汪 歡，張 斌，喻姣花，王羨科， 樂革芬

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北武漢 430022

延續(xù)護理(transitional care)是指通過一系列行動計劃用以確保患者在不同的健康照顧場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護[1]。國外延續(xù)護理起步于1997年，我國學者之后也開始對延續(xù)護理進行了積極探索，但尚缺乏理論模型指導[2]。隨著文獻量的劇增，如何對文獻進行高效管理并迅速找到科研立足點是制約護理科研人員的主要障礙?？梢暬?visualization)是利用計算機圖形學和圖像處理技術(shù),將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成圖形或圖像在屏幕上顯示出來,并進行交互處理的理論、方法和技術(shù)?？茖W知識圖譜是可視化顯示知識資源及其關(guān)聯(lián)的一種圖形，可以繪制、挖掘、分析和顯示知識間的關(guān)系，有助于了解和預測科學前沿和動態(tài)。CiteSpace信息可視化軟件是針對科研文獻數(shù)據(jù)設計的可視化分析軟件，這款可視化文獻分析軟件側(cè)重于在行業(yè)或行業(yè)的發(fā)展中尋找關(guān)鍵點，在護理學方面已有應用[3-4]，效果較好。為此，本研究采用CiteSpace V軟件對研究延續(xù)護理方面文獻進行可視化分析，從整體上了解國際延續(xù)護理的研究熱點與趨勢，為國內(nèi)學者及機構(gòu)開展延續(xù)護理研究提供參考依據(jù)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與篩選

1.1.1文獻來源

選擇Web of Science(WOS)核心數(shù)據(jù)庫，檢索文獻起止時間為1988年1月1日至2018年12月31日，限定主題詞段“transitional care”,檢索后將全部記錄與引用參考文獻錄入信息，保存為純文本文件，以download_txt格式保存。

1.1.2文獻篩選

通過主題詞檢索，排除藝術(shù)與化學索引、會議摘要(meeting abstract)、新聞(news)、信(letter)、出版編輯材料(editorial material)等，限定語種：英文。檢索日期為2019年4月19日。

1.2 研究方法

采用陳超美博士開發(fā)的CiteSpace V(5.3.R4.8.31.2018)軟件設置時間跨度為1988-2018年，單個時間區(qū)間長度及閾值設置根據(jù)需求而定，根據(jù)研究目的選擇關(guān)鍵詞(key words)/國家(country)/機構(gòu)(institution)/作者(author)/發(fā)文期刊(cited journal)等內(nèi)容作為節(jié)點，將所有文獻導入軟件中進行分析。研究熱點采用似然法(LLR)聚類，提取聚類詞語，研究趨勢以突現(xiàn)詞(burst)為節(jié)點顯示。在每個時間區(qū)間(time slice)中提取N個被引次數(shù)最高的文獻。N越大生成的網(wǎng)絡將相對更全面一些,一般設置為1年，TOP=50。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分布

最終納入2 711篇英文文獻。1988-1996年間無關(guān)于延續(xù)護理的相關(guān)文獻，從1997年開始延續(xù)護理文獻數(shù)量呈逐年上升趨勢，2008年以前每年發(fā)文量不足100篇，到2018年高達394篇，2014年有小幅度下降，2015年較前明顯上升，增長約100篇文獻，到2018年達頂峰。1997-2018年發(fā)文量趨勢圖見圖1。

2.2 發(fā)文國家分布

對1988-2018年的延續(xù)護理研究的文獻進行共現(xiàn)圖譜分析，設置單個時間區(qū)間長度為1年,閾值設置為TOP=50，出現(xiàn)53個節(jié)點，313條連線，節(jié)點字體的大小代表發(fā)文量，連線表示相互之間有合作，連線的粗細表示合作的強弱。發(fā)文量排名前5位分別為美國1 456篇、占53.71%，英國301篇、占11.10%，加拿大248篇、占9.15% ，澳大利亞159篇、占5.86%，德國118篇、占4.35%。以上數(shù)據(jù)提示，發(fā)文量多的地區(qū)主要分布于歐美發(fā)達國家。中國發(fā)文80篇，占2.95%，排名第8位。

圖1 1997-2018年發(fā)文量趨勢圖

2.3 發(fā)文機構(gòu)分布

設置單個時間區(qū)間長度為1年；閾值設置為TOP=50，出現(xiàn)254個節(jié)點，853條連線，見圖2。排名前4位的多倫多大學(University of Toronto)67篇、占2.47%，賓夕法尼亞大學(University of Pennsylvania)67篇、占2.47%，哈佛大學(Harvard University)55篇、占2.03%，耶魯大學(Yale University)46篇、占1.70%，主要發(fā)文機構(gòu)為大學，其次為醫(yī)院、腫瘤中心。

