吳勉華，吳艷，李文婷

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210023)

放射治療(簡稱放療)是治療惡性腫瘤的一個重要手段，70%以上的惡性腫瘤患者在其治療的某個階段都需要接受放療。放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，不可避免地會損傷健康組織，破壞機體的免疫功能，產(chǎn)生一系列放射性損傷，患者非常痛苦[1]。放射性損傷是限制腫瘤靶向照射劑量增加、改善腫瘤控制率的主要瓶頸?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療放射性損傷缺少系統(tǒng)性的治療，使用藥物較單一，多采用大劑量抗生素加糖皮質(zhì)激素等方式治療，但效果并不理想，且副作用較大，因此規(guī)避或者減少放射性損傷成為臨床研究的重點[2]。中醫(yī)藥在腫瘤放療中的獨特優(yōu)勢受到廣泛關(guān)注。本團隊在國醫(yī)大師周仲瑛教授的瘀熱病機理論指導(dǎo)下，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，以養(yǎng)陰益氣、涼血散瘀為基本大法，防治惡性腫瘤放射性損傷，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)歸納放射性損傷的病因病機，以饗同道。

1 瘀熱病機理論

國醫(yī)大師周仲瑛教授(簡稱周老)在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在急性外感熱病及某些內(nèi)傷雜病(尤其是疑難病癥)發(fā)展的一定階段，許多患者同時兼具血熱、血瘀證，單純地運用清熱涼血法或者活血化瘀法治療，往往療效欠佳。周老通過文獻(xiàn)研究，推求病理，并經(jīng)臨床驗證和實驗研究，提出瘀熱相搏證[3]。

1.1 瘀的概念

瘀包括血瘀和瘀血，前者指血液的循行遲緩，血流不暢或局部不通，是一種病理生理狀態(tài)；而瘀血則是一種病理產(chǎn)物，但兩者可互為因果。血瘀之甚可在局部造成瘀血，一旦瘀血形成，阻滯于脈絡(luò)內(nèi)外，又可成為加重局部血瘀之因[4]。

1.2 熱的概念

熱在中醫(yī)理論中涉及病因、病機、治則、藥性等多方面內(nèi)容，此僅圍繞病因、病機的有關(guān)問題進(jìn)行討論。熱作為六淫病邪之一，《素問·至真要大論》《景岳全書》等均記載有火而無熱。但宋代陳言《三因極一病證方論》及《醫(yī)碥》《察病指南》等處理六淫之邪有熱而無火，由此而產(chǎn)生了一些不同的見解?！锻飧袦?zé)嵴摗酚謱嵝胺Q為溫邪，《重慶堂隨筆》云：“溫邪即熱邪”[5]；還有一些醫(yī)家則認(rèn)為“溫為熱之漸，火為熱之極”[6]，說明三者性質(zhì)相類，只是程度上的區(qū)別。

1.3 瘀熱相搏的概念

所謂瘀熱相搏證，是指在急性外感熱病或內(nèi)傷雜病發(fā)展到一定階段，火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分，搏血為瘀，致血熱、血瘀兩種病理因素互為搏結(jié)，相合為患而形成的一種證型。因其病因為火熱毒邪；病位深居營血、脈絡(luò)；病理變化為瘀熱相搏、臟腑受損；治療大法為涼血化瘀[3]。

2 放射性損傷的病因

放療是腫瘤治療的主要方法之一，隨著核醫(yī)學(xué)的發(fā)展，放療的方法、技術(shù)不斷提高，定量、定性越來越精準(zhǔn)，放療腫瘤的病種、適應(yīng)癥也不斷擴大，療效得到了明顯的提高，臨床應(yīng)用越來越廣泛。但是在治療的同時，放療引起的周圍組織、臟器的損傷是不可避免的；放療在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，不可避免地?fù)p傷了周圍健康組織、器官，破壞機體免疫功能、抑制骨髓[7]。由于放療存在對周圍組織、器官等的損傷，在不同程度上影響了放療的療效、預(yù)后以及患者的生活質(zhì)量，所以預(yù)防或減輕放射性損傷，成為醫(yī)務(wù)人員臨床研究的熱點。

