左曉燕，楊麗君，朱文龍

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215025)

我國是人口流動大國，在人口流動浪潮下衍生出的異地就醫(yī)行為也日益增多。2009年4月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)提出，要大力推行“異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”。此后，異地就醫(yī)結(jié)算工作也成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項重點任務(wù)。所謂異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，即參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生就醫(yī)行為，而在就醫(yī)地實時結(jié)算報銷所產(chǎn)生的醫(yī)療費用的現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年4月底，全國跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到16,761家，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算22.5萬人次，環(huán)比增長9.5%，異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算政策的覆蓋范圍也持續(xù)擴(kuò)大[1]。異地就醫(yī)結(jié)算這項工作涉及范圍廣、部門多，伴隨著異地就醫(yī)政策的不斷推進(jìn)，其暴露出來的問題也是多方面的。本文從利益相關(guān)者的視角，力求剖析發(fā)現(xiàn)當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的內(nèi)外部相關(guān)者，以發(fā)現(xiàn)問題和不足并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以期能夠為進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，提升異地就醫(yī)患者的滿意度提供借鑒。

1 利益相關(guān)者理論

弗里曼將利益相關(guān)者定義為：“任何能影響組織目標(biāo)實現(xiàn)或受這種實現(xiàn)影響的團(tuán)體和個人”[2]。具體而言，如某種政策能夠?qū)崿F(xiàn)穩(wěn)步運行，實際上就是該系統(tǒng)內(nèi)部各利益相關(guān)者通過相互博弈和協(xié)調(diào)，而達(dá)到系統(tǒng)動態(tài)平衡的結(jié)果。近年來，利益相關(guān)者理論逐步運用到衛(wèi)生政策領(lǐng)域研究中，即為了更好地完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)行為，提高系統(tǒng)政策的可行性[3]，需通過全面、客觀的分析影響衛(wèi)生政策實施運作過程中的利益相關(guān)者，同時科學(xué)評估了解各相關(guān)者的職權(quán)、立場和認(rèn)知，綜合聽取各方的觀點和建議。

2 基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)現(xiàn)況

當(dāng)前的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)涉及較為多元化的利益相關(guān)者，只有客觀地平衡協(xié)調(diào)各利益相關(guān)者的內(nèi)外部關(guān)系，才能夠推動基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務(wù)的不斷優(yōu)化。從人員的類別來看，當(dāng)前的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報主要分為兩個條線：新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)結(jié)算、異地醫(yī)保結(jié)算。

2.1 新農(nóng)合跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

根據(jù)政策要求，當(dāng)前對遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、西藏6個省份的參合患者經(jīng)過規(guī)范轉(zhuǎn)診至跨省定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在出院時持相關(guān)材料可享受即時結(jié)報。具體而言，即參合患者需在其參合地申請辦理跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)，然后持有關(guān)證件在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院辦理入院接受治療，在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時享受即時結(jié)報服務(wù)。

2.2 異地醫(yī)?；颊呔歪t(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

除了上述6個省份的異地就醫(yī)參合人員，其余異地就醫(yī)人員都屬于異地醫(yī)保結(jié)算范疇。通?？筛鶕?jù)人群社會特征，將異地就醫(yī)人員劃分為以下幾種：異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，符合醫(yī)保規(guī)定的異地轉(zhuǎn)診人員、外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等人群[4]。目前的異地就醫(yī)政策主要實行大市內(nèi)、省內(nèi)、跨省3個層面異地就醫(yī)服務(wù)模式。異地醫(yī)?；颊咝枰獓?yán)格遵循：備案-選定點-持卡就醫(yī)這3個重要流程，出院時在異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算窗口可享受實時結(jié)報。

3 異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的利益相關(guān)者分析

綜合以上兩種異地就醫(yī)的模式，可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算是一個較為復(fù)雜的系統(tǒng)(見圖1)，在這個結(jié)算系統(tǒng)中，涉及到參保人員、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府部門等多方的利益相關(guān)者。這些相關(guān)者之間相互博弈、相互協(xié)調(diào)，它們不同的政策理念、邏輯思維、行為方式等，均影響著基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)的聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算[5]。任何一個環(huán)節(jié)的疏漏和差錯，都可能導(dǎo)致患者異地聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算的報錯，同時也制約著異地就醫(yī)服務(wù)的有效管理。