圖2 1988-2018年不同機構(gòu)發(fā)文量共線知識圖譜

2.4 發(fā)文作者分布

以author為節(jié)點，設置單個時間區(qū)間長度為1年；閾值設置為TOP=50，出現(xiàn)474個節(jié)點，902條連線。結(jié)果顯示，作者之間合作密切，發(fā)文量排名前5位的作者Shariat S F 30篇、占1.11%，Naylor M D 22篇、占0.81%、Mcdonagh J E 22篇、占0.81%，Lotan Y 18篇、占0.66%，Wong F K Y 17篇、占0.63%；形成了3組科研團隊，分別以Lotan Y與Shariat S F所在同一團隊、Naylor M D所在團隊及Mcdonagh J所在團隊，3個團隊間尚無合作。

2.5 發(fā)文期刊

以cited journal為節(jié)點，設置單個時間區(qū)間長度為1年；閾值設置為TOP=50，出現(xiàn)296個節(jié)點，1 222條連線?？牧颗琶?位的期刊分別為美國醫(yī)學會雜志(Jama-Journal of the American Medical Association)878篇、占32.39%，新英格蘭雜志(New England Journal of Medcine)818篇、占30.17%，美國老年病學會雜志(Journal of the American Geriatrics Society)654篇、占24.12%。醫(yī)療護理(Medical CARE)刊文量435篇、占16.05%，排名第8位，與護理相關(guān)的雜志還有高級護理學雜志(Journal of Advanced Nursing)298篇和臨床護理雜志(Journal of Clinical Nursing)237篇，分別占10.99%和8.74%，分別排名第23位和第30位。

2.6 研究熱點

分析某領(lǐng)域的關(guān)鍵詞有助于了解該領(lǐng)域的研究熱點，以key words為節(jié)點，設置單個時間區(qū)間長度為1年,閾值設置為TOP=50，出現(xiàn)318個節(jié)點，1 669條連線，見圖3。采用LLR聚類，提取排名前5位的聚類詞分別為膀胱癌(bladder cancer)、延續(xù)護理(transitional care)、延續(xù)(transitional)、定性研究(qualitative research)、監(jiān)測(surveillance)。關(guān)鍵詞頻率排名前20位的高頻關(guān)鍵詞見表1。同時結(jié)合圖3，可看出國外延續(xù)護理研究熱點不僅關(guān)注癌癥及老年慢性疾病患者，同時也關(guān)注兒童護理干預模式及其效果的研究。

表1 1988-2018年延續(xù)護理相關(guān)高頻關(guān)鍵詞分布情況

表1(續(xù))

圖3 1988-2018年研究熱點共線知識圖譜

2.7 研究趨勢

以突現(xiàn)詞代表某領(lǐng)域的研究趨勢[5]，以突現(xiàn)詞(burst)為節(jié)點顯示，每個關(guān)鍵詞后的突現(xiàn)條中粗黑色部分表明在某段年份突現(xiàn)的時間，本領(lǐng)域共出現(xiàn)69個突現(xiàn)詞，排名前20位突現(xiàn)詞見圖4。延續(xù)護理研究趨勢可歸納為：重視醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理，2016年至2018年關(guān)注居家護理(home)。同時也重視循證護理，從2016年持續(xù)出現(xiàn)metaanalysis。

