汪 歡,張 斌,喻姣花,王羨科, 樂革芬
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北武漢 430022
延續(xù)護(hù)理(transitional care)是指通過一系列行動計劃用以確保患者在不同的健康照顧場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)[1]。國外延續(xù)護(hù)理起步于1997年,我國學(xué)者之后也開始對延續(xù)護(hù)理進(jìn)行了積極探索,但尚缺乏理論模型指導(dǎo)[2]。隨著文獻(xiàn)量的劇增,如何對文獻(xiàn)進(jìn)行高效管理并迅速找到科研立足點(diǎn)是制約護(hù)理科研人員的主要障礙。可視化(visualization)是利用計算機(jī)圖形學(xué)和圖像處理技術(shù),將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成圖形或圖像在屏幕上顯示出來,并進(jìn)行交互處理的理論、方法和技術(shù)??茖W(xué)知識圖譜是可視化顯示知識資源及其關(guān)聯(lián)的一種圖形,可以繪制、挖掘、分析和顯示知識間的關(guān)系,有助于了解和預(yù)測科學(xué)前沿和動態(tài)。CiteSpace信息可視化軟件是針對科研文獻(xiàn)數(shù)據(jù)設(shè)計的可視化分析軟件,這款可視化文獻(xiàn)分析軟件側(cè)重于在行業(yè)或行業(yè)的發(fā)展中尋找關(guān)鍵點(diǎn),在護(hù)理學(xué)方面已有應(yīng)用[3-4],效果較好。為此,本研究采用CiteSpace V軟件對研究延續(xù)護(hù)理方面文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析,從整體上了解國際延續(xù)護(hù)理的研究熱點(diǎn)與趨勢,為國內(nèi)學(xué)者及機(jī)構(gòu)開展延續(xù)護(hù)理研究提供參考依據(jù)?,F(xiàn)報告如下。
1.1.1文獻(xiàn)來源
選擇Web of Science(WOS)核心數(shù)據(jù)庫,檢索文獻(xiàn)起止時間為1988年1月1日至2018年12月31日,限定主題詞段“transitional care”,檢索后將全部記錄與引用參考文獻(xiàn)錄入信息,保存為純文本文件,以download_txt格式保存。
1.1.2文獻(xiàn)篩選
通過主題詞檢索,排除藝術(shù)與化學(xué)索引、會議摘要(meeting abstract)、新聞(news)、信(letter)、出版編輯材料(editorial material)等,限定語種:英文。檢索日期為2019年4月19日。
采用陳超美博士開發(fā)的CiteSpace V(5.3.R4.8.31.2018)軟件設(shè)置時間跨度為1988-2018年,單個時間區(qū)間長度及閾值設(shè)置根據(jù)需求而定,根據(jù)研究目的選擇關(guān)鍵詞(key words)/國家(country)/機(jī)構(gòu)(institution)/作者(author)/發(fā)文期刊(cited journal)等內(nèi)容作為節(jié)點(diǎn),將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入軟件中進(jìn)行分析。研究熱點(diǎn)采用似然法(LLR)聚類,提取聚類詞語,研究趨勢以突現(xiàn)詞(burst)為節(jié)點(diǎn)顯示。在每個時間區(qū)間(time slice)中提取N個被引次數(shù)最高的文獻(xiàn)。N越大生成的網(wǎng)絡(luò)將相對更全面一些,一般設(shè)置為1年,TOP=50。
最終納入2 711篇英文文獻(xiàn)。1988-1996年間無關(guān)于延續(xù)護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn),從1997年開始延續(xù)護(hù)理文獻(xiàn)數(shù)量呈逐年上升趨勢,2008年以前每年發(fā)文量不足100篇,到2018年高達(dá)394篇,2014年有小幅度下降,2015年較前明顯上升,增長約100篇文獻(xiàn),到2018年達(dá)頂峰。1997-2018年發(fā)文量趨勢圖見圖1。
