衛(wèi)生服務(wù)成本。因此，建議我國在開展延續(xù)護(hù)理工作時(shí)，基于循證基礎(chǔ)，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)，以相關(guān)理論模式作為指導(dǎo)，同時(shí)根據(jù)患者病情的特點(diǎn)和需求，制定科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理程序與服務(wù)內(nèi)容，完善評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[16]。

3.3.2對(duì)老年人和青少年的延續(xù)護(hù)理研究

對(duì)老年人和青少年的延續(xù)護(hù)理研究也是國外研究的熱點(diǎn)。由于老年人身體及疾病的特殊性，在出院后為老年人提供全面的延續(xù)護(hù)理可有效提高其生活質(zhì)量，對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言也是一種挑戰(zhàn)。青少年是國家未來的儲(chǔ)備人才，為其提供長期持續(xù)的醫(yī)療保健，有利于其今后的發(fā)展[17]。受多因素的影響，我國缺乏此方面的研究，我國開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的對(duì)象首次針對(duì)腸造口患者，隨后擴(kuò)展至糖尿病、腦卒中等多種慢性疾病患者[18-19]。

3.4 研究趨勢(shì)分析

研究趨勢(shì)主要為重視居家護(hù)理及循證護(hù)理相關(guān)研究。由圖4可見，2016至2018年居家護(hù)理(home)持續(xù)突現(xiàn)，表明國際刊文中對(duì)社區(qū)及家庭護(hù)理的重視。國外的延續(xù)護(hù)理重視跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)與初級(jí)保健醫(yī)生的合作，而我國慢性病及疾病恢復(fù)期都需要患者回歸家庭進(jìn)行康復(fù)治療，社區(qū)便是就近便利資源，社區(qū)為患者提供醫(yī)療保健服務(wù)，社區(qū)護(hù)理方面研究較少，同時(shí)《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的三元聯(lián)動(dòng)，形成有效的溝通協(xié)作方式，為患者提供全程無縫隙的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[20]。因此，建議政府加大投入和扶持，醫(yī)院提供技術(shù)支持、管理指導(dǎo)、人員培訓(xùn)等方式，提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。隨著信息化及大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，廣東省率先開展了網(wǎng)約護(hù)士平臺(tái)試點(diǎn)，為患者提供居家護(hù)理，一定程度上滿足了患者需求，但是網(wǎng)約平臺(tái)管理，責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等問題尚需規(guī)范，以?？谱o(hù)士(clinical nurse specialists,CNS)為主導(dǎo)的慢性疾病管理模式與醫(yī)生為主導(dǎo)的姑息治療管理(physicians specializing in palliative care,PPCs)比較，發(fā)現(xiàn)?？谱o(hù)士較其更有優(yōu)勢(shì)，在4個(gè)月內(nèi)可明顯降低再就診率和再住院率[21]。因而建議政府規(guī)范網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)服務(wù)，加強(qiáng)專科護(hù)士在信息化平臺(tái)中的作用，促進(jìn)疾病康復(fù)，減少醫(yī)療成本[22]?；谧C據(jù)的延續(xù)護(hù)理現(xiàn)在也被國際延續(xù)護(hù)理協(xié)作組織公認(rèn)為改善老年人生活質(zhì)量的有效方法[23]，國外3種成熟的護(hù)理模式均是基于循證理念提出的，基于循證的老年護(hù)理模式TCM包含十大要素，包括篩查、人力資源、關(guān)系維持、評(píng)估并管理危險(xiǎn)因素及癥狀、加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系等方面，已經(jīng)在多個(gè)臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，可以改善慢性疾病老年人從醫(yī)院到家的護(hù)理和結(jié)果。