圖1 異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)

3.1 政府部門

政府部門在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中處于統(tǒng)領(lǐng)性作用。從當(dāng)前醫(yī)保管理模式來看，各地區(qū)醫(yī)保政策管理較為碎片化，加之各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、備案流程的繁易程度、報銷政策等都存在相對差異性，在基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)報過程中往往會存在較多的沖突和矛盾，迫切需要政府部門在期間承擔(dān)政策總控、技術(shù)指引、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)等多元化的宏觀調(diào)控職能，全面推進(jìn)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)以滿足參保人員日益增長的就醫(yī)需求。

3.2 享受異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的參保人員

參保人員在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算系統(tǒng)中，屬于受益方。以往的異地就醫(yī)參保人員大多需先行墊付醫(yī)療費用，待治愈出院后由患者或其親屬攜帶相關(guān)醫(yī)療票據(jù)回參保地報銷，參保人員往往需要等待較為漫長的報銷周期才能收到報銷費用。這種模式，給一些長期居住外地、患慢性病等需要長期在外地治療的參保人員增加了報銷的繁瑣性，尤其對于一些低收入的重大疾病異地就醫(yī)人員，也增加了患者的資金壓力和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而當(dāng)前的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)，異地就診患者只需要按照規(guī)定辦理好相應(yīng)的備案手續(xù)，在異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院持卡就醫(yī)，出院時可在就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口按照就醫(yī)地目錄、參保地政策享受當(dāng)次醫(yī)療費用的實時報銷。

3.3 各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)中承擔(dān)著重要的信息傳導(dǎo)功能。根據(jù)基本醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程，此處所提及的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這個利益相關(guān)者主要包括參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。具體而言，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要針對轉(zhuǎn)外異地就醫(yī)的參保患者身份進(jìn)行嚴(yán)格審核，并實時上傳患者備案信息；而對于就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也需要接收平臺推送的異地備案人員信息，及時上傳信息明細(xì)等。異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)是一個涉及多地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的復(fù)雜系統(tǒng)，不論是就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還是參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各級各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)結(jié)算環(huán)節(jié)中的審核效率、服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、技術(shù)能力等都將在一定程度上影響參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用的即時結(jié)算[6]。

3.4 異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

在異地結(jié)算服務(wù)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是參?；颊咴诋惖鼐驮\直接接觸的相關(guān)者，除了要履行醫(yī)院的職責(zé)為異地就醫(yī)參保人員提供其所需的合理規(guī)范的診療服務(wù)外，患者享受的及時結(jié)算報銷、政策咨詢等服務(wù)都發(fā)生在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在實際工作中，大多數(shù)異地就醫(yī)參?；颊叨鄶?shù)是在外地患病就診后，在就診醫(yī)院內(nèi)看到相關(guān)的異地就醫(yī)宣傳資料后，才得知相關(guān)的異地結(jié)報政策。對于不符合異地就醫(yī)結(jié)算的患者，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其出院時還需為其提供相應(yīng)的醫(yī)療票據(jù)等相關(guān)證明材料，以便患者回參保地結(jié)報醫(yī)療費用；對于符合異地就醫(yī)及時結(jié)算的患者，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需對就診患者做好政策的宣傳講解，當(dāng)異地及時結(jié)算出院系統(tǒng)報錯時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保工作人員不僅需要對患者及其家屬進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，同時也需幫助患者盡快聯(lián)絡(luò)上報系統(tǒng)錯誤，以便患者結(jié)算報錯問題可以盡快解決。