對1988-2018年的延續(xù)護(hù)理研究的文獻(xiàn)進(jìn)行共現(xiàn)圖譜分析,設(shè)置單個時間區(qū)間長度為1年,閾值設(shè)置為TOP=50,出現(xiàn)53個節(jié)點(diǎn),313條連線,節(jié)點(diǎn)字體的大小代表發(fā)文量,連線表示相互之間有合作,連線的粗細(xì)表示合作的強(qiáng)弱。發(fā)文量排名前5位分別為美國1 456篇、占53.71%,英國301篇、占11.10%,加拿大248篇、占9.15% ,澳大利亞159篇、占5.86%,德國118篇、占4.35%。以上數(shù)據(jù)提示,發(fā)文量多的地區(qū)主要分布于歐美發(fā)達(dá)國家。中國發(fā)文80篇,占2.95%,排名第8位。
圖1 1997-2018年發(fā)文量趨勢圖
設(shè)置單個時間區(qū)間長度為1年;閾值設(shè)置為TOP=50,出現(xiàn)254個節(jié)點(diǎn),853條連線,見圖2。排名前4位的多倫多大學(xué)(University of Toronto)67篇、占2.47%,賓夕法尼亞大學(xué)(University of Pennsylvania)67篇、占2.47%,哈佛大學(xué)(Harvard University)55篇、占2.03%,耶魯大學(xué)(Yale University)46篇、占1.70%,主要發(fā)文機(jī)構(gòu)為大學(xué),其次為醫(yī)院、腫瘤中心。
圖2 1988-2018年不同機(jī)構(gòu)發(fā)文量共線知識圖譜
以author為節(jié)點(diǎn),設(shè)置單個時間區(qū)間長度為1年;閾值設(shè)置為TOP=50,出現(xiàn)474個節(jié)點(diǎn),902條連線。結(jié)果顯示,作者之間合作密切,發(fā)文量排名前5位的作者Shariat S F 30篇、占1.11%,Naylor M D 22篇、占0.81%、Mcdonagh J E 22篇、占0.81%,Lotan Y 18篇、占0.66%,Wong F K Y 17篇、占0.63%;形成了3組科研團(tuán)隊,分別以Lotan Y與Shariat S F所在同一團(tuán)隊、Naylor M D所在團(tuán)隊及Mcdonagh J所在團(tuán)隊,3個團(tuán)隊間尚無合作。
以cited journal為節(jié)點(diǎn),設(shè)置單個時間區(qū)間長度為1年;閾值設(shè)置為TOP=50,出現(xiàn)296個節(jié)點(diǎn),1 222條連線??牧颗琶?位的期刊分別為美國醫(yī)學(xué)會雜志(Jama-Journal of the American Medical Association)878篇、占32.39%,新英格蘭雜志(New England Journal of Medcine)818篇、占30.17%,美國老年病學(xué)會雜志(Journal of the American Geriatrics Society)654篇、占24.12%。醫(yī)療護(hù)理(Medical CARE)刊文量435篇、占16.05%,排名第8位,與護(hù)理相關(guān)的雜志還有高級護(hù)理學(xué)雜志(Journal of Advanced Nursing)298篇和臨床護(hù)理雜志(Journal of Clinical Nursing)237篇,分別占10.99%和8.74%,分別排名第23位和第30位。
分析某領(lǐng)域的關(guān)鍵詞有助于了解該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn),以key words為節(jié)點(diǎn),設(shè)置單個時間區(qū)間長度為1年,閾值設(shè)置為TOP=50,出現(xiàn)318個節(jié)點(diǎn),1 669條連線,見圖3。采用LLR聚類,提取排名前5位的聚類詞分別為膀胱癌(bladder cancer)、延續(xù)護(hù)理(transitional care)、延續(xù)(transitional)、定性研究(qualitative research)、監(jiān)測(surveillance)。關(guān)鍵詞頻率排名前20位的高頻關(guān)鍵詞見表1。同時結(jié)合圖3,可看出國外延續(xù)護(hù)理研究熱點(diǎn)不僅關(guān)注癌癥及老年慢性疾病患者,同時也關(guān)注兒童護(hù)理干預(yù)模式及其效果的研究。