圖4 1988-2018年延續(xù)護理研究趨勢

3 討論

3.1 研究時間分析

延續(xù)護理的文獻從1997年開始出現(xiàn)，1997-2008年間有上升趨勢，但年度發(fā)文量不足100篇，到2018年高達394篇。早在1947年美國賓夕法尼亞大學的一份研究報告就指出，隨著醫(yī)療保險制度改革后疾病診斷分類標準(diagnostic related groups,DRG)的實施，促進了延續(xù)護理的發(fā)展，2003年Freenmon和 Haggerty 及美國老年協(xié)會對延續(xù)護理的定義進行了界定[6]，自此之后開展延續(xù)護理的項目逐步增加。此外國外人群呈現(xiàn)老齡化趨勢，患有慢性疾病的老年群體給家庭及社會帶來巨大損失，據(jù)統(tǒng)計2 000多萬醫(yī)療保險受益人中，37%患有5種或5種以上慢性病[7]，對于患有多種慢性疾病的老年人，照顧這些老年人相關(guān)的社會成本也是巨大的。據(jù)統(tǒng)計，2011年65歲及以上的醫(yī)療保險受益人每年在醫(yī)療保健上的平均支出為2 097美元，而患有4至5種慢性病的老年人為11 628美元，患有6種或以上慢性病的老年人為31 543美元，因而對老年慢性病患者的關(guān)注度增加。在美國老年化研究院的資助下，老年資源項目組(GRACE)在美國開展了旨在提高老年人醫(yī)療護理質(zhì)量，明顯降低了高危患者再入院率[8]。2015年延續(xù)護理相關(guān)文獻發(fā)文量較前明顯上升，增長約100篇文獻，隨著經(jīng)濟水平的提升，人們對日益增長的物質(zhì)文化需求的增加，居民對醫(yī)療保障的需求日益提升，國家對延續(xù)護理也越來越重視。同時我國也重視延續(xù)護理在國際中的影響力，護理科研以SCI形式在國外期刊發(fā)表數(shù)量也增加，一定程度上增加了外文文獻的數(shù)量。我國的研究始于2000年[2],起步晚，隨著我國經(jīng)濟水平的發(fā)展，我國也開始重視延續(xù)護理，衛(wèi)生部于2011年推出《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2011-2015年》，文件指出，我國應積極探索并建立針對老年、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長期醫(yī)療護理服務模式。此后，曹楠等[9]研究顯示我國在延續(xù)護理的研究逐年增加。由此可見，我國延續(xù)護理盡管處于起步階段，但發(fā)展速度快，受到學者的廣泛關(guān)注，建議對研究深度進行拓展。

3.2 研究地區(qū)及作者和機構(gòu)分析

本研究結(jié)果顯示，發(fā)文量多的國家集中在歐美發(fā)達國家，美國發(fā)文量遙遙領(lǐng)先，代表了其在該領(lǐng)域發(fā)展中的重要地位?？蒲械倪M步是當?shù)亟?jīng)濟、文化、科技、教育共同作用的結(jié)果[10]。我國排名第8位，說明我國與歐美國家相比還存在差距，可能原因為美國等國家經(jīng)濟發(fā)展全面，國家形成了比較完善的醫(yī)療保障體系以促進延續(xù)護理的開展，美國賓夕法尼亞大學在2002年便提出開展延續(xù)護理的必要性，并在2008年開展對延續(xù)護理模式(TCM)的研究，以適應本地的發(fā)展需要[11-12]。而我國在此方面的制度及政策尚不完備，因此，筆者建議國家及政府完善相關(guān)政策，增加資金投入，以推動延續(xù)護理在我國的開展。本研究結(jié)果顯示，發(fā)文機構(gòu)主要為大學，可能原因為國外大學大部分屬于私立院校，經(jīng)費足，擁有專屬的科研機構(gòu)，獨立應用于科學研究，而醫(yī)院的工作人員工作之余搞科研，時間也比較分散。同時研究結(jié)果也顯示，作者之間合作密切，形成了3個科研團隊，由于地域的限制，以及風俗文化的差異，導致團隊之間尚無合作，這提示我國學者開展延續(xù)護理研究時可根據(jù)本地經(jīng)濟、文化等實際情況借鑒國外先進經(jīng)驗，必要時開展多中心的合作，以推動本學科發(fā)展。而且研究結(jié)果還顯示，延續(xù)護理刊文的雜志不僅包括護理相關(guān)雜志，還包括醫(yī)學、老年學方面雜志，一方面可為我國護理學者投選期刊發(fā)表文章提供借鑒，另一方面，護理可與醫(yī)療合作，拓寬護理研究的范圍。