4 異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)體系中相關(guān)利益主體的博弈困境

4.1 異地就醫(yī)的參保人員政策知曉度相對較低

異地就診的參保人員及其家屬是異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)中最大的受益主體，然而筆者在醫(yī)保日常管理工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，由于當(dāng)前的溝通機(jī)制不健全、信息不對稱等原因，大部分受益主體對當(dāng)前的異地就醫(yī)結(jié)報政策流程知之甚少。參保人員由于自身對于異地就醫(yī)政策的理解偏差或是知曉度不高，也相對制約了當(dāng)前的異地就醫(yī)即時結(jié)算政策的全面推進(jìn)。日常工作中經(jīng)常會碰到一些患者及家屬因無法準(zhǔn)確判別自己的參保類型或是對異地就醫(yī)政策理解較為片面等因素，而無法享受在就醫(yī)地享受實時報銷的服務(wù)。例如，部分省內(nèi)異地的參保人員，認(rèn)為其辦理了異地就醫(yī)備案，其在參保地辦理的門特、門慢等也理應(yīng)可在異地直接結(jié)算，或是部分外傷住院的參保人員認(rèn)為其醫(yī)療費用也應(yīng)該在異地可以直接結(jié)報等，由于患者對異地就醫(yī)政策理解的片面化，也制約異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的持續(xù)推進(jìn)。

4.2 地區(qū)間分散化的管理模式降低異地結(jié)算服務(wù)的效率

當(dāng)前各省市醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)間管理較為分散化，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范往往也給異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)帶來較大挑戰(zhàn)。異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是一個涉及多要素的系統(tǒng)，在實際結(jié)算中如果參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間不能良好地相互協(xié)調(diào)配合，患者發(fā)生的醫(yī)療費用即時結(jié)算效率也將大大降低。整個流程中，異地就醫(yī)患者的備案信息、異地發(fā)生的異地費用、醫(yī)療費用核對與結(jié)算、醫(yī)療費用的傳輸?shù)雀鱾€環(huán)節(jié)如果不能有效銜接[7]，均可能導(dǎo)致患者無法完成結(jié)算。如在辦理入院登記、出院結(jié)算等環(huán)節(jié)均容易出現(xiàn)各種形式的系統(tǒng)報錯，對于短時間內(nèi)無法立刻解決的問題，需要經(jīng)過就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)—就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)—參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多個環(huán)節(jié)核查反饋，不僅效率低，也易降低異地就醫(yī)人員的滿意度。

4.3 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)服務(wù)的管理難度高

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)服務(wù)中承擔(dān)著溝通的橋梁作用，銜接著參保人員和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這兩個利益相關(guān)者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為患者在異地就醫(yī)結(jié)算過程中直接接觸的利益相關(guān)者，除了要為患者提供必需的醫(yī)療服務(wù)外，還要為患者提供醫(yī)療費用的報銷政策咨詢等服務(wù)。尤其對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的三甲醫(yī)院，接收異地就醫(yī)的患者也相對較多，對于異地就醫(yī)患者的管理難度也相對較重。具體而言，各利益相關(guān)者管理的差異化，使得異地就醫(yī)結(jié)算這項政策很難具體化和標(biāo)準(zhǔn)化。以江蘇省內(nèi)為例，各地的異地就醫(yī)政策就存在較大差異，省內(nèi)僅有部分地區(qū)支持門診醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算，備案手續(xù)也不同，部分地區(qū)患者可在入院后補(bǔ)辦相應(yīng)的備案手續(xù)，而部分地區(qū)則要求必須在入院前辦理好異地就醫(yī)備案手續(xù)。醫(yī)院醫(yī)保管理部門每天都會電話或當(dāng)面接待較多政策咨詢，這也給醫(yī)院醫(yī)保管理部門的工作帶來困難。同時，當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算仍處于起步探索階段，患者實際出院讀卡結(jié)算中易出現(xiàn)各種形式的報錯，例如：參保人備案信息沒有上傳、醫(yī)?？ㄎ醇せ睢⑷竽夸浀牟町?、備案時間不在入院時間內(nèi)等原因均可能導(dǎo)致患者沒法正常結(jié)算，需要窗口工作人員做好安撫解釋和聯(lián)絡(luò)的工作，也增加了窗口部門的壓力。

