鄧輝云，鄭佳鵬，吳清泉，肖棋

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇九廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院骨科，福建 漳州 363000)

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點的撕脫骨折是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，傷后容易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)退變加速。目前研究認(rèn)為對于骨塊移位較大的McKeever Ⅲ型骨折需行早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療[1-2]。由于青少年不同于成年患者，存在骨骺未閉合特點，手術(shù)既要求避免醫(yī)源性骨骺損傷，同時要求能堅強內(nèi)固定以便于早期功能鍛煉，因此在內(nèi)固定方式上與成年人有所不同，存在一定的難度，這也是很多青少年患者沒有獲得及時診治的重要原因，進而遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)[3]。如何在避免骨骺損傷的同時達到骨折的堅強內(nèi)固定是所有骨科醫(yī)師所面臨的共同難題之一。自2014年4月至2017年7月，我院共收治6例PCL脛骨止點撕脫骨折的青少年患者，均行雙排錨釘縫線橋技術(shù)避開骨骺固定骨折塊治療，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共6例患者，其中男4例，女2例；年齡8～17歲，平均(13.0±3.0)歲；左側(cè)2例，右側(cè)4例。致傷原因：車禍致傷2例，運動損傷1例，摔傷3例。其中合并半月板損傷1例。所有患者術(shù)前均行三維CT及MRI檢查明確診斷，證實PCL實質(zhì)部分均完整且均無其他合并損傷。受傷后至手術(shù)時間5～10 d，平均(7.0±1.7)d。所有患者由同一術(shù)者主刀手術(shù)。患者一般資料見表1。

表1 患者術(shù)前一般資料

1.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉，取俯臥位，綁氣壓止血帶，膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作長約5～7 cm倒“L”型切口，分離皮下組織到達深筋膜后，于半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙鈍性分離，進入膝關(guān)節(jié)后方，屈膝30°下將腓腸肌及腘血管、神經(jīng)向外側(cè)牽開保護，充分顯露膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，可見到損傷的關(guān)節(jié)囊，縱行切開關(guān)節(jié)囊，即可看到撕脫骨折塊，連同PCL一并掀起骨折碎片，清理骨床血塊。于骨床上緣骨骺上方置入1枚克氏針，透視克氏針方向及深度，避免損傷骨骺，透視見方向及位置良好，于骨塊內(nèi)上方及外上方克氏針平面并排擰入2枚直徑4.5 mm帶線錨釘，使用過線器將錨釘尾線緊貼骨面上方交叉穿出PCL，直視下復(fù)位骨折塊，同時把尾線向遠(yuǎn)端拉緊即可見錨釘尾線均勻覆蓋于PCL止點及骨折塊表面。于骨折塊遠(yuǎn)側(cè)10 mm處置入另1枚克氏針透視見位于骨骺遠(yuǎn)側(cè)，視骨折塊大小使用1或2枚直徑4.5 mm外排錨釘將所有錨線拉緊，將錨線與外排釘一同打入脛骨骨質(zhì)內(nèi)，見PCL止點及骨折塊被均勻分布的錨線緊壓于原位骨床上。收緊尾線，探查骨折塊穩(wěn)定，再次透視見螺釘未破壞骨骺。沖洗創(chuàng)面，依次關(guān)閉切口并行加壓包扎。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患膝卡盤支具伸直位固定制動2周，進行直腿抬高及踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后第3天起，患肢拆除包扎敷料改用彈力繃帶，佩戴膝關(guān)節(jié)卡盤支具拄雙拐下地，患肢不負(fù)重。膝關(guān)節(jié)支具限制膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后2周開始行膝關(guān)節(jié)屈伸活動，術(shù)后4周增至0°～90°，術(shù)后8周開始逐漸負(fù)重行走，3個月后進行一般日?；顒?，6個月后恢復(fù)至術(shù)前活動狀態(tài)。

1.4 療效評價 記錄手術(shù)時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況，CT掃描評估骨折愈合情況，后抽屜試驗及后向Lachman試驗評估患側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并記錄末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈伸活動度和下肢肢體長度，膝關(guān)節(jié)功能主觀評估采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[5]，95～100分為優(yōu)，84～94分為良，≤83分為一般。

2 結(jié) 果

手術(shù)過程順利，手術(shù)時間53～68 min，平均(59.8±5.2)min。術(shù)后所有患者隨訪時間24～36個月，平均(29.7±4.1)個月。手術(shù)切口均甲級愈合，無神經(jīng)、血管損傷，無深靜脈血栓形成，無關(guān)節(jié)僵硬，所有骨折均一期愈合，末次隨訪查體后抽屜試驗均為陰性，愈合時間為8～12周，平均(9.33±1.49)周。術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度、肢體長度、Lysholm評分與健側(cè)相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2～3)。

典型病例為一14歲女性患者，因摔傷致右膝部疼痛、活動受限3 h余入院，入院時右膝部腫脹，右膝ROM約70°，后抽屜試驗陽性。診斷右膝PCL脛骨止點撕脫骨折行錨釘縫線橋技術(shù)避骨骺內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后予止痛、消腫、預(yù)防感染、換藥等處理。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