表1 1988-2018年延續(xù)護(hù)理相關(guān)高頻關(guān)鍵詞分布情況
表1(續(xù))
圖3 1988-2018年研究熱點(diǎn)共線知識圖譜
以突現(xiàn)詞代表某領(lǐng)域的研究趨勢[5],以突現(xiàn)詞(burst)為節(jié)點(diǎn)顯示,每個關(guān)鍵詞后的突現(xiàn)條中粗黑色部分表明在某段年份突現(xiàn)的時間,本領(lǐng)域共出現(xiàn)69個突現(xiàn)詞,排名前20位突現(xiàn)詞見圖4。延續(xù)護(hù)理研究趨勢可歸納為:重視醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護(hù)理,2016年至2018年關(guān)注居家護(hù)理(home)。同時也重視循證護(hù)理,從2016年持續(xù)出現(xiàn)metaanalysis。
圖4 1988-2018年延續(xù)護(hù)理研究趨勢
延續(xù)護(hù)理的文獻(xiàn)從1997年開始出現(xiàn),1997-2008年間有上升趨勢,但年度發(fā)文量不足100篇,到2018年高達(dá)394篇。早在1947年美國賓夕法尼亞大學(xué)的一份研究報告就指出,隨著醫(yī)療保險制度改革后疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic related groups,DRG)的實(shí)施,促進(jìn)了延續(xù)護(hù)理的發(fā)展,2003年Freenmon和 Haggerty 及美國老年協(xié)會對延續(xù)護(hù)理的定義進(jìn)行了界定[6],自此之后開展延續(xù)護(hù)理的項目逐步增加。此外國外人群呈現(xiàn)老齡化趨勢,患有慢性疾病的老年群體給家庭及社會帶來巨大損失,據(jù)統(tǒng)計2 000多萬醫(yī)療保險受益人中,37%患有5種或5種以上慢性病[7],對于患有多種慢性疾病的老年人,照顧這些老年人相關(guān)的社會成本也是巨大的。據(jù)統(tǒng)計,2011年65歲及以上的醫(yī)療保險受益人每年在醫(yī)療保健上的平均支出為2 097美元,而患有4至5種慢性病的老年人為11 628美元,患有6種或以上慢性病的老年人為31 543美元,因而對老年慢性病患者的關(guān)注度增加。在美國老年化研究院的資助下,老年資源項目組(GRACE)在美國開展了旨在提高老年人醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,明顯降低了高?;颊咴偃朐郝蔥8]。2015年延續(xù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)文量較前明顯上升,增長約100篇文獻(xiàn),隨著經(jīng)濟(jì)水平的提升,人們對日益增長的物質(zhì)文化需求的增加,居民對醫(yī)療保障的需求日益提升,國家對延續(xù)護(hù)理也越來越重視。同時我國也重視延續(xù)護(hù)理在國際中的影響力,護(hù)理科研以SCI形式在國外期刊發(fā)表數(shù)量也增加,一定程度上增加了外文文獻(xiàn)的數(shù)量。我國的研究始于2000年[2],起步晚,隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展,我國也開始重視延續(xù)護(hù)理,衛(wèi)生部于2011年推出《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要2011-2015年》,文件指出,我國應(yīng)積極探索并建立針對老年、慢性病、臨終關(guān)懷患者的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式。此后,曹楠等[9]研究顯示我國在延續(xù)護(hù)理的研究逐年增加。由此可見,我國延續(xù)護(hù)理盡管處于起步階段,但發(fā)展速度快,受到學(xué)者的廣泛關(guān)注,建議對研究深度進(jìn)行拓展。
