牛朝陽，李鵬超，孟慶良

(河南省中醫(yī)院/河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

痛風是單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂及尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關的代謝性疾病。急性痛風性關節(jié)炎是痛風的主要臨床表現(xiàn)，且以此為首發(fā)癥狀來醫(yī)院就診的患者占據(jù)多數(shù)[1],其發(fā)病癥狀嚴重影響患者身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病主要采用抑制尿酸產(chǎn)生、促進尿酸排泄、抗炎等藥物，但都存在不同程度的副作用，且對疾病病程控制較差[2]。

近年來越來越多的研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療本病，不僅能明顯提高臨床療效，且在縮短病程、降低復發(fā)率、減少副作用、改善患者癥狀等方面具有獨特優(yōu)勢[3]。作為國家臨床重點?？?、國家中醫(yī)藥管理局重點專科建設單位，我科基于對急性痛風性關節(jié)炎的古今研究成果及長期的臨床實踐，認為本病病變證機的核心為濕熱濁毒浸淫，自擬清利泄?jié)犰钔礈委煴静?，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例符合條件病例均來自2018年6月-2019年5月河南省中醫(yī)院風濕科收治的門診患者，并據(jù)其就診時間順序依次進行編號，應用SPSS22.0軟件自動生成隨機數(shù)字，分為對照組和治療組各35例。其中對照組中男性32例，女性3例，年齡38～64歲，平均(55.4±9.6)歲；痛風病程7～21 a，平均(11.5±4.6)a；急性發(fā)作次數(shù)(5.6±2.3)次/a。治療組中男性33例，女2例，年齡39～66歲，平均(56.6±8.5)歲；痛風病程8～24 a，平均(11.5±4.3)a；急性發(fā)作次數(shù)(5.7±2.8)次/a。2組患者在性別、年齡、病程、急性發(fā)作次數(shù)等方面比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《2015年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯(lián)盟痛風分類標準》制定[4]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照國家中醫(yī)藥管理局2010年發(fā)布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[5]并結(jié)合臨床實際而制定急性痛風性關節(jié)炎濕熱蘊結(jié)證辨證標準：局部關節(jié)忽然紅腫熱痛、起病較急，觸之局部灼熱、腫脹、拒按，遇涼可緩，病變可累及一個或多個關節(jié)，兼有發(fā)熱口渴、煩躁不安、小便短黃，舌紅、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)辨證標準者；②年齡18～70歲，性別不限；③本病發(fā)作病程≤48 h；④參加本研究前尚未使用激素類及非甾體抗炎藥物治療者；⑤本研究獲得河南省中醫(yī)院倫理委員審查批準，并由患者知情同意。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②合并有嚴重的心、腦血管系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全及精神疾病患者；③繼發(fā)性痛風患者；④近1月來，使用過激素類及非甾體抗炎藥物者；⑤對本研究藥物過敏者；⑥正在參加其他臨床藥物試驗者；⑦妊娠或哺乳期婦女；⑧依從性差、不按要求治療者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予秋水仙堿片(廣東彼迪藥業(yè)有限公司，0.5 mg/片)，口服，初始劑量1 mg，隨后0.5 mg/h，癥狀緩解后0.5 mg/次，每日3 次。

治療組:在對照組的基礎上，給予清利泄?jié)犰钔礈?，藥物組成：生薏苡仁35 g，白花蛇舌草25 g，茵陳25 g，黃柏12 g，蒼術15 g，茯苓18 g，澤瀉15 g，威靈仙18 g，忍冬藤25 g，絡石藤25 g，川牛膝15 g。飲片由河南省中醫(yī)院中藥房提供，按照自動煎藥機操作流程，由醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一代煎，水煎400 mL，分早晚2次溫服，每次200 mL。