表2 6例患者功能評分比較

表3 患側(cè)術(shù)后功能評分與健側(cè)的比較

3 討 論

PCL的強度約為前交叉韌帶的2倍，被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)最強的韌帶，對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起著重要的作用[6]。PCL斷裂的發(fā)生率低于其他韌帶斷裂，這與其堅強的纖維結(jié)構(gòu)有關(guān)[7]。PCL伴脛骨止點處撕脫骨折在兒童和青少年人群中極為罕見。兒童和青少年的韌帶物質(zhì)比骨和骨骺更強壯、更有彈性，因此骨軟骨撕裂比韌帶物質(zhì)撕裂更常見，韌帶直接撕裂在成人中更為常見[8-10]。McKeever分型根據(jù)PCL脛骨止點撕脫骨折骨塊移位情況可分為3型，其中McKeever Ⅲ型為骨折塊完全移位。骨折移位后導(dǎo)致PCL松弛，保守治療難以使移位的骨折塊解剖復(fù)位，骨折難于愈合，PCL張力不能恢復(fù)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，加快關(guān)節(jié)退行性病變。因此，對于成人的急性期內(nèi)移位的PCL脛骨止點撕脫骨折，一般首選手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。然而在兒童和青少年中，由于這種損傷十分罕見，目前治療策略仍存在很大爭議[11]。既往個案報道的文獻多以手術(shù)治療為主，主要手術(shù)策略為切開復(fù)位內(nèi)固定以及關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位錨釘內(nèi)固定術(shù)，且絕大多數(shù)患者均獲得滿意臨床結(jié)果，目前僅報道有1例在一期修復(fù)后失敗[8，11-12]。因此，我們認(rèn)為一期手術(shù)內(nèi)固定治療兒童和青少年急性PCL脛骨撕脫骨折是一種有效方案，這也是我們對于青少年McKeever Ⅲ型骨折首選手術(shù)治療的重要原因。

此外，兒童和青少年不同于成人的骨骺組織以及其極強的組織再生塑形能力使得其手術(shù)治療的選擇極為慎重。Ross和Chesterman[13]首次報道了1例14歲青少年P(guān)CL撕脫骨折，采用3.5 mm松質(zhì)骨螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療并獲得良好療效。Quintart和Elbaum[12]報告了1例12歲女孩的脛骨PCL附著物的孤立性撕脫骨折，使用三維CT來評估骨質(zhì)碎片移位的大小和范圍，在明確診斷后同樣行行切開復(fù)位螺釘固定。值得注意的是Uguutmen等[14]報告了1例類似的病例，采用避骨骺切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療，即螺釘與骨骺平行放置，患者隨訪7年，直至骨骼成熟后患者臨床預(yù)后良好，無關(guān)節(jié)不穩(wěn)或腿骨生長受限或畸形等異常表現(xiàn)。Pandya等[8]報告2例PCL功能不全伴脛骨止點撕脫傷，均采用避骨骺內(nèi)固定但使用不同的內(nèi)固定材料進行切開復(fù)位內(nèi)固定，1例使用生物可吸收鉚釘，而另1例則使用普通空心螺釘內(nèi)固定，2例患者均獲得良好預(yù)后。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示右膝PCL脛骨止點撕脫骨折

圖2 術(shù)中切口設(shè)計

圖3 術(shù)后3 d正側(cè)位X線片及三維CT示骨折復(fù)位良好

圖4 術(shù)后3個月三維CT示骨折已愈合，對位良好

本研究中，術(shù)者發(fā)現(xiàn)無論PCL止點骨折塊的大與小、粉碎程度的重與輕，全部骨碎塊均與PCL止點處韌帶纖維膜性結(jié)構(gòu)連成一體，不會形成游離骨碎塊。這樣的骨折塊韌帶復(fù)合體就使得應(yīng)用縫線橋技術(shù)進行固定成為可能。此外，術(shù)中特別小心地避開骨骺平行于骺板打入骨床前緣的2枚內(nèi)排錨釘，這在保護骨骺的同時，也使得尾線經(jīng)交叉穿越PCL止點的纖維后可以均勻分布在骨折塊韌帶復(fù)合體表面。雙排錨釘縫線橋技術(shù)中的固定物本身，除了緊壓于骨折塊韌帶復(fù)合體表面的錨線部分外，其余全部埋于脛骨近端骨質(zhì)內(nèi)，避免使用螺釘固定潛在的骨床破壞、釘頭激惹、退出及二次手術(shù)取出等問題。本研究6例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，且無其他異常并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，應(yīng)用雙排錨釘縫線橋技術(shù)避骨骺固定青少年P(guān)CL脛骨止點撕脫骨折，可以有效避免骨骺損傷，且固定牢靠，術(shù)后功能恢復(fù)良好，能夠取得良好的臨床療效，具有操作簡單、安全可靠的優(yōu)點。本研究也存在一定不足：患者隨訪時間較短，對于該治療方案的遠(yuǎn)期預(yù)后情況無確切臨床資料；研究樣本較少，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級過低，僅能對臨床治療提供部分指導(dǎo)作用；本研究中未對于每一位青少年患者針對不同損傷機制以及身體發(fā)育狀況制定個體化治療策略，而這也是我們進一步的研究重點。