5 完善異地就醫(yī)管理服務(wù)的對策建議

5.1 加強(qiáng)頂層設(shè)計，構(gòu)建統(tǒng)一協(xié)調(diào)機(jī)制

異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)需要各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等各級利益相關(guān)者相互協(xié)作，如果某一利益相關(guān)者無法順利對接則會影響患者最終成功異地結(jié)算。因而迫切需要加強(qiáng)頂層設(shè)計[8]，建立一套從中央到地方、由點到面的多層面異地就醫(yī)管理模式，以改變各利益相關(guān)者之間權(quán)責(zé)不清晰的局面，逐步弱化基本醫(yī)療保險碎片化管理帶來的阻力。政府在異地就醫(yī)結(jié)算中處于統(tǒng)領(lǐng)、指引的關(guān)鍵核心作用，更需要充分發(fā)揮其宏觀調(diào)控職能，逐步推進(jìn)，明確各利益相關(guān)者在異地就醫(yī)結(jié)算工作中的職責(zé)，專崗專責(zé)[9]。按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，從患者辦理異地就醫(yī)備案到最終在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成功結(jié)算，各個環(huán)節(jié)的相關(guān)者都需要明確自身的職責(zé)，提升異地就醫(yī)的結(jié)算效率，以更好地推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算政策的落實。

5.2 全方位加強(qiáng)異地就醫(yī)政策的宣傳工作

異地就醫(yī)的參保人群是異地就醫(yī)結(jié)算這項政策中的最終受益者，而只有不斷提升受益者對異地就醫(yī)結(jié)算這項工作的知曉度、理解度，才能夠確保異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作得到有效落實、逐步推進(jìn)、全面覆蓋[10]。一方面，各級異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為直面受益者的一個利益相關(guān)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門、結(jié)算窗口工作人員以及各級醫(yī)護(hù)人員都需要深入把握好異地就醫(yī)結(jié)算政策的精神，做好院內(nèi)的宣傳解釋工作。對內(nèi)可以通過各種形式的醫(yī)保政策培訓(xùn)，充分利用各科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的溝通橋梁作用，由點到面，增強(qiáng)全院工作人員對異地就醫(yī)政策的知曉度；對外在院內(nèi)剛聯(lián)網(wǎng)上線初期可以深入患者、下沉服務(wù)，例如可以通過設(shè)置異地就醫(yī)政策咨詢服務(wù)站等形式多渠道做好對患者及其家屬的政策解釋工作。另一方面，鑒于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政策把握的精準(zhǔn)性和靈活性，僅僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宣傳推廣，易造成患者異地就醫(yī)選擇的盲目性。參保地和就醫(yī)地等各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更需要主動承擔(dān)責(zé)任，把握政策精神，利用廣播、電視、微博等多種媒介全方位、多層面的做好異地就醫(yī)結(jié)算政策的宣傳推廣工作，力求做到每一位參保人員都能夠熟悉把握異地就醫(yī)結(jié)算政策，正確辦理備案手續(xù)，理性選擇異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，明明白白就醫(yī)，以更好地提升異地就醫(yī)患者的滿意度。

5.3 完善信息溝通平臺，提升異地結(jié)算效率

異地就醫(yī)結(jié)算涉及多地域、多部門，且數(shù)據(jù)繁雜，而信息平臺是異地就醫(yī)結(jié)算工作開展的重要載體和技術(shù)支撐，只有不斷健全醫(yī)保信息化平臺，才能夠使得異地就醫(yī)結(jié)算這項工作有序推進(jìn)，以更好地增強(qiáng)異地就醫(yī)參保人員的就醫(yī)滿意度。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)協(xié)作和交流，嚴(yán)格統(tǒng)一規(guī)范信息標(biāo)準(zhǔn)和端口技術(shù)要求，定期做好異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的維護(hù)，以提高參保人員醫(yī)療費用結(jié)算的準(zhǔn)確性和效率。此外，聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要多渠道加強(qiáng)與醫(yī)院醫(yī)保辦、財務(wù)處、信息處等多個重點部門的信息溝通，以全方位、多領(lǐng)域的渠道構(gòu)建異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報的溝通機(jī)制[11]，并制定應(yīng)急預(yù)案，力求在最短的時候內(nèi)幫助患者解決好問題，提高異地就醫(yī)結(jié)算效率，減少異地就醫(yī)患者排隊等候結(jié)算的時間。