2組療程均為7 d。治療期間禁酒、低嘌呤飲食，減少患肢活動量，每日飲水2 000 mL以上。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 關節(jié)疼痛評分 分別于治療前、治療結(jié)束時記錄患者關節(jié)疼痛評分，采用NPRS進行關節(jié)疼痛評分[6]。0分:無痛；1～3分：微痛，能忍受；4～6分：疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分：重度疼痛，疼痛難忍，影響睡眠與食欲。

2.2.2 關節(jié)腫脹評分 分別于治療前、治療結(jié)束時記錄患者關節(jié)腫脹評分[7]。以腫脹無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分。

2.2.3 中醫(yī)證候評分 分別于治療前、治療結(jié)束時記錄患者中醫(yī)證候評分，具體包括觀察關節(jié)疼痛、關節(jié)腫脹、發(fā)熱口渴、煩躁不安、小便短黃，癥狀按照無、輕、中、重分級,積分分別計為0、1、2、3分[6]。

2.2.4 實驗室指標 患者分別于治療前、治療結(jié)束時空腹抽血，取血清應用魏氏法測定紅細胞沉降率(ESR)(上?，?shù)莾x器有限公司DRAGONMED-2010全自動血沉分析儀)，應用體積、電導、激光散射法檢測患者血白細胞(WBC)(美國貝克曼公司LH750全自動血細胞分析儀)，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、C反應蛋白(CRP)、血尿酸(BUA)(美國貝克曼公司AU4800全自動生化分析儀)。相關試劑盒均由上海生物技術有限公司提供，操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。

2.2.5 安全性指標 記錄試驗前后血、尿、便三大常規(guī)，肝、腎功能，以及治療期間的不良事件，并與藥物相關性進行分析。

2.2.6 療效標準 療程結(jié)束后，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]進行療效判定。臨床控制：所有癥狀消失，關節(jié)功能正常，主要實驗室檢查水平值在正常范圍內(nèi)。顯效：所有主癥消失，關節(jié)功能基本恢復，主要實驗室檢查水平值基本接近正常值。有效：主癥基本消失，關節(jié)功能有所好轉(zhuǎn)，主要實驗室檢查水平值有所降低。無效：臨床癥狀和實驗室檢查與治療前相比無改善。

2.3 統(tǒng)計學處理

3 結(jié)果

2組患者試驗完成情況比較,對照組剔除1例，脫落1例，中止1例，完成32例；治療組剔除1例，脫落1例，中止0例，完成33例。

3.1 2組患者臨床療效比較

結(jié)果見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

注:2組比較，2=4.38，*P<0.05。

3.2 2組患者治療前后關節(jié)疼痛評分及關節(jié)腫脹評分比較

結(jié)果見表2。

表2 2組患者治療前后關節(jié)疼痛評分及關節(jié)腫脹評分比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較，##P<0.01。

3.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

結(jié)果見表3。

3.4 2組患者治療前后WBC、CRP、ESR水平比較

結(jié)果見表4。

3.5 2組患者治療前后TNF-α、IL-1、BUA水平比較

結(jié)果見表5。

表3 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較，#P<0.05，##P<0.01。

表4 2組患者治療前后WBC、CRP、ESR水平比較

注：組內(nèi)比較，*P<0.05，**P<0.01；組間比較，##P<0.01。

表5 2組患者治療前后TNF-α、IL-1、BUA水平比較

注：組內(nèi)比較，**P<0.01；組間比較，##P<0.01。

3.6 安全性評價

2組患者均無嚴重不良事件發(fā)生，治療組中2例患者出現(xiàn)輕度惡心，不良反應發(fā)生率為6.06%；對照組3例患者出現(xiàn)輕度惡心，5例患者出現(xiàn)胃腸不適，經(jīng)對癥處理后消失，不良反應發(fā)生率為25.00%，以治療組的副作用明顯較輕，差異性顯著(2=4.47，P<0.05)。