根據(jù)放射性損傷的臨床表現(xiàn)及致病特點，可把病因歸納為“火毒”之邪。其屬外來之邪，但又與“六淫”“疫毒”之邪不同，主要是X線、γ射線引起的電離輻射，臨床傳變一般不循衛(wèi)氣營血、三焦等傳變規(guī)律，而是直中臟腑、器官組織、血絡(luò)。

3 放射性損傷的病機

由于放射線具有較強的穿透性、殺傷性、速效性，在臨床上取得了滿意的療效，但其具有一定的輻射性，對所放療部位的正常組織、器官也存在一定的損傷[8]。根據(jù)放射性損傷的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為放射線具有火、熱、毒三邪，一旦侵犯機體，可灼傷皮膚、黏膜、血絡(luò)及臟腑組織。主要表現(xiàn)為：皮膚紅腫熱痛、神疲乏力、煩躁、口干、口渴、口舌生瘡、吞咽灼痛、咳嗽、痰少、大便溏、便次多、尿頻尿急、舌質(zhì)隱紫瘀斑等?；鸲局?，侵襲人體，灼傷肌膚，損傷血絡(luò)，內(nèi)犯臟腑；火為陽邪，煎熬陰液，津液虧虛，氣血生化乏源；血絡(luò)受損，溢于脈外，阻于絡(luò)內(nèi)，形成瘀血，瘀熱膠結(jié)和合。故放射性損傷的病理機制可概括為：瘀熱互結(jié)，傷津耗氣。

4 放射性損傷的致病特點

4.1 灼傷性

放射線為火毒之邪，首先外灼皮膚，照射部位的皮膚出現(xiàn)由紅潤轉(zhuǎn)為黯紅，紅腫熱痛，甚至出現(xiàn)皮膚焦黑；有時亦會出現(xiàn)皰疹、潰破、糜爛、滲血等。

4.2 遲發(fā)性

放射性損傷為放療的遲發(fā)反應(yīng)，常常發(fā)生在治療的中后期，嚴(yán)格意義上來講是無菌性炎癥，一旦發(fā)生往往不可逆轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為放射性腮腺炎、放射性食道炎、放射性肺炎等。

4.3 損絡(luò)性

血熱內(nèi)盛，迫血妄行，瘀阻血脈，血不循經(jīng)，血熱與血瘀相合，兩者互為因果，更易致絡(luò)傷血溢。在外表現(xiàn)為肌膚瘀斑、潰破；在上表現(xiàn)為吐血、衄血、咯血；在下表現(xiàn)為便血、尿血。

4.4 傷陰性

瘀熱如火焚焰，如燈汲油，導(dǎo)致陰血不足、津液匱乏。出現(xiàn)口干口渴、飲而不解、咽干舌燥、吞咽不利、煩躁不安、潮熱盜汗等癥。

4.5 耗氣性

《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣?！盵9]壯火可食氣、散氣，導(dǎo)致元氣虧虛。表現(xiàn)為面色少華、神疲乏力、少氣懶言、食欲減退、形體消瘦等。

4.6 纏綿性

瘀熱互結(jié)，一陰一陽，如油入面，膠結(jié)難化。無形之熱以有形之血瘀為依附，相互搏結(jié)，使邪熱稽留不退，瘀血盤踞不散，殘毒余邪彌散經(jīng)脈絡(luò)竅，致氣血運行失暢。病久纏綿難愈，更有甚者，逐漸加重。

5 放射性損傷的臨床診斷

放射療法廣泛應(yīng)用于各種腫瘤的治療，由于放射劑量的不同，損傷的程度輕重有異。放射部位的不同，損傷的臟腑器官也不相同，雖然它們的致病機制都為瘀熱相搏、陰傷耗氣，但由于放射量、部位的不同，其臨床表現(xiàn)各有差異。區(qū)分它們之間的差異性，對臨床辨證具有重要的意義[10]。中醫(yī)對放射性損傷的診斷一般區(qū)分為頭頸部、胸部、上腹部、下腹部四個部位，因為所致的臟腑、組織、器官不同，它們均有不同的臨床表現(xiàn)。