本研究結(jié)果顯示,發(fā)文量多的國家集中在歐美發(fā)達(dá)國家,美國發(fā)文量遙遙領(lǐng)先,代表了其在該領(lǐng)域發(fā)展中的重要地位??蒲械倪M(jìn)步是當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)、文化、科技、教育共同作用的結(jié)果[10]。我國排名第8位,說明我國與歐美國家相比還存在差距,可能原因?yàn)槊绹葒医?jīng)濟(jì)發(fā)展全面,國家形成了比較完善的醫(yī)療保障體系以促進(jìn)延續(xù)護(hù)理的開展,美國賓夕法尼亞大學(xué)在2002年便提出開展延續(xù)護(hù)理的必要性,并在2008年開展對延續(xù)護(hù)理模式(TCM)的研究,以適應(yīng)本地的發(fā)展需要[11-12]。而我國在此方面的制度及政策尚不完備,因此,筆者建議國家及政府完善相關(guān)政策,增加資金投入,以推動延續(xù)護(hù)理在我國的開展。本研究結(jié)果顯示,發(fā)文機(jī)構(gòu)主要為大學(xué),可能原因?yàn)閲獯髮W(xué)大部分屬于私立院校,經(jīng)費(fèi)足,擁有專屬的科研機(jī)構(gòu),獨(dú)立應(yīng)用于科學(xué)研究,而醫(yī)院的工作人員工作之余搞科研,時間也比較分散。同時研究結(jié)果也顯示,作者之間合作密切,形成了3個科研團(tuán)隊,由于地域的限制,以及風(fēng)俗文化的差異,導(dǎo)致團(tuán)隊之間尚無合作,這提示我國學(xué)者開展延續(xù)護(hù)理研究時可根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)、文化等實(shí)際情況借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),必要時開展多中心的合作,以推動本學(xué)科發(fā)展。而且研究結(jié)果還顯示,延續(xù)護(hù)理刊文的雜志不僅包括護(hù)理相關(guān)雜志,還包括醫(yī)學(xué)、老年學(xué)方面雜志,一方面可為我國護(hù)理學(xué)者投選期刊發(fā)表文章提供借鑒,另一方面,護(hù)理可與醫(yī)療合作,拓寬護(hù)理研究的范圍。
3.3.1護(hù)理干預(yù)模式及效果方面的研究
護(hù)理干預(yù)模式及效果方面的研究是自2007年后的研究趨勢。國外自20世紀(jì)90年代開始關(guān)注患者出院的健康需求,并指定了相關(guān)的護(hù)理計劃[1]保證患者問題的有效落實(shí),繼而發(fā)展形成了TCM等理論框架指導(dǎo)延續(xù)護(hù)理工作的開展。國外人口呈老齡化趨勢,2002年美國賓夕法尼亞大學(xué)通過回顧94篇由護(hù)理研究人員和其他學(xué)科的研究人員發(fā)表的關(guān)于老年人延續(xù)護(hù)理的研究報告,很高比例的老年人及其照顧者報告未得到滿足的延續(xù)護(hù)理需求,對信息的需求和獲得服務(wù)的需求增加。常見并成熟發(fā)展的理論模式有TCM[7]、延續(xù)護(hù)理協(xié)調(diào)模式(transition care coordinator,TCC)[13]、 慢病護(hù)理模式(chronic care model,CCM)[14]等。這些模式確定了延續(xù)護(hù)理實(shí)施的流程,結(jié)局評價指標(biāo)中關(guān)注的領(lǐng)域如患者癥狀、功能狀態(tài)(認(rèn)知、身體、情感)和生活質(zhì)量,以及家庭照顧者負(fù)擔(dān)等結(jié)果指標(biāo),整體護(hù)理體驗(yàn)及資源利用等經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。TCC與常規(guī)護(hù)理模式相比可顯著降低患者30~90 d的再入院率,可降低醫(yī)療成本。CCM的核心要素體現(xiàn)在自我管理支持和延續(xù)護(hù)理系統(tǒng)設(shè)計。2009年,我國學(xué)者開始陸續(xù)探索TCM在我國腦卒中等慢性疾病患者中的應(yīng)用,但干預(yù)方案及內(nèi)容的制定缺乏相關(guān)理論的指導(dǎo),評價的效果主要為滿意度等方面,缺乏衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)[15]。延續(xù)護(hù)理的目標(biāo)是在改善患者健康結(jié)局,提高患者醫(yī)療服務(wù)滿意度的同時,降低衛(wèi)生服務(wù)成本。因此,建議我國在開展延續(xù)護(hù)理工作時,基于循證基礎(chǔ),結(jié)合專業(yè)特點(diǎn),以相關(guān)理論模式作為指導(dǎo),同時根據(jù)患者病情的特點(diǎn)和需求,制定科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理程序與服務(wù)內(nèi)容,完善評價指標(biāo)體系[16]。