4 討論

急性痛風性關節(jié)炎作為臨床常見的代謝性疾病，以局部關節(jié)的紅腫熱痛及活動受限為主要癥狀，具有起病急驟、疼痛劇烈、反復發(fā)作的臨床特征，近年來其發(fā)病率逐年升高，嚴重影響患者身心健康?，F(xiàn)代醫(yī)學認為尿酸鹽結(jié)晶是引起本病的主要因素之一，尿酸鹽結(jié)晶在關節(jié)腔中沉積，加上巨噬細胞的吞噬作用，會造成細胞溶酶體等細胞器的破壞，進而釋放出激酶、水解酶、趨化因子等物質(zhì)，促進炎性細胞因子釋放[8-9]。TNF-α、IL-1、CRP等炎性因子在本病病情進程中發(fā)揮著重要作用，相關研究表明TNF-α水平變化可反映關節(jié)炎癥反應的輕重，其作為介導炎癥反應的核心物質(zhì)及前炎癥網(wǎng)鏈中的一級細胞因子，會隨著尿酸鹽結(jié)晶的刺激而增加，從而進一步上調(diào)粘附分子的表達，促進其他炎癥因子表達增強，這種相互影響及作用會加重局部關節(jié)組織的損傷和炎癥[10-11]，IL-1的生物學活性主要是誘導血管內(nèi)皮細胞表達粘附分子、活化巨噬細胞，是參與急性痛風發(fā)作的重要炎癥因子之一，隨著尿酸鹽結(jié)晶的刺激，關節(jié)滑液中單核細胞、吞噬細胞會導致IL-1的大量釋放，進而在關節(jié)腔局部募集大量的中性粒細胞，從而在局部關節(jié)產(chǎn)生嚴重的炎癥反應[12-13]。

急性痛風性關節(jié)炎屬于中醫(yī)學“歷節(jié)”“痹癥”等范疇，多因素體稟賦不足，起居失常、飲食不節(jié)而誘發(fā)，其致病因素以濕熱濁毒為主，在關于急性痛風性關節(jié)炎的中醫(yī)證候?qū)W研究中，發(fā)現(xiàn)急性痛風性關節(jié)炎的中醫(yī)證型以濕熱蘊結(jié)證最多，而證候病機要素以濕熱、濕濁、濁毒為主[14-15]。清利泄?jié)犰钔礈俏铱浦委煗駸崽N結(jié)證急性痛風性關節(jié)炎的常用驗方，方中生薏苡仁、白花蛇舌草、茵陳三者為君藥，共奏清熱解毒，利濕泄?jié)嶂?，黃柏、蒼術、茯苓、澤瀉清熱利濕，共為臣藥。威靈仙、忍冬藤、絡石藤為佐藥，共奏祛風通絡，除痹止痛之功。川牛膝為使藥，其既能通利關節(jié)、又有引藥下行之功。合方共奏清熱利濕、泄?jié)峤舛尽⒊灾雇粗Α?/p>

本研究表明治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，治療后治療組與對照組比較，治療組患者關節(jié)疼痛評分、關節(jié)腫脹評分及中醫(yī)證候評分降低(P<0.05～0.01)，提示在常規(guī)西藥治療的基礎上采用清利泄?jié)犰钔礈委熆梢匝杆倬徑夂拖弁?，改善其主要臨床癥狀，有著較好療效。且治療后治療組與對照組比較，治療組CRP、ESA、TNF-α、IL-1、BUA水平明顯降低(P<0.01)，提示采用清利泄?jié)犰钔礈诜捎行б种萍毙酝达L性關節(jié)炎患者的炎癥因子的表達，改善骨關節(jié)組織的炎性反應損傷，進而導致患者癥狀減輕或消失。

綜上，在秋水仙堿治療的基礎上，采用清利泄?jié)犰钔礈委熂毙酝达L性關節(jié)炎(濕熱蘊結(jié)證)患者可有效緩解其臨床主要癥狀，減輕炎癥反應，提高臨床療效，且安全性較好。對于清利泄?jié)犰钔礈木唧w藥理機制有待今后繼續(xù)深入研究。