3.3 研究熱點分析

3.3.1護理干預模式及效果方面的研究

護理干預模式及效果方面的研究是自2007年后的研究趨勢。國外自20世紀90年代開始關(guān)注患者出院的健康需求，并指定了相關(guān)的護理計劃[1]保證患者問題的有效落實，繼而發(fā)展形成了TCM等理論框架指導延續(xù)護理工作的開展。國外人口呈老齡化趨勢，2002年美國賓夕法尼亞大學通過回顧94篇由護理研究人員和其他學科的研究人員發(fā)表的關(guān)于老年人延續(xù)護理的研究報告，很高比例的老年人及其照顧者報告未得到滿足的延續(xù)護理需求，對信息的需求和獲得服務的需求增加。常見并成熟發(fā)展的理論模式有TCM[7]、延續(xù)護理協(xié)調(diào)模式(transition care coordinator，TCC)[13]、 慢病護理模式(chronic care model,CCM)[14]等。這些模式確定了延續(xù)護理實施的流程，結(jié)局評價指標中關(guān)注的領(lǐng)域如患者癥狀、功能狀態(tài)(認知、身體、情感)和生活質(zhì)量,以及家庭照顧者負擔等結(jié)果指標，整體護理體驗及資源利用等經(jīng)濟學指標。TCC與常規(guī)護理模式相比可顯著降低患者30～90 d的再入院率，可降低醫(yī)療成本。CCM的核心要素體現(xiàn)在自我管理支持和延續(xù)護理系統(tǒng)設計。2009年，我國學者開始陸續(xù)探索TCM在我國腦卒中等慢性疾病患者中的應用，但干預方案及內(nèi)容的制定缺乏相關(guān)理論的指導，評價的效果主要為滿意度等方面，缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟學指標[15]。延續(xù)護理的目標是在改善患者健康結(jié)局，提高患者醫(yī)療服務滿意度的同時，降低衛(wèi)生服務成本。因此，建議我國在開展延續(xù)護理工作時，基于循證基礎，結(jié)合專業(yè)特點，以相關(guān)理論模式作為指導，同時根據(jù)患者病情的特點和需求，制定科學、規(guī)范的護理程序與服務內(nèi)容，完善評價指標體系[16]。

3.3.2對老年人和青少年的延續(xù)護理研究

對老年人和青少年的延續(xù)護理研究也是國外研究的熱點。由于老年人身體及疾病的特殊性，在出院后為老年人提供全面的延續(xù)護理可有效提高其生活質(zhì)量，對醫(yī)務人員而言也是一種挑戰(zhàn)。青少年是國家未來的儲備人才，為其提供長期持續(xù)的醫(yī)療保健，有利于其今后的發(fā)展[17]。受多因素的影響，我國缺乏此方面的研究，我國開展延續(xù)護理服務的對象首次針對腸造口患者，隨后擴展至糖尿病、腦卒中等多種慢性疾病患者[18-19]。

3.4 研究趨勢分析

研究趨勢主要為重視居家護理及循證護理相關(guān)研究。由圖4可見，2016至2018年居家護理(home)持續(xù)突現(xiàn)，表明國際刊文中對社區(qū)及家庭護理的重視。國外的延續(xù)護理重視跨學科團隊與初級保健醫(yī)生的合作，而我國慢性病及疾病恢復期都需要患者回歸家庭進行康復治療，社區(qū)便是就近便利資源，社區(qū)為患者提供醫(yī)療保健服務，社區(qū)護理方面研究較少，同時《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出應加強醫(yī)院、社區(qū)、家庭的三元聯(lián)動，形成有效的溝通協(xié)作方式，為患者提供全程無縫隙的醫(yī)療護理服務[20]。因此，建議政府加大投入和扶持，醫(yī)院提供技術(shù)支持、管理指導、人員培訓等方式，提高社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的服務水平，提高社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量。隨著信息化及大數(shù)據(jù)時代的到來，廣東省率先開展了網(wǎng)約護士平臺試點，為患者提供居家護理，一定程度上滿足了患者需求，但是網(wǎng)約平臺管理，責任風險承擔等問題尚需規(guī)范，以?？谱o士(clinical nurse specialists,CNS)為主導的慢性疾病管理模式與醫(yī)生為主導的姑息治療管理(physicians specializing in palliative care,PPCs)比較，發(fā)現(xiàn)?？谱o士較其更有優(yōu)勢，在4個月內(nèi)可明顯降低再就診率和再住院率[21]。因而建議政府規(guī)范網(wǎng)絡平臺服務，加強?？谱o士在信息化平臺中的作用，促進疾病康復，減少醫(yī)療成本[22]?；谧C據(jù)的延續(xù)護理現(xiàn)在也被國際延續(xù)護理協(xié)作組織公認為改善老年人生活質(zhì)量的有效方法[23]，國外3種成熟的護理模式均是基于循證理念提出的，基于循證的老年護理模式TCM包含十大要素，包括篩查、人力資源、關(guān)系維持、評估并管理危險因素及癥狀、加強醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系等方面，已經(jīng)在多個臨床試驗中得到證實，可以改善慢性疾病老年人從醫(yī)院到家的護理和結(jié)果。