3.3.2對老年人和青少年的延續(xù)護(hù)理研究
對老年人和青少年的延續(xù)護(hù)理研究也是國外研究的熱點(diǎn)。由于老年人身體及疾病的特殊性,在出院后為老年人提供全面的延續(xù)護(hù)理可有效提高其生活質(zhì)量,對醫(yī)務(wù)人員而言也是一種挑戰(zhàn)。青少年是國家未來的儲備人才,為其提供長期持續(xù)的醫(yī)療保健,有利于其今后的發(fā)展[17]。受多因素的影響,我國缺乏此方面的研究,我國開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)的對象首次針對腸造口患者,隨后擴(kuò)展至糖尿病、腦卒中等多種慢性疾病患者[18-19]。
研究趨勢主要為重視居家護(hù)理及循證護(hù)理相關(guān)研究。由圖4可見,2016至2018年居家護(hù)理(home)持續(xù)突現(xiàn),表明國際刊文中對社區(qū)及家庭護(hù)理的重視。國外的延續(xù)護(hù)理重視跨學(xué)科團(tuán)隊與初級保健醫(yī)生的合作,而我國慢性病及疾病恢復(fù)期都需要患者回歸家庭進(jìn)行康復(fù)治療,社區(qū)便是就近便利資源,社區(qū)為患者提供醫(yī)療保健服務(wù),社區(qū)護(hù)理方面研究較少,同時《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015年)》提出應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的三元聯(lián)動,形成有效的溝通協(xié)作方式,為患者提供全程無縫隙的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[20]。因此,建議政府加大投入和扶持,醫(yī)院提供技術(shù)支持、管理指導(dǎo)、人員培訓(xùn)等方式,提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平,提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。隨著信息化及大數(shù)據(jù)時代的到來,廣東省率先開展了網(wǎng)約護(hù)士平臺試點(diǎn),為患者提供居家護(hù)理,一定程度上滿足了患者需求,但是網(wǎng)約平臺管理,責(zé)任風(fēng)險承擔(dān)等問題尚需規(guī)范,以??谱o(hù)士(clinical nurse specialists,CNS)為主導(dǎo)的慢性疾病管理模式與醫(yī)生為主導(dǎo)的姑息治療管理(physicians specializing in palliative care,PPCs)比較,發(fā)現(xiàn)??谱o(hù)士較其更有優(yōu)勢,在4個月內(nèi)可明顯降低再就診率和再住院率[21]。因而建議政府規(guī)范網(wǎng)絡(luò)平臺服務(wù),加強(qiáng)??谱o(hù)士在信息化平臺中的作用,促進(jìn)疾病康復(fù),減少醫(yī)療成本[22]?;谧C據(jù)的延續(xù)護(hù)理現(xiàn)在也被國際延續(xù)護(hù)理協(xié)作組織公認(rèn)為改善老年人生活質(zhì)量的有效方法[23],國外3種成熟的護(hù)理模式均是基于循證理念提出的,基于循證的老年護(hù)理模式TCM包含十大要素,包括篩查、人力資源、關(guān)系維持、評估并管理危險因素及癥狀、加強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)的聯(lián)系等方面,已經(jīng)在多個臨床試驗(yàn)中得到證實(shí),可以改善慢性疾病老年人從醫(yī)院到家的護(hù)理和結(jié)果。