5.1 頭頸部放療

主要包括腦瘤、鼻咽癌、腮腺癌、口腔癌、甲狀腺癌等。臨床表現(xiàn)：口腔、咽喉黏膜等部位充血、水腫、糜爛、潰破出血、咽喉疼痛、口干咽燥、吞咽困難；或腦水腫、頭暈頭昏、頭痛、惡心欲吐、視物模糊、耳鳴等。病理機制：火熱上熏、絡(luò)損瘀阻、津傷氣耗。

5.2 胸部放療

主要包括食道癌、乳腺癌、肺癌等。臨床表現(xiàn)：干咳少痰、吞咽困難、胸悶氣短、胸痛不適、低熱煩躁；或惡心嘔吐、發(fā)熱疲倦等。病理機制：火熱熏灼、耗氣傷陰、瘀阻絡(luò)損。

5.3 上腹部放療

主要包括胃癌、肝癌、膽管癌、胰腺癌等。臨床表現(xiàn)：食欲不振、嘈雜、泛酸、惡心、嘔吐、胃脘部疼痛不適、腹瀉、便秘、口干欲飲等。病理機制：熱毒內(nèi)蘊、瘀阻中焦、胃絡(luò)受損。

5.4 下腹部放療

主要包括直結(jié)腸癌、宮頸癌、卵巢癌、膀胱癌等。臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹瀉、便溏、便血、尿頻、尿急、尿痛或尿血等。病理機制：熱注下焦、濕熱瘀阻、灼傷血絡(luò)。

6 放射性損傷的防治原則

根據(jù)放射性損傷瘀熱相搏、氣陰兩傷的病因病機，提出涼血化瘀、養(yǎng)陰益氣的防治原則。代表方為犀角地黃湯、沙參麥冬湯、四君子湯。但臨床上其治療還有早、中、晚之分。早期為了防止或減輕損傷，以益氣養(yǎng)陰、扶助正氣為主，抵御病邪的侵襲；中期損傷已發(fā)生，臨床癥狀已顯，應(yīng)在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上加重涼血化瘀的應(yīng)用，防止病邪入深，早日祛除瘀熱之邪；晚期即放療結(jié)束后的康復(fù)階段，在益氣養(yǎng)陰、涼血化瘀的同時，更應(yīng)注意氣陰的恢復(fù)，清除瘀熱，防止病邪稽留不清，正氣不復(fù)。臨診時還應(yīng)把握放療部位、損傷癥狀的不同，處方選藥應(yīng)隨證加減。總之，臨床對于放射性損傷應(yīng)防治并重，才能有效地防止和減輕放射性損傷的發(fā)生，促進(jìn)患者的康復(fù)，提升治療后的生活質(zhì)量。

腫瘤的放療成為臨床治療的重要方法之一，被廣泛應(yīng)用，取得了滿意的療效；但放射性損傷一直困擾著放療的有效臨床應(yīng)用。近年來國內(nèi)許多學(xué)者就中醫(yī)藥如何防治放射性損傷進(jìn)行了有效的探索，發(fā)現(xiàn)有些中藥具有良好的抗輻射作用，試圖通過中醫(yī)改變目前放射性損傷的防治現(xiàn)狀，但至今未取得突破性進(jìn)展，究其原因是對放射性損傷的中醫(yī)病機缺乏有效的探索研究。中醫(yī)的病因病機理論是研究疾病發(fā)生發(fā)展、變化規(guī)律的根本，具有分析、解決臨床問題和指導(dǎo)臨床實踐的作用，是提升中醫(yī)學(xué)術(shù)和提高臨床療效的基礎(chǔ)，所以我們根據(jù)放射線的特征以及放射性損傷的臨床表現(xiàn)，結(jié)合中醫(yī)病因病機學(xué)，通過臨床實踐，分析、歸納出放射性損傷的病因病機，以指導(dǎo)中醫(yī)藥對放射性損傷的臨床防治。